學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在婦產(chǎn)科見習(xí)帶教中應(yīng)用

李文君，趙秀敏，陳曉璐，黃寶梅

(臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 黃巖 318020 )

·臨床教學(xué)與管理·

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在婦產(chǎn)科見習(xí)帶教中應(yīng)用

李文君，趙秀敏，陳曉璐，黃寶梅

(臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 黃巖 318020 )

目的：探討見習(xí)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人(SSP)在婦產(chǎn)科見習(xí)的教學(xué)效果。方法2014年在我院見習(xí)的學(xué)生25名分為以臨床病人為主的傳統(tǒng)模式組和SSP應(yīng)用組，見習(xí)結(jié)束后對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行病例考核及問卷自評(píng)比較見習(xí)效果。結(jié)果學(xué)生見習(xí)自評(píng)、考核得分SSP組高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，自評(píng)中溝通能力、查體熟練度，教師考核中溝通能力、查體熟練度、問診條理、鑒別詢問技能評(píng)分SSP組高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)。結(jié)論學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人有助于提高婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，值得推廣。

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人；標(biāo)準(zhǔn)化病人；見習(xí)帶教；婦產(chǎn)科

Abstract: [Objective]To investigate the effect of students as standardized patients (SSP) in practice teaching of obstetrics and gynecology. [Method] 25 trainee students in our hospital in 2014 were divided into traditional group and SSP group. All students got examination and self-evaluation questionnaires after practicing and the scores were compared for evaluation.[Result]Compared with the traditional group, SSP group got both higher scores in self-evaluation and examination. Scores of communication and physical examination skill in SSP group were significantly higher than that in the traditional group (P<0.05). Besides that, SSP group got significantly higher scores in inquiry and differential diagnosis during examination. [Conclusion]Students as standardized patients is helpful to improve Obstetrics and Gynecology practice teaching, which is worth promoting.

Keywords: students as standardized patients; standardized patients; practice teaching; Obstetrics and Gynecology

近年來，高校擴(kuò)招、患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)、醫(yī)療改革等多種因素使婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)，探索新的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)模式勢在必行[1]。標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)又稱為模擬病人(Sstimulated Patient, SP)，是指經(jīng)過訓(xùn)練，能恒定、逼真模仿臨床情況的正常人或病人，能發(fā)揮模擬病人、考核者和指導(dǎo)者的作用[2]。我國自1991年引入至今仍只在部分附屬醫(yī)院教學(xué)帶教中開展應(yīng)用。究其原因，主要是SP建立需要醫(yī)院巨大經(jīng)濟(jì)、人力投入，數(shù)量太少又難以滿足臨床實(shí)際需求，難以廣泛使用[3]。學(xué)生因其時(shí)間充裕、學(xué)習(xí)熱情飽滿、人數(shù)較多作為標(biāo)準(zhǔn)化病人具有天然優(yōu)勢。1990年Harris和Escovitz等率先報(bào)道了以高年級(jí)醫(yī)學(xué)生為SP對(duì)低年級(jí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)與考核的效果，結(jié)果顯示：應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(Student Standardized Patients，SSP)不僅節(jié)省開支，而且培訓(xùn)時(shí)間較短，可以節(jié)省培訓(xùn)人員的時(shí)間和費(fèi)用支出[4]。我院婦產(chǎn)科于2014年將SSP應(yīng)用于見習(xí)帶教中，取得了一定效果，現(xiàn)介紹如下。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年3-5月在婦產(chǎn)科見習(xí) (婦科24學(xué)時(shí)，產(chǎn)科20學(xué)時(shí))某醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)本科學(xué)生25名，甲組12人，為傳統(tǒng)帶教組；乙組13人，為SSP組。2組在男女比例(χ2=0.04，P=0.83)、既往婦產(chǎn)科理論考試成績無差異(t=0.66，P=0.52)。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)組按照傳統(tǒng)的見習(xí)帶教模式進(jìn)行教學(xué)，主要步驟：完成基礎(chǔ)教學(xué)后，由帶教教師選取門診或病房住院的典型患者作為教學(xué)病例，學(xué)生在教師帶領(lǐng)下完成病史采集、體格檢查并進(jìn)行診斷和制定治療計(jì)劃[5]。SSP組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病例的模式對(duì)見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，主要步驟:

