胰管支架預(yù)防內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的臨床分析

鮑峻峻 ，梅俏，孟翔凌，許建明，劉付寶，李冬 ，蘇曉麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,a.腔鏡中心，b.消化內(nèi)科，c.普外科，安徽 合肥　230022)

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胰管支架預(yù)防內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的臨床分析

鮑峻峻a，梅俏b，孟翔凌c，許建明b，劉付寶c，李冬a，蘇曉麗a

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,a.腔鏡中心，b.消化內(nèi)科，c.普外科，安徽 合肥230022)

目的回顧性研究內(nèi)鏡下胰管支架置入預(yù)防內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎(PEP)療效。方法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)入組相關(guān)患者，選擇接受內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)診治并置入胰管支架的102例患者作為觀察組，隨機選擇同期接受ERCP治療但未置入胰管支架的患者100例作為對照組，比較兩組患者PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)生率。結(jié)果(1)觀察組與對照組總體術(shù)后胰腺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.113)；兩組總體高淀粉酶血癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.491)。(2)兩組高危人群術(shù)后胰腺炎發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)；高危人群高淀粉酶血癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.757)。結(jié)論胰管支架置入可降低高危人群ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。

胰膽管造影術(shù),內(nèi)窺鏡逆行/方法;支架;胰腺炎

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 自1968年問世以來，一直是臨床診斷和治療膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段[1]；而術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)自ERCP技術(shù)問世以來一直是其最常見，也可能是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前一般認為，PEP的發(fā)生率約為1%～10%，而某些高危人群中則可高達30%，甚至40%～60%[2-3]。因此，如何預(yù)防PEP一直是臨床研究的熱點問題，有大量相關(guān)的臨床研究，但結(jié)果不盡相同[4-6]。隨著近年來經(jīng)內(nèi)鏡胰管支架置入用于預(yù)防PEP，相關(guān)研究顯示出十分正面的預(yù)防作用[4-5,7-9]；為評價胰管支架預(yù)防PEP的臨床效果，現(xiàn)對國內(nèi)某三甲醫(yī)院相關(guān)資料進行回顧性研究。

1　資料與方法

1.1一般資料對國內(nèi)某三甲醫(yī)院2012年9月至2014年8月間住院行ERCP診治的患者人群進行回顧性研究，所有病例術(shù)前均由患者本人或委托人簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；術(shù)前血清淀粉酶在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；嚴(yán)重的心、肺或腎功能不全者；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作。

在此基礎(chǔ)上，依據(jù)是否留置胰管支架分成2組。所有放置胰管支架患者均納入觀察組(支架組)共102例，其中男50例(50/102，49.02%)，女52例(52/102，50.98%)，年齡21～90歲，平均(56.69±17.45)歲。該組根據(jù)術(shù)前或術(shù)中操作情況均考慮為PEP高危人群，術(shù)中均置入胰管支架引流預(yù)防術(shù)后胰腺炎；對未行胰管支架引流患者隨機抽樣，設(shè)立對照組共100例，其中男42例(42/100，42.00%)，女58例(58/100，58%)，年齡29～88歲，平均(62.58±14.44)歲，術(shù)后未置入胰管支架，按常規(guī)給予禁食、抑酶等治療。

1.2研究方法所有患者均使用美國GE公司9800型C形X光機、日本Olympus公司 TJF-260V型十二指腸鏡、德國ERBE公司ICC200型高頻電刀及美國COOK公司5F-5 cm型單豬尾胰管支架，余術(shù)中所用耗材均為美國波科及美國COOK公司產(chǎn)品。兩組患者均于術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg、哌替啶50 mg、東莨菪堿10 mg(具體用量依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、病情及術(shù)中情況酌情增減)。所有ERCP均由熟練操作醫(yī)生按診療規(guī)范[1]及具體病情完成。支架組術(shù)中置入胰管支架，對照組未置入胰管支架。支架組患者胰管支架則根據(jù)術(shù)中及術(shù)后情況擇期經(jīng)十二指腸鏡直視下取出。

