連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機原因分析及護理對策

方秀花，梅本剛

(安徽省安慶市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科　246000)

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連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機原因分析及護理對策

方秀花，梅本剛

(安徽省安慶市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科246000)

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)由于具有血流動力學穩(wěn)定、溶質清除率高、清除炎性介質、營養(yǎng)改善好等特點已廣泛用于腎臟病領域和其他重癥疾病的治療[1]。但在治療過程中，常由于種種原因引起治療時間不足或治療量不達目標被迫停機，即非計劃性下機。其不僅影響患者治療效果、增加血液丟失及治療費用，同時也增加護理工作量[2]。筆者回顧分析了2014年1月至2015年2月ICU內行CRRT治療患者非計劃性下機原因，并提出相應的護理對策，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院重癥醫(yī)學科(ICU)2014年1月至2015年2月收治的行CRRT治療的急危重癥患者65例，共行CRRT治療112例次，計劃治療時間為12～24 h不等。這些患者中，29例共發(fā)生非計劃性下機54例次(48.21%)，年齡18～89歲，平均(61.46±17.95)歲，其中男15例，女14例；急性腎不全1例，慢性腎衰竭9例，多臟器功能不全9例，重癥急性胰腺炎4例，電解質紊亂1例，肝性腦病1例，農藥中毒合并慢性腎衰竭4例。

1.2方法

1.2.1CRRT方法29例患者均采用臨時性股靜脈單針雙腔置管，深度為16～20 cm，日本旭化成機器治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過+血液灌流(CVVH+HP)，血流速度為120～180 mL/min；瑞典金寶Prismaflex機器治療模式為CVVH、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、緩慢連續(xù)性超濾+連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(SCUF+CVVHDF)，血流速度為120～200 mL/min。10%氯化鉀注射液，10%葡萄糖酸鈣等電解質根據患者的電解質檢測結果加入置換液中配置，并隨時調整。置換液輸入速度為1500 mL/h，均采用前稀釋法輸入，預先稀釋血液?？鼓齽┻x用肝素鈉(規(guī)格：100 mg，12 500 U，每支2 mL)、阿加曲班(規(guī)格：每支10 mg)。根據患者的病情、凝血象檢查結果等選擇治療模式、抗凝劑、抗凝方式、血泵轉速及脫水速度，行個體化CRRT治療。

1.2.2CRRT非計劃性下機的界定將已完成CRRT治療目標(如患者脫水總量、血液中鉀、鈉等電解質濃度、酸堿平衡、血清尿素氮、血清肌酐值等)或達到CRRT計劃時間而終止治療的，界定為CRRT計劃性下機。對沒有完成CRRT治療目標或沒有達到CRRT計劃時間而終止治療的，界定為CRRT非計劃性下機。

2　結　果

本組65例患者，共行CRRT治療112例次，計劃治療時間為12～24 h不等，其中29例患者發(fā)生非計劃性下機54例次，占CRRT總例次的48.2%。發(fā)生CRRT非計劃性下機患者基本情況見表1。

2.1CRRT非計劃性下機原因54例次CRRT非計劃性下機中，因輸入壓力、回輸壓力或動脈壓力高導致者21例次，占38.9%；因跨膜壓過高導致者18例次，占33.3%；因生命體征不平穩(wěn)者15例次，占27.8%。

2.2CRRT非計劃性下機的抗凝方法本組65例患者行CRRT治療112例次，95例次采用不同形式抗凝的CRRT中，非計劃性下機46例次，占48.4%；17例次未使用抗凝劑的CRRT中，非計劃性下機8例次，占47.1%。