1.2.1 帶教老師作為SP在見習(xí)課的示范培訓(xùn) 婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)的第一步就是病史采集及查體。我們將這一部分放在模擬教室中進(jìn)行。課前為學(xué)生提供一份劇本及相關(guān)診療視頻由其預(yù)習(xí)。傳統(tǒng)教學(xué)組以理論講解+模擬人操作的形式進(jìn)行教學(xué)。SSP組見習(xí)課時(shí)由2～3名具有SP培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的教師以小組為單位，先由教師擔(dān)任SP，學(xué)生扮演醫(yī)生進(jìn)行情景演示，隨后通過組內(nèi)討論，教師點(diǎn)評(píng)方式指出不足，再由學(xué)生間開展互問、互查，重點(diǎn)培訓(xùn)問診技巧及查體陽性體征模擬，使各組初步掌握婦產(chǎn)科病史的特點(diǎn)，問診技巧，以及如何扮演SSP的方法，耗時(shí)4學(xué)時(shí)。

1.2.2 見習(xí)課上SSP的帶教模式 告知所有學(xué)生見習(xí)課內(nèi)容并提前預(yù)習(xí)，提前公布典型病例1名。由學(xué)生自行推舉2～3名學(xué)生作為SSP。帶教老師對(duì)SSP開展典型病例培訓(xùn)：(1)課前由帶教老師帶領(lǐng)SSP采集病史并查體；(2)由SSP學(xué)生扮演病人與醫(yī)生角色，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行診療模擬；(3) SSP間互相點(diǎn)評(píng)，最后由教師總結(jié)指出學(xué)生在交流中的遺漏和不當(dāng)之處，要求盡最大可能地將病人的特征、特有的態(tài)度、精神感情等模仿出來，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，每一典型病例培訓(xùn)4學(xué)時(shí)。按照教學(xué)大綱要求掌握的見習(xí)內(nèi)容，本次SSP共挑選了7個(gè)典型病例(宮外孕、子宮肌瘤、功能性子宮出血、卵巢囊腫、前置胎盤、胎膜早破、妊娠高血壓綜合征)作為培訓(xùn)內(nèi)容，共計(jì)培訓(xùn)SSP的時(shí)間為32學(xué)時(shí)，平均每位SSP培訓(xùn)時(shí)間約為13學(xué)時(shí)。上課后非SSP學(xué)生分為2～3組作為醫(yī)生組，每組分配SSP1名，開展病史采集并在模擬人身上查體，當(dāng)查到陽性體征時(shí)擔(dān)任SSP的學(xué)生將作出反應(yīng)。最終每個(gè)小組要在規(guī)定的時(shí)間完成問診查體，每組派1人分別匯報(bào)病史、查體，打算做的輔助檢查及初步診斷，其他組可以對(duì)不足之處予以補(bǔ)充。

1.2.3 教學(xué)方法評(píng)估 見習(xí)結(jié)束后每位學(xué)生接受一次見習(xí)考試，考試內(nèi)容為病例分析，由教師SP作為患者接受問診，模擬人查體，對(duì)學(xué)生的溝通能力、問診的條理性、鑒別診斷點(diǎn)的詢問、病史的完善性、側(cè)重點(diǎn)分明、查體熟練度、診斷正確性、鑒別診斷分析、獨(dú)立思考、處理原則10個(gè)方面進(jìn)行打分，各項(xiàng)滿分均為10分，考核由2位老師進(jìn)行。同時(shí)發(fā)放無記名問卷一份，讓學(xué)生就這10個(gè)方面進(jìn)行自評(píng)。所有數(shù)據(jù)由SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見習(xí)結(jié)束后，發(fā)出問卷25份，收回有效問卷25份，有效問卷回收率100%。所有見習(xí)學(xué)生均參加考核。如表1所示，SSP組在溝通能力、查體熟練度自評(píng)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，其余方面無顯異(P>0.05)。教師考核得分SSP組除處理原則外每項(xiàng)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，在溝通能力、問診條理、鑒別詢問、查體熟練存在差異(P<0.05)，結(jié)果詳見表1。SSP組自評(píng)、教師考核總分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)。

