超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值分析

吳向東, 李開林, 聶紅蓮, 黃小平, 王明波

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 (東莞, 523110)

?

超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值分析

吳向東, 李開林, 聶紅蓮, 黃小平, 王明波

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 (東莞, 523110)

目的 探討超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值。方法回顧性分析130例瘢痕妊娠患者， 根據(jù)術(shù)中患者出血量分為兩組， 其中出血量<400 mL設(shè)為對(duì)照組， 出血量≥400 mL設(shè)為研究組， 采用Logistic回歸分析大出血患者危險(xiǎn)因素。結(jié)果兩組血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平對(duì)比未顯示明顯差異(P>0.05)； 研究組病灶大小及殘余肌層厚度均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)； Logistic回歸分析得出病灶大小、 類型、 殘余肌層的厚度及血流分級(jí)為相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)論超聲應(yīng)用于術(shù)前可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)中發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)， 從而為臨床治療具體方案提供參考依據(jù)。

超聲； 剖宮產(chǎn)； 妊娠； 瘢痕； 大出血

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠為一種特殊類型異位妊娠， 臨床較為少見。隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高， 子宮瘢痕妊娠發(fā)病率隨之增高。在臨床診斷較不明確時(shí)， 盲目予以手術(shù)或者藥物流產(chǎn)極有可能造成患者大出血， 嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)饛浬⑿匝軆?nèi)凝血[1]。為進(jìn)一步探討超聲應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的價(jià)值， 本研究針對(duì)已選定的130例瘢痕妊娠患者臨床資料予以回顧性分析， 旨在為日后臨床預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)提供超聲指標(biāo)， 現(xiàn)作如下報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月～2016年2月受治的130例瘢痕妊娠患者資料予以回顧性分析； 排除臨床或(和)超聲資料不完整及其他類出血性患者。根據(jù)術(shù)中患者出血量分為兩組， 其中非大出血(< 400 mL)設(shè)為對(duì)照組， 大出血(≥ 400 mL)設(shè)為研究組， 年齡在20～45歲， 平均(34.64±4.25)歲。

1.2方法

1.2.1本組均行飛利浦iU22， GE E8超聲診斷儀， 設(shè)置探頭頻率：經(jīng)腹超聲為3～5 MHz， 經(jīng)陰道超聲為5～9 MHz。行常規(guī)超聲檢查， 掃描多切面檢查病灶， 確定病灶與剖宮產(chǎn)切口的瘢痕關(guān)系， 同時(shí)詳細(xì)記錄病灶部位、 大小、 周邊、 內(nèi)部回聲、 血流情況及殘余肌層的厚度。于最大橫、 縱切面上對(duì)病灶左右、 上下、 前后徑進(jìn)行測(cè)量， 以計(jì)算出病灶平均徑。

1.2.2依據(jù)病灶的內(nèi)部回聲， 瘢痕妊娠分為孕囊型與包塊型：前者病灶可以看見妊娠囊樣結(jié)構(gòu)， 并分為外生型與內(nèi)生型； 后者病灶內(nèi)部回聲雜亂， 大部分為孕囊型人為或者自然流產(chǎn)發(fā)展而來[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1一般情況對(duì)比

兩組HCG水平對(duì)比未呈現(xiàn)出顯著性差異(P>0.05)， 研究組病灶大小及殘余肌層厚度均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)， 詳見表1。

表1　一般情況對(duì)比

注：與對(duì)照組比較，aP< 0.05

2.2兩組Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic回歸分析， 4個(gè)危險(xiǎn)因素依次為病灶大小、 病灶分型、 血流分級(jí)及殘余肌層厚。

表2　 兩組Logistic回歸分析

注：a表示內(nèi)生型與外生型間對(duì)比， b表示內(nèi)生型與包塊型間對(duì)比

3　討論

臨床表現(xiàn)既往存在子宮下段剖宮產(chǎn)史， 停經(jīng)后伴陰道不規(guī)則出血， 通常被臨床誤診成不全流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠[3]。因子宮峽部的肌層比較薄， 加之剖宮產(chǎn)的切口瘢痕收縮能力欠佳， 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠在刮宮或者流產(chǎn)時(shí)斷裂血管無法自行關(guān)閉， 進(jìn)而發(fā)生大量出血[4]。而早期診斷能夠有效防止子宮破裂或大出血等并發(fā)癥發(fā)生， 有效提高產(chǎn)婦生存率。相關(guān)研究顯示[5]， 術(shù)前栓塞患者HCG恢復(fù)至正常水平及住院時(shí)間均顯著短于非栓塞患者， 且術(shù)前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。但是， 術(shù)前子宮動(dòng)脈栓塞屬于有創(chuàng)治療， 且極有可能引發(fā)少見并發(fā)癥， 臨床主要表現(xiàn)出發(fā)熱、 嘔吐、 疼痛等； 此外， 對(duì)后續(xù)的妊娠結(jié)局同樣產(chǎn)生早產(chǎn)、 流產(chǎn)、 不孕等不良影響。因此， 選擇術(shù)前患者子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)須謹(jǐn)慎[6]。

