縣級(jí)醫(yī)院改革：各方都“有點(diǎn)兒煩”

王珊

從破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”著手，縣級(jí)醫(yī)院改革方案試點(diǎn)啟動(dòng)數(shù)年，《通知》年年發(fā)，可是在醫(yī)院叫苦連天的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用卻連年上漲。一邊是政策與對(duì)策的持續(xù)較量，另一邊是醫(yī)患雙方的共同抱怨?？h級(jí)醫(yī)院改革構(gòu)成中國(guó)醫(yī)改的一個(gè)縮影。

國(guó)務(wù)院近日發(fā)布了《關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》。 通知提出，要鞏固取消藥品加成的改革成果，探索建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度，推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別;同時(shí)合理核定縣級(jí)公立醫(yī)院編制總量，創(chuàng)新編制管理方式，逐步實(shí)行編制備案制。

這是自2012年以來(lái)國(guó)務(wù)院印發(fā)的關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的第四個(gè)文件。醫(yī)療界對(duì)此并沒(méi)有太多反應(yīng)。陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)徐毓才覺(jué)得，“整個(gè)改革給人的感覺(jué)就是發(fā)發(fā)文件，上面有新文件出來(lái)，下面就按照新文件再出臺(tái)一些相應(yīng)的文件，但其實(shí)沒(méi)有什么實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容?！?/p>

醫(yī)療界沉寂的背后，并非沒(méi)有困惑和無(wú)奈。不論是縣級(jí)醫(yī)院還是其他層面的醫(yī)改，多年來(lái)難以推動(dòng)的困局背后，都是一場(chǎng)各方利益博弈的暗戰(zhàn)。

破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”以后

縣級(jí)公立醫(yī)院改革始于2012年，當(dāng)時(shí)，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》，提出要在全國(guó)選擇300個(gè)左右的縣（市）作為改革試點(diǎn)，而改革的關(guān)鍵在于破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象，核心是取消藥品加成。

311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)聲而動(dòng)。2014年，這一規(guī)模擴(kuò)大到全國(guó)50%以上的縣（市）。2015年，伴隨著《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》發(fā)布，改革在全國(guó)范圍內(nèi)全面鋪開。

“縣級(jí)公立醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的突破口，可以為城市公立醫(yī)院改革探索路徑、積累經(jīng)驗(yàn)?！比A中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長(zhǎng)方鵬騫告訴《中國(guó)新聞周刊》。

“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。“公立醫(yī)院，就像一個(gè)小社會(huì)，改革涉及的領(lǐng)域很多。相對(duì)于城市大醫(yī)院，縣級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模小，改革措施容易實(shí)施，操作性強(qiáng)，改革進(jìn)程中容易糾錯(cuò)，船小好調(diào)頭?！狈靳i騫說(shuō)。

縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系的龍頭，是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，也是縣域內(nèi)臨床疑難常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心，還承擔(dān)著對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)的責(zé)任。

據(jù)《2012年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2012年底，全國(guó) 1995個(gè)縣（縣級(jí)市）共設(shè)有縣級(jí)醫(yī)院10940家，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的47.22%，覆蓋9億多人口，服務(wù)著占全國(guó)總?cè)丝?0% 的縣域居民。

因而，縣級(jí)公立醫(yī)院改革，也有利于從實(shí)質(zhì)上緩解公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)壓力。如果縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力不能滿足縣域群眾的就醫(yī)需求，病人就會(huì)涌向大城市就醫(yī)，看病難、看病貴的問(wèn)題就難以得到根本解決。

2014年發(fā)布的《黑龍江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》提出，全省67個(gè)縣（市、區(qū)）公立綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院分三批次啟動(dòng)綜合改革。位于小興安嶺南麓的鐵力市人民醫(yī)院被列入第二批改革試點(diǎn)醫(yī)院。鐵力市人民醫(yī)院服務(wù)于該縣30萬(wàn)人口，占鐵力市醫(yī)療市場(chǎng)三分之二的份額。按照改革要求，自2014年9月1日起，醫(yī)院除中藥飲片外，全部取消藥品加成，實(shí)施零差率銷售。