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均于術(shù)后3、24 h檢測血清淀粉酶水平，并根據(jù)目前公認的Cotton[10]標(biāo)準(zhǔn)進行診斷：即ERCP后出現(xiàn)新發(fā)的上腹痛或原有腹痛加重，且術(shù)后24 h血清淀粉酶升高超過正常上限3倍，超過24 h，即可診斷為PEP；如出現(xiàn)其它臟器功能損害結(jié)合影像學(xué)等相關(guān)表現(xiàn)，即診斷為重型PEP；而僅有血清淀粉酶的升高不伴有上腹痛則為高淀粉酶血癥。

高危人群[4]：年輕、女性、術(shù)前懷疑Oddi括約肌功能異常、既往有膽源性胰腺炎病史、有PEP史、預(yù)切開、胰管內(nèi)操作(胰管注射，括約肌切開等)、困難插管、球囊擴張等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況所有患者均行選擇性插管操作，2組患者均未出現(xiàn)死亡病例或需外科、介入科協(xié)助處理并發(fā)癥的病例；支架組中有2例膽道疾病患者未能完成膽管選擇性插管，遂放置胰管支架預(yù)防術(shù)后胰腺炎，操作成功率為98.04%(100/102)；本次抽樣對照組操作成功率100.00%；對照組中有1例患者出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血，經(jīng)內(nèi)鏡止血成功；除部分胰管支架自行脫落外，所有胰管支架均經(jīng)內(nèi)鏡順利拔除，且未造成相關(guān)并發(fā)癥。

2.2兩組患者總體PEP及高淀粉酶血癥發(fā)生率比較兩組患者中均無重型胰腺炎病例。如表1所示，支架組有4例發(fā)生PEP(4/102，3.92%)，對照組有7例發(fā)生PEP(7/100，7.00%)，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.113)；支架組有63例發(fā)生高淀粉血癥(63/102，61.76%)，對照組有57例發(fā)生高淀粉血癥(57/100，57.00%)，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.491)。

2.3兩組高危人群PEP及高淀粉酶血癥發(fā)生率比較如表2所示，所有支架組均為PEP高危人群并留置胰管支架，共計102例，而對照組中高危人群數(shù)量共計45例。其中支架組有4例發(fā)生PEP(4/102，3.92%)，對照組高危人群有6例發(fā)生PEP(6/45，13.33%)，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)；支架組有63例發(fā)生高淀粉血癥(63/102，61.76%)，對照組高危人群有29例發(fā)生高淀粉血癥(29/45，64.44%)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.757)。

表2　兩組高危人群PEP及高淀粉酶血癥發(fā)生率比較/例(%)

3　討論

ERCP是膽胰系統(tǒng)疾病診療的重要手段，具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但同時作為一項侵襲性操作，又存在一定并發(fā)癥甚至致死性并發(fā)癥發(fā)生概率，故而備受臨床重視。其中，PEP是ERCP最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)[4,11-12]，雖然多數(shù)PEP患者為輕中型胰腺炎，但重癥胰腺炎的發(fā)生率仍可能達到10%。

ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生機制目前尚不清楚，目前多認為與胰管引流不暢、機械損傷、化學(xué)因素和感染因素等有關(guān)[13-16]；同時，年輕、女性、Oddi括約肌功能異常、復(fù)發(fā)性胰腺炎、有PEP史及血清膽紅素正常、胰管注射、困難插管、胰括約預(yù)切開及球囊擴張[4-5,17]等高危因素均會增加PEP的發(fā)生風(fēng)險。Sherman等[18]研究發(fā)現(xiàn)，上述風(fēng)險因素中，乳頭插管致Oddi括約肌痙攣或乳頭開口水腫致胰液引流不暢是PEP發(fā)生的最主要原因，故通過置入胰管支架可改善胰管引流，從而降低PEP的發(fā)生。本組數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)，對照組非高危人群及高危人群的PEP發(fā)生率分別為1.81%及13.33%，高危人群的PEP發(fā)生率為3.92%，由此可見高危人群的PEP術(shù)后發(fā)生率是非高危人群PEP發(fā)生率的7.36倍，通過置入胰管支架可大大降低高危人群的PEP發(fā)生率。