表1　54例次CRRT非計劃性下機基本情況

3　原因分析與護理對策

3.1跨膜壓過高導致CRRT非計劃性下機

3.1.1原因分析(1)患者因素：ICU內行CRRT的患者全身狀況均較差，54例次非計劃性下機患者中有37例次年齡大于或等于60歲。由于各種基礎疾病，血液黏稠度較高；本研究中有8例次患者躁動，造成了血管通路彎曲、移位或血流量不足，導致跨膜壓增高，最終因濾器凝血而停機。(2)抗凝方法：54例次CRRT非計劃性下機中8例無抗凝，46例次采用不同形式的抗凝方法。部分醫(yī)護人員對CRRT中各種壓力的監(jiān)測了解不透徹，不能及時根據壓力變化調節(jié)抗凝劑的用量，致使濾器凝血，跨膜壓增高而停機。其中8例次未進行體外抗凝的CRRT治療，雖遵醫(yī)囑改常規(guī)每2小時生理鹽水沖管為每小時甚至每半小時沖管1次，但仍發(fā)生了非計劃性下機，與李麗珠等[3]的研究結果一致，即縮短生理鹽水沖管間隔時間不能減緩無肝素CRRT治療凝血發(fā)生，主要原因是靜脈壺血凝塊導致管路堵塞。(3)治療方式：54例次CRRT非計劃性下機中，每小時脫水量大于或等于150 mL者占49例次，其中有3例次先行SCUF治療2～4 h，再行CVVHDF治療。分析認為，非計劃性下機與脫水量大導致血液濃縮有關。劉翔等[2]認為，超濾脫水量越大越快，對跨膜壓(TMP)的影響越大，越容易凝血。本組中另有3例次CRRT開始治療的前2～3 h同時行血液灌流治療，灌流器增加了血液在體外循環(huán)中阻力，且血液灌流治療后，必須中斷血流將灌流器從體外循環(huán)管路中分離，增加了濾器凝血風險。(4)成分血的輸入：行CRRT治療患者多伴有低蛋白血癥或嚴重貧血，需要輸入血制品治療，而醫(yī)囑常要求在CRRT過程中輸入。有研究表明，在CRRT 時輸血，由于紅細胞數量和功能以及血漿中蛋白質脂類的增多，均可引起血液及血漿黏度的增高，而導致血栓的形成[4]。(5)人力資源因素：本科室患者多、病情重，一位護士經常要分管3～4個患者，護理工作量大，當有幾位患者同時行CRRT治療時，護士處理CRRT報警的及時性往往不能保證，導致濾器凝血風險增加；另外，本科室部分護士為ICU工作少于3年的低年資護士，CRRT知識掌握不全面，治療經驗不足，不能全面掌握CRRT機器各種壓力監(jiān)測的意義，特別是對CRRT治療中壓力報警原因及處理措施了解不透徹，因而很難根據壓力變化及時正確地采取有效干預措施，從而增加濾器凝血的風險；而當機器報警時，處理不熟練也增加濾器凝血風險。(6)操作因素：管路安裝過程中各接頭連接不緊密，導致治療過程中空氣進入；治療過程中，為防止患者低體溫，采用CRRT機上的加溫設備對血液或置換液進行加溫，導致溶解在血液或置換液中的氣體溢出；更換置換液時少量空氣進入；CRRT治療過程中沖管時速度過快導致空氣進入等，都增加了空氣與血液接觸，增加凝血風險。

3.1.2護理對策(1)預沖管路：因氣泡在管路中極易引起凝血，故在CRRT機管路安裝過程中保證各接頭處連接緊密，嚴防治療過程中空氣進入。采用生理鹽水500 mL+肝素1支稀釋液預沖管路，預沖過程中輕輕拍打濾器，使濾器中的氣泡隨預沖液排出。預沖結束后若病情允許，將管路在肝素稀釋液中浸泡30 min，可使少量肝素吸附在管道與濾器中，可減少管路及濾器凝血。(2)減少空氣與血液接觸：CRRT治療過程中更換置換液時，注意避免空氣進入；生理鹽水沖洗管路時，降低血泵速度，避免因血泵速度過快導致空氣進入，同時，護士務必守護在床旁，嚴防液體輸完后，空氣進入管路。另沖管時避免因操作不熟練導致不必要停機。在治療過程中嚴密觀察，及時調整動靜脈壺液面，減少氣血接觸，防止濾器凝血。(3)合理選擇置換液稀釋方法：置換液采用前稀釋法，可預先稀釋被處理的血液，降低血液黏稠度，減少濾器凝血的發(fā)生，延長濾器使用時間。行SCUF治療時，盡量減少單位時間內超濾脫水量，防止因短時間大量脫水、血液濃縮，而導致的濾器凝血。治療過程中盡量減少血制品輸入或降低輸血速度，輸血同時提高血泵轉速，減少濾器凝血。根據周雪珍等[5]的研究，利用加壓袋在體外循環(huán)靜脈端輸血能降低濾器凝血風險。(4)密切觀察管路、濾器凝血及壓力變化：改進操作流程，在CRRT治療開始半小時后沖管1次，盡早發(fā)現管路、濾器有無凝血現象，必要時立即調整抗凝方式或抗凝劑選用及抗凝劑用量等；治療過程中根據醫(yī)囑抽血檢查凝血象，及時關注檢驗結果，并根據結果、結合病情，動態(tài)調整抗凝方式、抗凝劑等；治療過程中嚴密監(jiān)測各種壓力變化，如動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，及早根據壓力變化預測凝血風險，結合病情隨時調整治療模式與參數。(5)加強培訓：CRRT治療操作風險較大，理論及技能具有極強的專業(yè)性,對ICU護士的綜合素質要求非常高。除加強CRRT基礎知識的理論培訓及基本技能的操作培訓外，針對CRRT常見報警進行針對性培訓，傳授處理報警的步驟和臨床經驗，培訓過程中，人為制造一些報警，訓練護士對報警的應急處理能力。