史家明所掌管的鐵力市人民醫(yī)院，人員工資成本占到總收入的30%左右。一直以來(lái)，這些費(fèi)用完全由醫(yī)院承擔(dān)。史家明的擔(dān)心在于，取消藥品加成后，醫(yī)務(wù)人員的工資怎么解決，又如何保持醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)？“這是在動(dòng)蛋糕了，醫(yī)務(wù)人員怎么會(huì)愿意？”

從上世紀(jì)90年代政府投入占醫(yī)院總收入的比例縮減開始，醫(yī)院藥品加成政策允許的收入就成為醫(yī)院增加收入的一個(gè)主要渠道，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入比例的50%左右。而這些，是醫(yī)院和科室醫(yī)生收入的重要組成部分。

按照上述《實(shí)施方案》的規(guī)定，醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入，將通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。

史家明對(duì)政府的補(bǔ)償并不抱有太大的希望。早于鐵力市進(jìn)行試點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革已經(jīng)先后有補(bǔ)償不到位的問(wèn)題出現(xiàn)。湖北省就是個(gè)例子。

2012年，湖北省啟動(dòng)第一批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，覆蓋28家醫(yī)院。2013年，湖北省對(duì)第一批試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行總結(jié)評(píng)估工作，方鵬騫擔(dān)任湖北省評(píng)估專家組組長(zhǎng)。

在評(píng)估中他發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)償機(jī)制的不健全，使得縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展受到制約，不少醫(yī)院有苦難言。“雖然地方政府對(duì)藥品收入部分按照15%的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，但現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院采購(gòu)藥品與出售藥品間的加成率遠(yuǎn)大于15%，醫(yī)院的虧損缺口并沒(méi)有完全補(bǔ)上，醫(yī)院的實(shí)際收入減少。由于藥品的收入從醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中直接剔除，直接影響到了醫(yī)務(wù)人員的效益工資，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性難免不受到打擊?！狈靳i騫說(shuō)。

更有甚者，一些地方政府尚不能保證15%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。位于河南省的一家縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行改革后，按照規(guī)定，取消藥品加成收入的缺口由政府補(bǔ)償80%，其他通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)彌補(bǔ)。然而，“政府實(shí)際上只給了20%，他們認(rèn)為醫(yī)院本身就應(yīng)該賺錢，而不應(yīng)該從政府手里要錢?！痹撛阂晃桓痹洪L(zhǎng)告訴《中國(guó)新聞周刊》，在此情況下，醫(yī)院只能靠壓縮自身開支勉強(qiáng)維持運(yùn)轉(zhuǎn)。

補(bǔ)償機(jī)制暴露的問(wèn)題遠(yuǎn)不止于此。徐毓才說(shuō)，“補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)定沒(méi)有考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增量問(wèn)題?！?012年，按照陜西省印發(fā)的《推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)意見》，山陽(yáng)縣三家公立醫(yī)院——縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院統(tǒng)一取消藥品15%的加成，實(shí)行藥品零差率銷售，同步配套完成兩項(xiàng)改革，即調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立“取消多少補(bǔ)償多少”的補(bǔ)償機(jī)制。

縣級(jí)公立醫(yī)院是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，也是縣域內(nèi)臨床疑難常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心，還承擔(dān)著對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)的責(zé)任。

就在指導(dǎo)意見發(fā)布的第二天，陜西省財(cái)政廳公布了具體補(bǔ)償辦法，以2011年度縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成收入為基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)償。然而，現(xiàn)實(shí)是，隨著醫(yī)保尤其是新農(nóng)合覆蓋面的擴(kuò)大和報(bào)銷比例的提高，近幾年幾家試點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量幾乎都以20%的速度在增長(zhǎng)。以山陽(yáng)縣人民醫(yī)院為例，2011年，該院業(yè)務(wù)收入5000多萬(wàn)元，其中藥品收入2800萬(wàn)元。2013年全年業(yè)務(wù)收入則達(dá)到8000萬(wàn)元左右，其中藥品收入累計(jì)為4000多萬(wàn)元。這樣算來(lái)，2013年藥品零差價(jià)應(yīng)該補(bǔ)償600萬(wàn)元，然而財(cái)政撥款卻依然按照2011年的比例下?lián)?，缺口?80萬(wàn)左右。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入增量并沒(méi)有在政府的考慮范圍之內(nèi)?！毙熵共畔颉吨袊?guó)新聞周刊》表示，藥品零差率實(shí)施后，政府補(bǔ)償不能及時(shí)足額到位，加之藥品統(tǒng)一采購(gòu)集中支付貨款，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)已經(jīng)十分困難。

