心肌梗死超急性期患者10例的ST段的變化分析

劉向前

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·臨床醫(yī)學(xué)·

心肌梗死超急性期患者10例的ST段的變化分析

劉向前

目的：探討心肌梗死超急性期患者ST段抬高的變化特點(diǎn)。方法：回顧性分析10例心肌梗死患者的臨床資料，根據(jù)患者預(yù)后情況分為病死組5例和好轉(zhuǎn)組5例，比較2組患者心電圖和血清標(biāo)志物檢查結(jié)果。結(jié)果：病死組中3例心電圖ST段呈“墓碑型”抬高；2例呈“巨R波型”抬高；好轉(zhuǎn)組患者心電圖ST段呈“斜長型”1例，“新月型”2例，“水平型”1例，“弓背型”1例，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組患者平均發(fā)病5 h后，心肌酶譜發(fā)生改變，2組肌酸磷酸激酶同工酶和心肌肌鈣蛋白T水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：心肌梗死超急性期患者多出現(xiàn)ST段抬高現(xiàn)象，“墓碑型”和“巨R波型”ST段抬高可能是心肌嚴(yán)重?fù)p傷的表現(xiàn)，病死率較高。

心肌梗死；超急性期；心電圖；ST段抬高

急性心肌梗死是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂后，形成血栓性阻塞、心肌缺血。心肌梗死超急性期是以損傷為表現(xiàn)的時期，常常在缺血、壞死改變之前。其出現(xiàn)時間常較短，僅維持?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)十分鐘[1]；臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，較難確診。研究[2]發(fā)現(xiàn)，心肌梗死超急性期多出現(xiàn)ST段抬高，常合并嚴(yán)重心律失常，患者預(yù)后較差，有較高的病死率。目前心電圖技術(shù)的臨床應(yīng)用成果顯著，能夠輔助診斷多種疾病。我們對心肌梗死超急性期患者的心電圖資料進(jìn)行回顧性分析，以期為此類患者的診斷和治療提供參考?，F(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011-2014年急診入住我科的心肌梗死患者10例，均確診為心肌梗死超急性期。其中男8例，女2例。臨床表現(xiàn)：持續(xù)胸痛5例，惡心嘔吐3例，牙痛1例，腹脹、腹瀉2例，胸悶伴隨大汗、暈厥1例；10例均有不同程度乏力。心電圖表現(xiàn)：4例ST段向上凸起，并快速上升達(dá)13 mm，凸起ST段頂峰高于之前的R波，R波矮??；2例QRS波與ST-T融合，ST段呈尖峰狀抬高，J點(diǎn)消失，R波下降支與ST-T呈斜線下降，QRS波、ST段與T波呈三角形；1例ST段抬高約8 mm，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低；1例ST段凸升成弓背型，抬高的ST段下行時又平滑移行于T波，無明顯界限；1例ST段和T波融合呈水平線狀，與R波降支以90°相連；1例ST段變直燙平，與T波正常連接角消失，移行到T波近支。根據(jù)患者預(yù)后情況分為病死組5例和好轉(zhuǎn)組5例。病死組平均年齡(72.8±10.1)歲，好轉(zhuǎn)組平均年齡(69.6±8.5)歲。2組患者的年齡、性別、文化程度和工作性質(zhì)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1　2組患者一般資料比較

Δ示四格表確切概率

1.2方法患者急診入科后，于10 min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，采用上海光電多道自動心電圖儀。并行血清心肌標(biāo)志物檢查，包括肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)。所有患者進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧等治療。無嚴(yán)重心衰和液體潴留者，給予β受體阻斷劑，余者根據(jù)患者病情選擇硝酸酯類、抗凝和抗血小板、他汀類調(diào)脂藥物等進(jìn)行治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗(yàn)、四格表確切概率法和秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組患者心電圖診斷結(jié)果比較10例中急性下壁心肌梗死4例，急性下壁心肌梗死合并右心室梗死1例，急性廣泛前壁心肌梗死1例，急性前壁心肌梗死3例，急性前間壁心肌梗死1例。2組患者心電圖診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2　2組患者心電圖診斷結(jié)果比較(n)

2.22組患者臨床轉(zhuǎn)歸與ST段變化類型比較病死組患者心電圖ST段呈“墓碑型”抬高和“巨R波型”抬高。好轉(zhuǎn)組患者心電圖ST段呈“斜長型”“新月型”“水平型”和“弓背型”抬高。2組患者心電圖ST段變化類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

2.32組患者血清心肌標(biāo)志物水平比較2組患者發(fā)病約5 h后，心肌標(biāo)志物水平發(fā)生改變，其改變遲于心電圖ST段改變(發(fā)病后10 min至1 h)。2組CK-MB和cTnT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表3　2組患者心電圖ST段變化類型比較(n)

表4　2組患者心肌標(biāo)志物水平比較

3　討論

近年來，隨著人們生活水平的進(jìn)步和飲食習(xí)慣的改變，以及人口老齡化趨勢的影響，心肌梗死的發(fā)生日益普遍[3]。急性心肌梗死又稱為心肌缺血性壞死，患者心肌細(xì)胞往往受損嚴(yán)重，如缺血時間延長，壞死細(xì)胞發(fā)生纖維化，心肌和心室結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，可引發(fā)惡性心律失常，患者常出現(xiàn)胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣喘等癥狀[4]，其中疼痛頻繁見于清晨，疼痛程度不等，但時間較長，伴隨瀕死感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或急性心力衰竭癥狀[5]。急性心肌梗死發(fā)病急、進(jìn)展快，但初期癥狀不典型，發(fā)病早期常因無法及時確診而錯過黃金救治時間窗，病死率大大增加[6]。

