腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者免疫功能、應(yīng)激和肝功能的影響

吳　松

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·臨床醫(yī)學(xué)·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者免疫功能、應(yīng)激和肝功能的影響

吳松

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者的免疫功能、應(yīng)激和肝功能的影響。方法：選取我院肝膽外科住院行膽囊切除術(shù)的膽囊良性病變患者168例，分為腔鏡膽囊切除術(shù)組113例，開腹膽囊切除術(shù)組55例，并于術(shù)前1 d、術(shù)后 1、3、9 d分別抽取清晨空腹靜脈血檢測免疫功能、應(yīng)激和肝功能。結(jié)果：免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、IgG、IgM、IgA術(shù)后1 d均降低，術(shù)后3 d均開始升高，術(shù)后9 d均恢復(fù)到術(shù)前1 d水平，CD8+術(shù)后1 d升高，術(shù)后3 d開始降低，術(shù)后9 d恢復(fù)到術(shù)前1 d水平；腔鏡膽囊切除術(shù)組CD3+、CD4+、IgG、IgM術(shù)后1 d降低幅度均小于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05)，術(shù)后3 d升高幅度均高于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05)，CD8+術(shù)后3 d降低幅度高于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05)，IgA術(shù)后3 d升高幅度均高于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05)。應(yīng)激指標(biāo)IL-6、TNF-α、CRP術(shù)后1 d均升高，IL-6、CRP術(shù)后3 d均降低，其中僅IL-6術(shù)后9 d恢復(fù)至術(shù)前1 d水平，TNF-α術(shù)后9 d降低，但仍高于術(shù)前1 d水平；腹腔鏡膽囊切除術(shù)組IL-6、TNF-α、CRP變化幅度均小于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.01)。肝功能指標(biāo)ALT、TBIL、AST術(shù)后1 d均升高，術(shù)后3 d均降低，術(shù)后9 d恢復(fù)至術(shù)前1 d水平；腹腔鏡膽囊切除術(shù)組ALT、TBIL、AST變化幅度均小于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.01)。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者的免疫功能、應(yīng)激和肝功能的影響比開腹膽囊切除術(shù)小，可以作為首選的手術(shù)方式。

腹腔鏡術(shù)；膽囊切除術(shù)；免疫功能；應(yīng)激；肝功能

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展及成熟，其在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的代表之一[1]，憑借其創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快、安全有效、患者痛苦少等優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，但目前臨床上對腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者免疫功能、應(yīng)激和肝功能的影響尚存在爭議[3]。本研究對腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)兩種不同的手術(shù)方式對患者的免疫功能、應(yīng)激和肝功能的影響進(jìn)行探討。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2016年1月我院肝膽外科住院行膽囊切除術(shù)的膽囊良性病變患者168例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前經(jīng)過超聲檢查，均為膽囊良性病變，符合膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征并均行手術(shù)治療[4]；(2)術(shù)前心肝脾肺腎等重要器官功能正常；(3)沒有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史或者免疫性疾病史；(4)所有患者均已簽署知情同意書。排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有心、肺、胃、肝、腎功能不全及病變、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)、免疫性疾病，妊娠期、哺乳期婦女；(2)術(shù)前肝功能異常；(3)圍手術(shù)期輸血、手術(shù)過程中進(jìn)行膽囊造影檢查；(4)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)；(5)對本研究不配合。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者獲取知情同意后，按照患者的意愿選擇手術(shù)方式，分為腔鏡膽囊切除術(shù)組、開腹膽囊切除術(shù)組，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)組113例，男39例，女74例，年齡(55.25±12.65)歲；疾病構(gòu)成情況：慢性膽囊炎25例，膽囊息肉21例，膽囊結(jié)石67例。開腹膽囊切除術(shù)組55例，男21例，女34例，年齡(57.62±13.18)歲；疾病構(gòu)成情況：慢性膽囊炎12例，膽囊息肉11例，膽囊結(jié)石32例。2組性別、年齡、疾病構(gòu)成方面均具有可比性。

1.2手術(shù)方法2組均予以氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，腹腔鏡膽囊切除術(shù)組采用三孔法進(jìn)入腹腔，并將氣腹壓力保持在0.9 kPa，分離出膽囊并切除，對膽囊床的出血點(diǎn)采用電凝方法凝血；開腹膽囊切除術(shù)組取右上腹腹直肌旁或者右肋緣下緣切口，切口長約10 cm，進(jìn)入腹腔后，分離膽囊并切除方法同腹腔鏡膽囊切除術(shù)組。