取消藥品加成的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整也沒(méi)有到位。從2012年開始，安徽醫(yī)科大學(xué)碩士研究生李嬌龍對(duì)該省9家縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行了為期兩年的調(diào)研。他發(fā)現(xiàn)，所調(diào)查的縣級(jí)公立醫(yī)院在取消藥品加成后，藥品總收入在整體收入中所占的比例開始下降。

為了彌補(bǔ)縣級(jí)公立醫(yī)院改革實(shí)施藥品零加成銷售給醫(yī)院造成的損失，安徽省政府對(duì)門診費(fèi)用進(jìn)行了調(diào)整，將西醫(yī)普通門診診查費(fèi)確定為每人次35元，專家門診費(fèi)每人次為55元，其中醫(yī)保為西醫(yī)診查費(fèi)支付33元，為專家診查費(fèi)支付38元。同時(shí)，提高護(hù)理費(fèi)、部分手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)價(jià)格。

然而，在調(diào)查中李嬌龍發(fā)現(xiàn)，很多縣級(jí)公立醫(yī)院并沒(méi)有按照文件規(guī)定的價(jià)格調(diào)整幅度對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。一些縣級(jí)公立醫(yī)院的決策者紛紛向他吐苦水：在縣域內(nèi)群眾經(jīng)濟(jì)水平普遍不高的情況下，一旦感覺(jué)費(fèi)用上漲患者就會(huì)不滿，醫(yī)院很難實(shí)施具體的調(diào)整。

縣級(jí)醫(yī)院的“對(duì)策”

史家明知道，鐵力市人民醫(yī)院不能指望靠政府的補(bǔ)償來(lái)發(fā)展。輾轉(zhuǎn)良久，他想了一個(gè)方法，即在政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上跟藥品商進(jìn)行二次議價(jià)，通過(guò)二次談判來(lái)壓低藥品實(shí)際的采購(gòu)價(jià)格。他特意算了一筆賬，發(fā)現(xiàn)通過(guò)這種方法，能夠一定程度上抵消醫(yī)院在藥品加成上的損失。

對(duì)于史家明來(lái)說(shuō)，這有著一定的風(fēng)險(xiǎn)性，畢竟，關(guān)于“二次議價(jià)”的爭(zhēng)論一直不斷。支持者認(rèn)為，在落實(shí)公立醫(yī)院自主權(quán)的基礎(chǔ)上，二次議價(jià)是大勢(shì)所趨，能夠真正建立由買賣雙方主導(dǎo)的采購(gòu)體系;反對(duì)者則認(rèn)為，這使得招標(biāo)采購(gòu)制度一定程度上被架空，價(jià)格體系也很容易受到?jīng)_擊。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委政策研究室主任傅鴻鵬撰文解釋二次議價(jià)出現(xiàn)的原因，“通過(guò)議價(jià)，部分藥品價(jià)格降幅可達(dá)30%～50%?！彼赋?，二次議價(jià)提高了藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平，但不符合法律和政策規(guī)定，也不符合招投標(biāo)的基本商業(yè)規(guī)律，有可能成為新的商業(yè)賄賂土壤。

也正因?yàn)槿绱?，?guó)家衛(wèi)計(jì)委多次公開反對(duì)二次議價(jià)。在2016年8月舉行的創(chuàng)新構(gòu)建公立醫(yī)院藥品采購(gòu)新機(jī)制座談會(huì)上，藥政司相關(guān)負(fù)責(zé)人明確表示，二次議價(jià)動(dòng)搖了藥品采購(gòu)的基礎(chǔ)，擾亂了藥品生產(chǎn)流通的秩序，是另一種形式的以藥補(bǔ)醫(yī)。

“通過(guò)二次議價(jià)，醫(yī)院賬面上能夠增加1000多萬(wàn)的收入?！笔芳颐鲗⑦@筆錢上交給縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，然后作為財(cái)政撥款撥付給醫(yī)院作為績(jī)效分配，以減少風(fēng)險(xiǎn)。在縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)交流會(huì)上，史家明和其他的醫(yī)院院長(zhǎng)分享過(guò)自己的經(jīng)驗(yàn)。有人表示理解，覺(jué)得有道理;有人則會(huì)質(zhì)疑，“你這樣做違規(guī)呀！”但很少有人會(huì)學(xué)史家明的辦法去做?！搬t(yī)院只有在政策的框架下活下去，這才是高手。只會(huì)發(fā)牢騷肯定不行。我是鉆了空子，也知道不長(zhǎng)久，但現(xiàn)在只能這么做。”