目前臨床上對心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)多依賴于心肌酶學(xué)指標(biāo)。心肌酶學(xué)指標(biāo)可反映心肌壞死程度，與患者疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)，但在疾病診斷的早期意義不大[7]。而且常有臨床醫(yī)生在診斷疾病時因等待心肌酶學(xué)指標(biāo)結(jié)果而錯過治療的最佳時期[8]。本研究結(jié)果顯示，病死組CK-MB和cTnT水平與好轉(zhuǎn)組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。且CK-MB在患者發(fā)病后5 h左右才出現(xiàn)陽性結(jié)果，cTnT出現(xiàn)的時間更遲，據(jù)此預(yù)測對患者進(jìn)行搶救治療為時已晚。此外，2組血清CK-MB和cTnT水平未見明顯差異，也可能與疾病早期心肌酶尚未達(dá)高峰有關(guān)。

心電圖是急診室胸痛鑒別診斷的重要輔助檢查，也是公認(rèn)的診斷急性心肌梗死最為方便和價格低廉的檢查手段[9]。對于心肌梗死超急性期的患者，尤其是發(fā)生ST段改變者，心電圖能夠清晰診斷并幫助醫(yī)生選擇最佳治療方案[10]。有學(xué)者[11]認(rèn)為，ST段抬高的發(fā)生機(jī)制與心肌細(xì)胞動作電位有關(guān)。通常情況下，心肌細(xì)胞動作電位的平臺期是由內(nèi)向Ca2+電流向外向K+電流，在心肌細(xì)胞缺血時，ATP耗竭導(dǎo)致ATP敏感性快通道激活，外向K+電流增強(qiáng)，導(dǎo)致動作電位時程縮短，與非缺血區(qū)形成電壓梯度，造成ST段抬高。

本研究中，10例超急性期心肌梗死患者心電圖均出現(xiàn)了不同類型的ST升高，病死組中3例心電圖ST段呈“墓碑型”抬高，2例呈“巨R波型”抬高；好轉(zhuǎn)組呈“斜長型”1例、“新月型”2例、“水平型”1例、“弓背型”1例。2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。提示 “墓碑型”和“巨R波型”ST段抬高患者的預(yù)后可能較差。與WIMALARATNA等[12-13]研究一致。其中，“墓碑型”抬高的判斷重點(diǎn)在于對圖形的認(rèn)識，當(dāng)出現(xiàn)ST段向上凸起并快速上升至8～16 mm，R波矮小且時限<0.04 s時，說明此時心肌已受到嚴(yán)重?fù)p傷；若出現(xiàn)巨大Q波說明有心肌已發(fā)生壞死性改變；如果終末T波未倒置說明心梗時間尚處在早期[14]?？傊?，“墓碑型”ST段改變提示冠狀動脈病變較多，梗死面積大，容易發(fā)生室性心律失常，預(yù)后較差。而“巨R波型”是心肌梗死超急性期較為罕見的一種波形，常見于心肌急性、嚴(yán)重缺血時，多見于前壁梗死，多呈一過性，若非連續(xù)記錄則易漏診[15]，對其及時識別有重要意義。

綜上，心肌梗死超急性期患者的心電圖特征顯著，多出現(xiàn)T波高尖、ST段抬高。其中“墓碑型”和“巨R波型”ST段抬高是心肌嚴(yán)重?fù)p傷的表現(xiàn)，病死率可能較高。及早識別超急性期心肌梗死的心電圖改變對早期診斷和治療急性心肌梗死，降低病死率具有重要的臨床意義。

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(本文編輯盧玉清)

Analysis of ST segment change in patients with myocardial infarction during hyperacute period

LIU Xiang-qian

(DepartmentofCardiology,TheFirstPeople′sHospitalofChuzhou,ChuzhouAnhui239000,China)

Objective:To investigate the change characteristics of ST segment elevation in patients with myocardial infarction during hyperacute period.Methods:The clinical data of 10 patients with myocardial infarction were retrospectively analyzed,and the patients were divided into the death group and improvement group according to the prognosis(5 cases each group).The examination results of electrocardiogram and serum marker between two groups were compared.Results:The "tombstone type" ST segment elevation in 3 cases and "giant R-wave type" ST segment elevation in 2 cases in death group were found,the "plagioclase type" in 1 case, "crescent type" in 2 cases,"horizontal type" in 1 case and "arched type" in 1 case in improvement group were identified,and the difference of which between two groups was statistical significance(P<0.01).The myocardial enzyme in two groups changed after 5 h of the onset,and the difference of the levels of CK-MB and cTnT between two groups were not statistical significance(P>0.05).Conclusions:The ST segment elevation phenomenon is found in most patients with acute myocardial infarction,the “tombstone type” and “giant R-wave type” ST segment elevation maybe the serious manifestations of cardiac injury,the mortality of patient is high.

myocardial infarction;hyperacute period;ST segment elevation;electrocardiogram

2016-04-26

單位] 安徽省滁州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，239000

1000-2200(2016)09-1161-03

R 542.22

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.014

[作者簡介] 劉向前(1980- )，男，主治醫(yī)師.