3.2輸入壓力、回輸壓力或動脈壓力高導致CRRT非計劃性下機

3.2.1原因分析(1)導管內血栓形成：馬艷等[6]研究表明，導管血凝塊形成與導管留置時間及兩次血液凈化間隔時間呈正比,時間越長越易形成血栓。當科室有幾位患者同時需行CRRT治療，而CRRT機器數量不能滿足要求時，就會增加兩次CRRT間隔時間，導致導管內血栓形成風險增加。(2)導管封管不當：在CRRT治療結束后沒有及時封管或封管技術不當，如封管液量不足，沒有完全充滿導管管腔，使導管內留有死腔，或沒有在封管液注射完畢前夾閉管道，使血液回流入導管；封管前用生理鹽水沖洗管腔時未采取脈沖式手法，導管壁殘留血液等，這些因素都會影響導管功能，導致輸入壓力、回輸壓力或動脈壓力高。(3)引血不暢：若導管位置不當，當血泵開始運轉特別是血流速較大時，由于負壓作用，導管側孔會緊貼在血管壁，血液經導管流出不暢并產生抽吸現象，使過多血性泡沫集中于管路或濾器內，促使血凝塊形成；或機器頻繁報警致血泵停止運行，最終導致凝血。同時，患者煩躁不安、頻繁更換體位等，也易致導管貼壁或打折，降低血流量；在CRRT治療過程中，如保暖工作不到位或機器加溫效果不佳，患者出現低體溫而發(fā)生寒顫，導致血管痙攣，血流不暢，進一步發(fā)生凝血。

3.2.2護理對策(1)合理安排CRRT時間：當有多個患者需要同時行CRRT治療，積極與醫(yī)生溝通，合理安排CRRT治療，盡量縮短兩次CRRT治療之間的間隔時間，降低導管內血栓形成風險。(2)正確護理股靜脈導管：原則上不允許經CRRT用臨時血管通路抽血、輸液，淺靜脈穿刺困難時，積極與醫(yī)生溝通，置入其他深靜脈導管，嚴格執(zhí)行深靜脈導管護理規(guī)范，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生；CRRT治療間歇期，每日沖管兩次，以防止血栓形成。趙建華等[7]認為對高凝、高血脂或置管2周以上的患者,采用每周給予尿激酶封管1次。具體方法：尿激酶5 MU用生理鹽水稀釋4 mL，推注比管腔容量多0.1～0.2 mL，保留4～6 h后抽出，再用純肝素封管，可明顯減少血栓形成。CRRT治療結束后，動靜脈管路必須分別使用10～20 mL生理鹽水進行脈沖式沖管，將附壁血液沖洗干凈，再用肝素原液(用量根據管腔容量再加0.1 mL)正壓封管，在肝素原液注射完畢前夾管，并盡量將夾子置于管腔根部。(3)評估導管：CRRT治療開始前，認真評估導管情況，先用5 mL無菌注射器將封管液全部抽出，再用20 mL無菌注射器快速抽吸，若6 s內血液能充滿20 mL注射器，說明血流量能達到200 mL/min，能基本滿足治療時血流速要求，若導管抽吸不暢，則認真分析原因，并采取相應措施，可通過旋轉導管或改變患者體位來改善導管貼壁情況，確保滿足需要后再連接體外循環(huán)管路。(4)心理護理：對躁動的患者，分析躁動原因，對癥處理。如患者因CRRT治療時間較長，不能耐受而出現焦慮、躁動不安，則在給予心理安慰、解釋說明的同時，在不影響血流量的情況下盡量協(xié)助患者更換體位，促進舒適；若患者神志不清或心理護理無效時，則采用約束帶對置管一側肢體進行制動，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者保持安靜，保障CRRT治療平穩(wěn)運行。(5)加強保暖：CRRT過程中，積極采取保暖措施，除利用CRRT機器上的加溫設備外，還通過保證合適的環(huán)境溫度、加蓋棉被、使用暖風機等措施，增加患者的舒適感，減少因寒顫引起血管收縮而影響血流量。