本研究結(jié)果顯示：內(nèi)生型與外生型病灶間對(duì)比呈現(xiàn)顯著差異， 其OR值為15.22， 表示在其他危險(xiǎn)因素相同時(shí)， 外生型大出血風(fēng)險(xiǎn)為內(nèi)生型15倍。隨著臨床醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠認(rèn)識(shí)的深入， 相關(guān)學(xué)者提出， 對(duì)于無腹痛、 體征平穩(wěn)及子宮破裂患者， 且超聲顯示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于孕囊直徑小、 內(nèi)生型， 殘余肌層的厚度超過5 mm， β-HCG低于2 × 104 mU/mL時(shí)， 可嘗試在超聲監(jiān)視下開展清宮術(shù)[7]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析選出殘余肌層的厚度、 血流分級(jí)、 病灶大小于及類型4個(gè)危險(xiǎn)因素與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠出血量密切相關(guān)， 這與劉真真、 戴晴[8]等文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似。隨著停經(jīng)時(shí)間不斷延長(zhǎng)， 病灶隨之增大， 對(duì)肌層侵犯亦加重， 所以早期診療顯得十分重要， 能夠有效防止并發(fā)癥發(fā)生。病灶的類型能夠反映妊娠囊生長(zhǎng)方式：外生型病灶突出于肌層內(nèi)， 對(duì)肌層侵犯的程度更大， 故出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更大； 而內(nèi)生型病灶生長(zhǎng)于宮腔內(nèi)， 更加接近于宮腔妊娠， 故出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)減小。本研究結(jié)果顯示， 兩組血清HCG值對(duì)比未呈現(xiàn)顯著差異。血清HCG水平可有效反映出滋養(yǎng)細(xì)胞的活性， 并間接反映出病灶手術(shù)或者非手術(shù)療效：血清HCG水平升高， 提示疾病為進(jìn)展階段； 而HCG水平降低， 則提示疾病即將好轉(zhuǎn)。

綜上所述， 根據(jù)瘢痕妊娠的病灶類型、 大小、 血流分級(jí)、 殘余肌層厚度均可對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。臨床醫(yī)生檢查時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注及測(cè)量上述指標(biāo)， 針對(duì)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)前實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞具重要意義。

[1] 李豪勝, 廖長(zhǎng)梅, 王壽明. 腎大出血超選擇性動(dòng)脈插管栓塞的價(jià)值(附15例報(bào)道)[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(6): 630-632.

[2] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2003.

[3] 趙雪婷, 漆洪波. 經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲分型的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2013, 29(11): 887-890.

[4] 段麗芬, 徐虹, 何萍，等. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治的應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2014, 25(4): 260-262.

[5] 姜梅, 石鑫, 沈比，等. MRI和超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的術(shù)前診斷效能差異[J].臨床放射學(xué)雜志, 2013, 32(1): 89-92.

[6] 盧芙蓉, 馮俊, 李峰. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)瘢痕子宮妊娠的診斷價(jià)值[J]. 當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué), 2013, 19(21): 53-54.

[7] 張向群, 許乙凱, 鄭澤宇，等. 宮內(nèi)瘢痕處早孕的影像診斷: MRI與經(jīng)陰道超聲對(duì)照[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志, 2014, 12(4): 94-99.

[8] 劉真真, 戴晴, 王銘，等. 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠超聲參數(shù)與手術(shù)中出血量的相關(guān)性[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 5(1): 74-80.

Value Evaluation of Ultrasound in the Hemorrhage Risk Assessment of Cesarean Scar Pregnancy

WU Xiangdong, LI Kailin, NIE Honglian, HUANG Xiaoping, WANG Mingbo

The Affiliated Donghua Hospital of Zhongshan University (Dongguan, 523110)

ObjectiveTo evaluate the value of ultrasound in the hemorrhage risk assessment of cesarean scar pregnancy.MethodsA retrospective analysis was carried out on 130 cases of scar pregnancy patients, and the patients were divided into two groups according to the amount of intraoperative bleeding, in which the group was selected as control with less than 400 mL of bleeding amount, while the other group was set as the research group with over 400 mL of bleeding amount, and Logistic regression analysis was carried out on the hemorrhage risk factors in such patients.ResultsThere was no significant difference on the serum human chorionic promote gonadal hormones (HCG) level of the two groups (P>0.05). Tumor size and residual muscle layer thickness in research group were significantly higher than those in the control group (P<0.05). In addition, logistic regression analysis showed that lesion size, type, residual muscle layer thickness and blood flow grading were the related risk factors.ConclusionUltrasound could accurately predict the hemorrhage risk during cesarean section scar pregnancy, providing

for clinical treatment of specific programs.

ultrasound, cesarean section, pregnancy, scar, massive hemorrhage

10.3969/j.issn.1674-1242.2016.03.012

吳向東, E-mail: wuxiangdongwxdd@163.com

R445.1

A

1674-1242(2016)03-0162-03

2016-05-24)