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬并不反對(duì)二次議價(jià)的存在。他發(fā)現(xiàn)，許多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“二次議價(jià)”的行為，且他們的藥品價(jià)格和藥占比均較低。他總結(jié)了這些醫(yī)院的共同特點(diǎn)：有一位強(qiáng)勢(shì)的院長(zhǎng)。這些院長(zhǎng)們很可能是通過(guò)與政府主要領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成如下約定來(lái)推行二次議價(jià)、降低藥占比，即政府不向醫(yī)院提供財(cái)政補(bǔ)貼，同時(shí)也不干預(yù)醫(yī)院的采購(gòu)權(quán)、用人權(quán)和收入分配自主權(quán)，通俗地講就是“你別和我要錢，我也不干預(yù)你的事兒”。

朱恒鵬提醒，一個(gè)需要注意的事實(shí)是，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有調(diào)整的情況下，藥品價(jià)格下降和藥占比下降會(huì)導(dǎo)致藥品收入降低進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院收益的下降，醫(yī)院根本無(wú)法繼續(xù)生存。在這樣的情況下，為了彌補(bǔ)因?yàn)樗幤肥杖霚p少而導(dǎo)致的醫(yī)院收益下降，院長(zhǎng)必然在醫(yī)療服務(wù)和檢查上想辦法，通過(guò)謀求其他的利潤(rùn)來(lái)源來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院的損失。

這些可能的途徑包括：一是購(gòu)買大型設(shè)備，如CT、彩超、核磁設(shè)備等通過(guò)多做檢查來(lái)增加醫(yī)療收入;二是開展一些收費(fèi)較高且利潤(rùn)較好的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)增加醫(yī)療收入，如藥占比較低的眼科項(xiàng)目，以及毛利潤(rùn)較大的心內(nèi)科和心外科手術(shù)項(xiàng)目等。除此之外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照物價(jià)部門確定的低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行項(xiàng)目收費(fèi)的情況下，醫(yī)院往往還通過(guò)分解項(xiàng)目收費(fèi);多列、重列醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等辦法來(lái)增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。

如果說(shuō)史家明的做法是出于醫(yī)院發(fā)展的考慮，一些醫(yī)院的作為則僅是做政策上的不得已應(yīng)對(duì)。

從2014年開始，患者已經(jīng)很難從河南省北部的一家縣人民醫(yī)院購(gòu)買到進(jìn)口藥、高價(jià)藥了，甚至連維生素之類的輔助藥品都已經(jīng)停售。若要想使用相關(guān)的藥品，患者必須要到院外的藥房購(gòu)買?！斑@樣做，既可以減少藥占比，還使病人的人均住院費(fèi)用看起來(lái)降低了?！痹撫t(yī)院的醫(yī)生王慶告訴《中國(guó)新聞周刊》。

2011年，河南省規(guī)定，三級(jí)綜合醫(yī)院藥品收入比例不得高于總收入的41%，二級(jí)綜合醫(yī)院不得高于43%。在這樣的情況下，王慶所在的縣人民醫(yī)院采取了兩個(gè)方式，一是醫(yī)院不再購(gòu)進(jìn)進(jìn)口藥、高價(jià)藥、輔助藥，二是加大醫(yī)療檢查、醫(yī)療化驗(yàn)等項(xiàng)目的使用力度?！氨热缯f(shuō)，所有新進(jìn)院的病人，都要做包括血型、心電圖、CT、彩超方面的檢查?！?/p>

通過(guò)這樣的方式，王慶所在的醫(yī)院2015年的藥占比僅有20%，遠(yuǎn)低于河南省設(shè)定的40%的比例。

2013年年初，在衛(wèi)生工作年會(huì)上，河南省衛(wèi)生廳提出自我表?yè)P(yáng)，稱河南省在3年的時(shí)間內(nèi)，通過(guò)控制藥占比為老百姓節(jié)省藥品支出36.57億元。