表1 學(xué)生自評(píng)與教師考核結(jié)果

3 討論

3.1 SSP有助于提高教學(xué)質(zhì)量

臨床見習(xí)的目的是使學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)際，要求他們掌握問診的技巧、系統(tǒng)和準(zhǔn)確的體格檢查、正確的病例書寫；同時(shí)，復(fù)習(xí)和進(jìn)一步理解重點(diǎn)知識(shí)、培養(yǎng)正確的臨床思維[6]。本研究學(xué)生見習(xí)自評(píng)、考核得分SSP組高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，自評(píng)中溝通能力、查體熟練度，教師考核中溝通能力、查體熟練度、問診條理、鑒別詢問技能評(píng)分SSP組高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)。分析原因：扮演SSP增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，角色互換使其溝通能力提高，陽性體征扮演促使學(xué)生理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，提高臨床技能的同時(shí)也訓(xùn)練了臨床思維。即使少數(shù)學(xué)生拒絕扮演SSP，在問診過程中，面對(duì)SSP仍表現(xiàn)出更強(qiáng)的主動(dòng)性和參與性。教師考核中2組在診斷正確、側(cè)重分明、獨(dú)立思考等臨床思維有關(guān)的考核項(xiàng)目無顯著差異，這與陳敏玲[2]、趙[1]的研究符合。兩者分別在見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用SP后發(fā)現(xiàn)：見習(xí)學(xué)生溝通能力、問診邏輯性改善顯著， “診斷正確性”和“突出重點(diǎn)能力”提高幅度更大，這可能與見習(xí)、實(shí)習(xí)臨床帶教的側(cè)重點(diǎn)不同有關(guān)。見習(xí)期臨床教學(xué)側(cè)重溝通和查體，臨床思維訓(xùn)練則是實(shí)習(xí)期接觸大量病人后逐漸形成。見習(xí)階段針對(duì)這一能力的考核偏理論化，難與傳統(tǒng)組表現(xiàn)出差別。

3.2 SSP的優(yōu)點(diǎn)和局限

SP因其來源不同可分為：(1)普通SP，即從事非醫(yī)技工作的正常人或病人；(2)教師SP；(3)SSP。普通SP培訓(xùn)時(shí)間長，花費(fèi)大，應(yīng)用時(shí)間最長但范圍有限；教師SP受精力、人員限制，亦難以廣泛應(yīng)用。SSP具有培訓(xùn)時(shí)間短，投入少，參與熱情高，課外時(shí)間自由的特點(diǎn)。與普通SP相比，SSP已具備相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，掌握疾病發(fā)生的理論基礎(chǔ)，能在較短時(shí)間內(nèi)忠實(shí)、準(zhǔn)確模擬患者癥狀、體征，培訓(xùn)時(shí)可以大大節(jié)約時(shí)間和人力[7]。于躍等培訓(xùn)15名SSP共28種外科常見疾病，僅花費(fèi)了14學(xué)時(shí)就取得了很好的效果[4]。本研究培訓(xùn)SSP時(shí)間為4學(xué)時(shí)初始培訓(xùn)+單一病種/4學(xué)時(shí)，平均每位SSP13學(xué)時(shí)，與SSP來源為見習(xí)學(xué)生而非更有臨床經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)學(xué)生有關(guān)，但相對(duì)普通SP培訓(xùn)時(shí)間已大大縮短[1,2,5]。在模擬技巧培訓(xùn)方面，本研究不同于傳統(tǒng)的劇本模仿培訓(xùn)模式，改由教師帶領(lǐng)SSP進(jìn)行真實(shí)的患者問診與查體。SSP有了直接的范例便于模仿，表演更真實(shí)生動(dòng)，組內(nèi)互相模擬、教師點(diǎn)評(píng)使SSP能夠識(shí)別見習(xí)學(xué)生普遍存在的問診、溝通問題，提高了SSP的評(píng)估、指導(dǎo)能力。本次研究由于人員限制，考核仍應(yīng)用了教師SP，故未能評(píng)價(jià)SSP的評(píng)估作用。此外，SSP盡管培訓(xùn)時(shí)間短，但流動(dòng)性大，難以滿足臨床教學(xué)的全部需求，仍需與其他SP互為補(bǔ)充。

總之，SSP有助于提高婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)質(zhì)量、解決目前臨床見習(xí)帶教困境，值得推廣。

[2]陳敏玲,凌家煒,王子蓮,等．以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方式在婦產(chǎn)科學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009, 29 (5)：100-102．

[3]王志啟,張楊,王建六, 等.婦產(chǎn)科學(xué)見習(xí)教學(xué)中病例缺乏原因與對(duì)策[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011, 31(3)：426-428．

[4]于躍,楊善兵,王志農(nóng).學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009,8(8):92-93.

[5]郭亮生,胡敏,凌莉,等.婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013, 4(4):89-91.

[6]高霞,范麗,李詠梅. 標(biāo)準(zhǔn)化病人在婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2014,34(6):877-878.

[7]孟楠,王長青.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與思考—以南京醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)生模擬診療社團(tuán)為例[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2012,3: 227-229．

Theapplicationofstudentsasstandardizedpatientsinpracticeteachingofobstetricsandgynecology

LIWenjun,ZHAOXiumin,CHENXiaolu,HUANGBaomei

(The First People’s Hospital of Taizhou,Zhejiang 318020,China)

G642.44

B

1672-0024(2016)04-0015-03

李文君(1982-)，女，貴州貴陽人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：高危產(chǎn)科，婦產(chǎn)科教學(xué)

2015年度溫州醫(yī)科大學(xué)高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目(非直管醫(yī)院)A類-4