1.3樣品采集及檢測方法對所有患者于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、9 d分別抽取清晨空腹靜脈血各5 mL，分離出血清。(1)免疫功能指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD8+采用FACS Vantage(日本)流式細(xì)胞檢測儀測定；免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)采用美國BECKMAN COULTER (IMMAGE800)特定蛋白儀利用免疫散射比濁法檢測。(2)應(yīng)激指標(biāo)：白介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)采用酶聯(lián)免疫法檢測，檢測試劑盒由上海依科賽公司生產(chǎn)。(3)肝功能指標(biāo)：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清總膽紅素(TBIL)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)采用全自動電化學(xué)發(fā)光儀(德國羅氏E170)，利用酶聯(lián)免疫法檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組免疫功能指標(biāo)比較2組免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、IgG、IgM、IgA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不同時間點(diǎn)的CD3+、CD4+、CD8+、IgG、IgM、IgA差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，除CD8+外，其余免疫功能指標(biāo)術(shù)后1 d均降低，術(shù)后3 d均開始升高，術(shù)后9 d均恢復(fù)到術(shù)前1 d水平，CD8+術(shù)后1 d升高，術(shù)后3 d開始降低，術(shù)后9 d恢復(fù)到術(shù)前1 d水平；除CD8+、IgA外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)組其余免疫功能指標(biāo)術(shù)后1 d降低幅度均小于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05)，術(shù)后3 d升高幅度均高于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05)，CD8+術(shù)后3 d降低幅度高于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05)，IgA術(shù)后3 d升高幅度均高于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05)(見表1)。

表1　腹腔鏡膽囊切除術(shù)組、開腹膽囊切除術(shù)組免疫功能指標(biāo)比較±s)

續(xù)表1

q檢驗(yàn)：與術(shù)前1 d比較*P<0.05，**P<0.01；與術(shù)后1 d比較△△P<0.01；與術(shù)后3 d比較#P<0.05，##P<0.01

2.22組應(yīng)激指標(biāo)比較 2組應(yīng)激指標(biāo)術(shù)后3 d和9 d IL-6、TNF-α、CRP組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不同時間點(diǎn)的IL-6、TNF-α、CRP差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，IL-6、TNF-α、CRP術(shù)后1 d均升高，IL-6、CRP術(shù)后3 d均降低，其中僅IL-6術(shù)后9 d恢復(fù)至術(shù)前1 d水平，TNF-α術(shù)后9 d降低，但仍高于術(shù)前1 d水平(P<0.01)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)組IL-6、TNF-α、CRP變化幅度均小于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.01)(見表2)。

表2　腹腔鏡膽囊切除術(shù)組、開腹膽囊切除術(shù)組應(yīng)激指標(biāo)比較±s)

q檢驗(yàn)：與術(shù)前1 d比較**P<0.01；與術(shù)后1 d比較△△P<0.01；與術(shù)后3 d比較##P<0.01

2.32組肝功能指標(biāo)比較2組ALT、TBIL、AST差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，未發(fā)現(xiàn)GGT在2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)前至術(shù)后9 d不同時間點(diǎn)的ALT、TBIL、AST差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ALT、TBIL、AST術(shù)后1 d均升高，術(shù)后3 d均降低，術(shù)后9 d恢復(fù)至術(shù)前1 d水平(P>0.05)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)組ALT、TBIL、AST變化幅度均小于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.01)(見表3)。

表3　腔鏡膽囊切除術(shù)組、開腹膽囊切除術(shù)組肝功能指標(biāo)比較±s)

q檢驗(yàn)：與術(shù)前1 d比較**P<0.01；與術(shù)后1 d比較△△P<0.01；與術(shù)后3 d比較##P<0.01

3　討論

膽囊切除術(shù)是臨床上治療多種膽囊疾病的重要治療手段，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，日益得到認(rèn)可，逐漸取代開腹膽囊切除術(shù)，但是目前的研究多集中在手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)方面，而對患者的免疫功能、應(yīng)激和肝功能的研究還比較少，免疫功能、應(yīng)激和肝功能的變化是評價手術(shù)應(yīng)用價值的重要評估指標(biāo)，應(yīng)引起高度的重視。

T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)、免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分[5-8]，T淋巴細(xì)胞亞群可以反映機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)機(jī)能，手術(shù)可以引起機(jī)體發(fā)生免疫功能抑制，而且這種免疫抑制與創(chuàng)傷的程度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，且為可逆的[9]；免疫球蛋白可以發(fā)揮對致病病原體的識別、清除作用，從而維護(hù)機(jī)體正常的生理功能[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)2組患者CD3+、CD4+、IgG、IgM、IgA術(shù)后1 d均降低(P<0.05～P<0.01)，術(shù)后3 d均開始升高(P<0.01)，術(shù)后9 d均恢復(fù)到術(shù)前1 d水平(P>0.05)，CD8+術(shù)后1 d升高(P<0.01)，術(shù)后9 d恢復(fù)到術(shù)前1 d水平(P>0.05)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)組CD3+、CD4+、IgG、IgM術(shù)后1 d降低幅度均小于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05～P<0.01)，術(shù)后3 d CD3+、CD4+、IgG升高幅度均高于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05)，CD8+術(shù)后3 d降低幅度與開腹膽囊切除術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，IgA術(shù)后3 d升高幅度與開腹膽囊切除術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后免疫功能恢復(fù)比開腹膽囊切除術(shù)快，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對細(xì)胞免疫抑制程度明顯低于開腹手術(shù)。