然而，河南省衛(wèi)生廳的另一組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)卻表明：2012年，在省、市、縣、鄉(xiāng)住院的新農(nóng)合患者每次人均住院費(fèi)用比2011年分別增長(zhǎng)了12.15%、12.66%、15.33%、16.39%?！?014年實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)前，我們醫(yī)院的人均住院費(fèi)用在2500元左右，現(xiàn)在已經(jīng)超過(guò)3500元?！蓖鯌c說(shuō)。

縣級(jí)醫(yī)院困局

“縣級(jí)公立醫(yī)院改革實(shí)際上進(jìn)入了一個(gè)非常尷尬的境地，很多政策難以落地?？h級(jí)公立醫(yī)院為了生存，會(huì)想出各種應(yīng)對(duì)方法。”北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說(shuō)。在他看來(lái)，問(wèn)題的關(guān)鍵在于政府部門并沒(méi)有搞清衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的管理權(quán)限?！罢畱?yīng)該管該管的事情，比如說(shuō)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面的事情應(yīng)該交由公立醫(yī)院自己進(jìn)行。”

最新頒布的《關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，進(jìn)一步對(duì)公立醫(yī)院的床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了限制，并提出醫(yī)院應(yīng)定期向社會(huì)公開規(guī)劃執(zhí)行情況，嚴(yán)禁縣級(jí)公立醫(yī)院自行舉債建設(shè)和舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備，對(duì)超規(guī)劃建設(shè)或自行舉債建設(shè)的，追究相關(guān)人員責(zé)任。

周子君擔(dān)心在此前提下，縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)死循環(huán)?！翱h級(jí)公立醫(yī)院要生存，就要吸引病人來(lái)看病;要想吸引病人，就必須擴(kuò)大規(guī)模、購(gòu)買儀器設(shè)備。政府應(yīng)該將發(fā)展的權(quán)利放給醫(yī)院，如何經(jīng)營(yíng)和發(fā)展應(yīng)由縣醫(yī)院本身來(lái)確定，舉債建設(shè)也是一種模式?！敝茏泳f(shuō)，如果政府管控過(guò)死，縣級(jí)醫(yī)院就無(wú)法發(fā)展，更多的病人將要流向大醫(yī)院，沒(méi)有收入來(lái)源的縣級(jí)公立醫(yī)院最后只能垮掉。

徐毓才也對(duì)此頗為不滿?！皬?012年開始試點(diǎn)到現(xiàn)在，涉及醫(yī)院發(fā)展的一些根本性問(wèn)題一直沒(méi)有得到推進(jìn)。醫(yī)院從管理機(jī)制到院長(zhǎng)選拔機(jī)制、編制管理、醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升等方面都沒(méi)有什么實(shí)質(zhì)性的變化。”徐毓才告訴《中國(guó)新聞周刊》，

在所有的改革內(nèi)容中，山西省曲沃縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)王希武最關(guān)注的就是編制方面的政策。他所在的曲沃縣人民醫(yī)院服務(wù)人口超過(guò)23萬(wàn)，年門診量超過(guò)90萬(wàn)，目前擁有包括護(hù)士、行政人員在內(nèi)的400多名員工，在編的只有180余人。

2012年發(fā)布的？？《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》提出，要根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院功能、工作量和現(xiàn)有編制使用情況等因素，科學(xué)合理確定人員編制，并鼓勵(lì)有條件的地方在制訂和完善編制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，探索實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院編制備案制，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2014年頒布的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》又一次將類似的內(nèi)容寫入改革意見。根據(jù)該文件，2015年，縣級(jí)公立醫(yī)院改革全面推開，文件還寫道，“縣級(jí)公立醫(yī)院執(zhí)行縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)等政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的決策，具有人事管理權(quán)、副職推薦權(quán)、績(jī)效工資內(nèi)部分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)?！?/p>