目前有大量應(yīng)用藥物預(yù)防PEP的臨床研究，如奧曲肽、生長抑素、雙氯芬酸鈉、加貝酯、肝素、硝酸甘油、吲哚美辛栓等，目前認為只有吲哚美辛栓及雙氯芬酸是可以有效降低PEP的發(fā)生率，特別是近幾年術(shù)前應(yīng)用吲哚美辛栓被認為是有效、安全且花費低的預(yù)防措施[4,5,19-20]，但也有相關(guān)認為無效的研究[21,22]。而應(yīng)用胰管支架預(yù)防PEP，目前絕大多數(shù)研究均認為有效或可能有效，且效果優(yōu)于現(xiàn)有的藥物，并寫入相關(guān)臨床指南[1,4,23]。

Cha SW等[7]研究表明，對困難插管且應(yīng)用針狀刀預(yù)切開的此類PEP高危患者置入胰管支架，可顯著減少PEP及重癥胰腺炎的發(fā)生(P<0.05)；Takero Mazaki等[9]在一項包括1 541例患者(其中760例患者置入胰管支架)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，置入胰管支架可降低PEP(RR 0.39；95% CI 0.29～0.53；P<0.001)及重癥胰腺炎(RR 0.26；95% CI 0.09～0.76；P=0.01)的發(fā)生率。而Tsuchiya等[24]研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)中留置5F胰管支架，術(shù)后胰腺炎發(fā)生率無明顯差異，支架組平均淀粉酶水平顯著低于對照組(257.9 vs 456.2 IU·L-1，P=0.035)，認為胰管支架可能有助于PEP的預(yù)防；Aizawa等[25]研究發(fā)現(xiàn)在膽總管結(jié)石取石后置入胰管支架并不能顯著減少PEP的發(fā)生，但術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率較對照組顯著減少，支架組PEP發(fā)生率有下降趨勢，認為可能降低PEP的發(fā)生率。具體原因可能與該研究樣本量不大，或研究針對行EST取石患者，而目前認為行EST患者往往PEP的發(fā)生率較未行EST患者發(fā)生率為低，且該研究未進一步區(qū)分高危人群的PEP發(fā)生率有關(guān)。陳龍艷[26]對國內(nèi)相關(guān)研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，胰管支架置入可降低PEP和重度PEP的發(fā)生率，可能是預(yù)防PEP的有效措施。本研究中，如果單純考量2組患者總體的PEP發(fā)生率，胰管支架置入同樣無法降低PEP的發(fā)生率，與近年來由于培訓(xùn)、技術(shù)的發(fā)展使得ERCP操作從總體技術(shù)、安全及規(guī)范層面均較前進一步提升有關(guān)；但針對高危人群的PEP發(fā)生率，則胰管支架置入則可以降低PEP的發(fā)生率。另外，無論是總體還是高危人群，2組的高淀粉酶血癥發(fā)生率均無差異，可能與高淀粉酶血癥選擇的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血淀粉酶高于正常上限不伴有腹痛即診斷為高淀粉酶血癥，未強調(diào)升高的程度有關(guān)，因此后續(xù)需進一步探討胰管支架對高淀粉酶血癥發(fā)生率的影響。

綜上所述，針對ERCP高危人群行胰管支架置入是有效、安全的預(yù)防術(shù)后胰腺炎的措施，可在日常工作常規(guī)使用。

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Pancreatic duct stent in prevention of post-ERCP pancreatitis

BAO Junjun1,MEI Qiao2,MENG Xiangling3,et al

(1.EndoscopyCenter;2.DepartmentofGastroenterology;3.DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo retrospectively study the effect of the placement of endoscopic pancreatic duct stent in prevention of post-ERCP pancreatitis(PEP).MethodsAccording to the unified standards,102 patients with pancreatic duct stent and 100 patients without pancreatic duct stent during ERCP treatment were assigned into treatment group and control group,and the incidences of PEP and hyperamylasemia were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the incidence of PEP(P=0.113) and hyperamylasemia(P=0.491) between the two groups.There was significant difference in the incidence of PEP between the high risk population of two groups(P=0.037),but there was no significant difference in the incidence of hyperamylasemia between the high risk population of two groups(P=0.757).ConclusionsPancreatic duct stent can reduce the incidence of PEP in high risk population.

Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde/methods;Stents;Pancreatitis

安徽省科技廳重點項目(12070403071)

梅俏，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：消化內(nèi)鏡診治、炎癥性腸病，E-mail：meiqiao@hotmail.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.028

2016-04-09，

2016-07-01)