3.3生命體征不平穩(wěn)導致CRRT非計劃性下機

3.3.1原因分析(1)有效循環(huán)血量減少：患者原發(fā)病控制不佳，全身狀況差，心血管功能不穩(wěn)定，對容量變化耐受性差，有效循環(huán)血量減少，常需大劑量血管活性藥物維持。(2)治療時血流速過快或單位時間內超濾量過大導致低血壓的發(fā)生。

3.3.2護理對策(1)充分評估：上機前充分評估患者生命體征及液體平衡情況，合理設置超濾率、超濾總量，保證有效循環(huán)血量充足，必要時根據醫(yī)囑使用或調整血管活性藥物、劑量，維持血流動力學穩(wěn)定。(2)密切觀察生命體征：治療開始時，緩慢提高血泵轉速，一般由50～80 mL/min開始，經過10～15 min緩慢提高至所需血流速。密切觀察患者生命體征尤其是血壓變化，及早發(fā)現低血壓先兆，及時報告醫(yī)生處理。同時嚴密監(jiān)測患者平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)等，必要時監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓或通過無創(chuàng)心功能監(jiān)測儀監(jiān)測胸腔內血容積(ITBV)與全心舒張末期容積(GEDV)等，出現異常立即匯報醫(yī)師處理，及時調整CRRT治療模式與參數。(3)實施高水平液體管理：在CRRT治療過程中，隨著血清尿素氮、肌酐的清除，血漿滲透壓下降，使得水分進入組織間隙或細胞內，有效循環(huán)血量減少，可根據病情需要，在上機后早期輸入膠體,以提高膠體滲透壓,減少低血壓發(fā)生。在CRRT治療過程中，實施二級液體管理，在每小時內多次進行評估，準確設置、及時調整置換液處方以及超濾速度，可保證患者血流動力學穩(wěn)定。根據肖湘成[8]研究，以每小時的液體平衡來實現24 h的體液平衡，即對不能耐受明顯血容量波動的患者，根據患者生命體征及反映容量狀態(tài)的指標調整CRRT治療模式及參數，如根據患者的血壓、有無水腫、頸靜脈是否充盈、是否存在肺部啰音、心率等來進行判斷,但需要盡量減少主觀因素的影響。必要時根據呂桂蘭[9]的研究結果，實施三級液體管理，即根據患者血流動力學指標隨時調整液體的出入量，盡量使患者達到符合生理要求的最佳容量狀態(tài)，如監(jiān)測患者的CVP、MAP、ITBV、GEDV等。

綜上所述，本研究與費素定等[10]的研究相比，CRRT非計劃性下機發(fā)生率較低，可能與樣本量較少、CRRT治療時間較短有關。CRRT治療成功與否與關系到患者的療效、預后等切身利益，作為CRRT治療的具體操作者，護士不僅要熟練掌握CRRT相關理論知識和操作技能，還要有高度的責任心，在治療過程中密切監(jiān)測，及時正確處理各種報警，根據病情及監(jiān)測指標，隨時調整CRRT治療模式、參數、抗凝方式及抗凝劑等，只有這樣，才能保證CRRT治療順利完成，降低非計劃性下機發(fā)生率，提高患者、家屬滿意度。

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[4]譚齊賢．臨床血液學和血液檢驗[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：288-291．

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[6]馬艷，李秀梅，王玉芹．臨時性血管通路在血液凈化中的應用[J]．蚌埠醫(yī)學院學報，2007，32(4)：457-457．

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[8]肖湘成.血液透析患者液體容量狀態(tài)的評估[J].國外醫(yī)學生理病理科學與臨床分冊,2001,21(4):322.

[9]呂桂蘭．應用中心靜脈壓監(jiān)測評估連續(xù)性血液凈化患者的容量[J]．中華護理雜志，2005，40(12)：882-884．

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方秀花(1968-)，本科，副主任護師，主要從事危重癥護理的研究。

·臨床護理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.049

R473

C

1671-8348(2016)27-3881-03

2016-02-18

2016-04-16)