然而，這些政策對(duì)于王希武來(lái)說(shuō)并沒(méi)有起到什么作用：人員編制由政府掌控，對(duì)編制內(nèi)人員，醫(yī)院沒(méi)有自主招聘權(quán)。“要發(fā)展醫(yī)院，我們?nèi)钡氖侨藛T?！蓖跸Ｎ涓嬖V《中國(guó)新聞周刊》，政府已經(jīng)有四年沒(méi)給曲沃縣人民醫(yī)院招錄在編人員了。這家醫(yī)院招進(jìn)一個(gè)編制內(nèi)人員，就意味著政府承擔(dān)其60%的工資。曲沃位于山西中南部，縣域總面積437.9平方公里，總?cè)丝?4萬(wàn)，是一個(gè)不算富裕的地方。對(duì)于財(cái)政吃緊的政府來(lái)說(shuō)，并不情愿讓醫(yī)院占有更多編制。

在這種情況下，王希武只能自行招聘補(bǔ)充醫(yī)院隊(duì)伍。醫(yī)院400多名員工里，有220余人都是編外人員。這意味著，他要對(duì)200多人的工資完全負(fù)責(zé)。盡管如此，從2015年開始，依然有20余位醫(yī)務(wù)人員因?yàn)榫幹茊?wèn)題跳槽到別家醫(yī)院?！吧厦娴恼咛岬煤芎?，但是下面就是落實(shí)不了?！?/p>

2014年，曲沃縣人民醫(yī)院改建完成，醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行了更新?lián)Q代，完全是按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)引進(jìn)和建設(shè)。“很多辦公室都空著，因?yàn)闆](méi)有人?！蓖跸Ｎ渥罱蛩銓⑿呐K內(nèi)科建設(shè)成獨(dú)立的科室，也因?yàn)槿比硕鴶R置了。“我們醫(yī)院80歲的醫(yī)生還在上班，退休的醫(yī)生一個(gè)都沒(méi)有走，現(xiàn)在老中青三個(gè)梯隊(duì)都差人。我不怕缺錢，就怕缺人?！?/p>

方鵬騫也發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)公立醫(yī)院的改革在推行中不是很順利?！暗胤秸母锓桨复蠖嘀皇腔\統(tǒng)照搬國(guó)家方案原則內(nèi)容，而國(guó)家方案本身還存在著不同的改革路徑，導(dǎo)致試點(diǎn)地區(qū)改革路徑不明確。”

但這些并不影響方鵬騫成為改革的樂(lè)觀派?！翱h級(jí)公立醫(yī)院改革的效果應(yīng)該三七分，三分不足，七分經(jīng)驗(yàn)?！彼嬖V《中國(guó)新聞周刊》，從湖北省的改革評(píng)估來(lái)看，縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行狀況得到改善，比如說(shuō)，國(guó)家開展縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)專項(xiàng)，使得2200多所縣級(jí)醫(yī)院得到改造。地方財(cái)政投入由過(guò)去的單純撥付人頭經(jīng)費(fèi)，擴(kuò)大到了基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等諸多方面，扭轉(zhuǎn)了改革前縣級(jí)公立醫(yī)院大部分運(yùn)行較為困難的局面?！耙郧翱h級(jí)公立醫(yī)院平均只有300多張病床，現(xiàn)在基本擴(kuò)展到了500張，能滿足病人的看病需求?！?/p>

方鵬騫覺(jué)得，從路徑上來(lái)說(shuō)，縣級(jí)公立醫(yī)院改革的方向是對(duì)的，在未來(lái)的改革中，要明確縣級(jí)公立醫(yī)院的功能定位，堅(jiān)持公益性不動(dòng)搖，要在補(bǔ)償機(jī)制、管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等方面進(jìn)行創(chuàng)新，并協(xié)調(diào)各方力量保障改革的順利實(shí)施，使縣級(jí)公立醫(yī)院得到健康、持續(xù)發(fā)展。

朱恒鵬則認(rèn)為，縣級(jí)公立醫(yī)院改革，需要考慮新的醫(yī)療服務(wù)模式。這需要建立在放開醫(yī)生開診所的權(quán)利的前提下。他看好美國(guó)的行醫(yī)模式。在美國(guó)，大牌醫(yī)生都不是醫(yī)院的雇員，醫(yī)生和醫(yī)院是合作關(guān)系，相當(dāng)多的醫(yī)生坐擁個(gè)人診所甚至持有小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！叭绻t(yī)院能夠給那些探索自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生提供一個(gè)平臺(tái)，找到雙方最好的對(duì)接點(diǎn)，縣級(jí)公立醫(yī)院將會(huì)迎來(lái)突破性的發(fā)展?！?