由于手術(shù)創(chuàng)傷及其所導(dǎo)致的疼痛刺激，激活了人體的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起IL-6、TNF-α、CRP分泌增加，且其增加量與應(yīng)激刺激的大小和維持時間有關(guān)[11-13]，適量的IL-6、TNF-α、CRP增多有助于機(jī)體組織切口抗擊炎癥、消腫，并可以對組織的創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)[14]，但是高濃度的持續(xù)存在則對機(jī)體抗感染能力的發(fā)揮不利，增加術(shù)后患者繼發(fā)感染的危險，從而影響機(jī)體術(shù)后組織恢復(fù)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)IL-6、TNF-α、CRP術(shù)后1 d均升高，IL-6術(shù)后3 d降低(P<0.01)，其中僅腹腔鏡膽囊切除術(shù)組IL-6術(shù)后9 d恢復(fù)至術(shù)前1 d水平(P<0.01)，TNF-α術(shù)后9 d降低，但仍高于術(shù)前1 d水平(P<0.01)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)組術(shù)后3 d和9 d IL-6、TNF-α、CRP變化幅度均小于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.01)。提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后應(yīng)激水平不僅比開腹膽囊切除術(shù)低，而且恢復(fù)快。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)均可以對肝功能造成損傷，但二者造成損傷的機(jī)制不同，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)造成肝功能損傷的原因主要是由于CO2氣腹擠壓肝臟導(dǎo)致血流改變，從而影響肝臟血供所致[16]，而開腹膽囊切除術(shù)主要是術(shù)中牽拉、擠壓肝臟所致[17]。本研究發(fā)現(xiàn)ALT、TBIL、AST術(shù)后1 d均升高，術(shù)后3 d均降低(P<0.01)，術(shù)后9 d恢復(fù)至術(shù)前1 d水平(P>0.05)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)組ALT、TBIL、AST變化幅度均小于開腹膽囊切除術(shù)組(P<0.05)。所以腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后肝功能損傷比開腹膽囊切除術(shù)低且恢復(fù)快。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者的免疫功能、應(yīng)激和肝功能的影響比開腹膽囊切除術(shù)小，可以作為首選的手術(shù)方式。

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(本文編輯周洋)

Effect of laparoscopic cholecystectomy on immune function,stress and liver function in patients

WU Song

(DepartmentofGeneralSurgery，AffiliatedLu′anHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Lu′anAnhui237005,China)

Objective:To explore the effect of laparoscopic cholecystectomy on the immune function,stress and liver function in patients.Methods:One hundred sixty-eight cases of benign lesions of gallbladder in the Department of hepatobiliary surgery of our hospital were selected,divided into 113 cases of laparoscopic cholecystectomy group,55 cases of open cholecystectomy group,early morning fasting venous blood were taken 1d before the operation,1 d,3d and 9d after the operation to detect the immune function,stress and liver function.Results:CD3+,CD4+,IgG,IgM,IgA were all decreased 1d after the operation,3 d after the operation began to increase,and 9 d all recovered to 1 d before the operation,CD8+was increased 1d after the operation,3 d was reduced,and 9 d was restored to 1 d before the operation;CD3+,CD4+,IgG,IgM in laparoscopic cholecystectomy group reducted less than open cholecystectomy group 1d after the operation(P<0.05),increased higher than open cholecystectomy group 3d after the operation(P<0.05),The reduction rate of CD8+was higher than that in open cholecystectomy group 3 d after the operation(P<0.05),the increase IgA was higher than that in open cholecystectomy group 3d after the operation(P<0.05).Stress indexes IL-6,TNF-αand CRP were all increased 1d after the operation,IL-6,TNF-αwere all decreased 3 d after the operation,only IL-6 recovered to 1d before the operation,TNF-αdecreased after 9 d after the operation;The changes of IL-6,TNF-αand CRP in laparoscopic cholecystectomy group were significantly lower than that in open cholecystectomy group(P<0.01).Liver function indexes ALT,TBIL and AST were all increased 1 d after operation,decreased 3 d after operation,and 9 d recovered to 1d before the operation;The changes of ALT,TBIL and AST in laparoscopic cholecystectomy group were significantly lower than that in open cholecystectomy group(P<0.01).Conclusions:The effect of laparoscopic cholecystectomy on the immune function,stress and liver function of the patients are smaller than that of open cholecystectomy,and it can be the first choice of operation.

laparoscopic；cholecystectomy;immune function;stress;liver function

2016-04-15

單位] 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 普外科，237005

[作者簡介] 吳松(1978-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1173-05

R 572

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.018