陰道超聲聯(lián)合兩種不同手術(shù)方式診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室53例療效分析

蘇玲,張祖濤

(安徽省第二人民醫(yī)院,a.婦產(chǎn)科,b.超聲室，安徽 合肥　230022)

?

陰道超聲聯(lián)合兩種不同手術(shù)方式診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室53例療效分析

蘇玲a,張祖濤b

(安徽省第二人民醫(yī)院,a.婦產(chǎn)科,b.超聲室，安徽 合肥230022)

目的探討陰道超聲聯(lián)合兩種不同手術(shù)方式診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(PCSD)的可行性和有效性。方法選擇PCSD 患者53例的臨床資料，其中A 組27例患者行經(jīng)陰道手術(shù)，B 組26例患者采用宮腔鏡手術(shù)，比較兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，隨訪治療效果 。 結(jié)果53例患者手術(shù)有2例并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%；A組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組手術(shù)時(shí)間與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；療效評估:A組治愈21例，好轉(zhuǎn)5例，有效率96.30%(26/27)；B組治愈15例，好轉(zhuǎn)4例，有效率73.10%(19/26)，兩組總有效率為84.90%。53例陰道超聲診斷病例與手術(shù)及病理診斷符合率為100%。結(jié)論陰道超聲可推薦作為PCSD首選診斷方法；兩種手術(shù)方式均能一定程度改善PCSD的癥狀，但陰式手術(shù)效果更顯著，是一種簡單，安全，有效的治療方法，值得推廣使用。

憩室;剖宮產(chǎn)術(shù)/副作用;宮腔鏡檢查;子宮切除術(shù),陰道式;治療結(jié)果

據(jù)報(bào)道近20年來我國的剖宮產(chǎn)率已由10%上升到60%，導(dǎo)致剖宮術(shù)后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)的發(fā)病率逐年增加。隨著二胎政策的放開，PCSD患者的一系列臨床問題理應(yīng)引起婦產(chǎn)科醫(yī)生足夠的重視。本文回顧性分析53例PCSD患者的臨床資料，對陰超診斷聯(lián)合兩種不同方式治療PCSD的效果進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料安徽省第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2012年6月至2015年6月共收治PCSD患者53例，年齡(32.5±4.2)歲，孕次(2.8±1.6)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)平均1.4次，發(fā)現(xiàn)子宮切口憩室距本次剖宮產(chǎn)時(shí)間為6個(gè)月～12年不等。本研究經(jīng)安徽省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書后方實(shí)施手術(shù)。

1.2臨床表現(xiàn)所有患者均以經(jīng)期延長或經(jīng)間期異常陰道流血為主訴，剖宮產(chǎn)前月經(jīng)正常，剖宮產(chǎn)后經(jīng)期明顯延長(14.3±3.2)d，其中16例伴有下腹痛，9例有痛經(jīng)，4例在二次剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮原切口處有不全破裂，1例剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠行人流術(shù)大出血，擬診子宮瘢痕妊娠予介入治療，7例予再生育者備孕1～3年未孕。

1.3診斷時(shí)機(jī)及方法選擇在月經(jīng)卵泡期或月經(jīng)淋漓不凈時(shí)為陰超檢查最佳時(shí)期。采用德國西門子彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率為G60 6～9 MHz和Seqoia512 5～10 MHz。特征的聲像圖是子宮下段切口處黏膜層平整，肌層回聲全部或部分缺損，此處可見不規(guī)則液暗區(qū)與宮腔相通，排除子宮內(nèi)膜其他病變，診斷為PCSD。

1.4治療方式所有患者均曾在門診給予常規(guī)止血藥物或口服避孕藥治療1～6月，用藥期間部分有效，但停藥后復(fù)發(fā)。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為經(jīng)陰道手術(shù)組(A組)27例和宮腔鏡手術(shù)組(B組)26例。A、B兩組在年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)及憩室大小方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)結(jié)束后的3～7 d內(nèi)，術(shù)前3 d陰道及腸道準(zhǔn)備，宮腔鏡手術(shù)前8～10 h陰道穹隆填塞米索前列醇600 μg。

1.5具體操作方法A組：患者取膀胱截石位，導(dǎo)尿排空膀胱后，陰道拉鉤置入陰道，暴露宮頸，宮頸鉗牽拉暴露陰道前穹窿，在宮頸陰道間隙注入腎上腺素0.3 mg+生理鹽水500 mL的混合液，在宮頸上唇以上2 cm 處橫行切開，進(jìn)入膀胱宮頸間隙，推開膀胱，小心向腹腔方向分離，直至腹膜反折處，為了準(zhǔn)確找到病灶并完整切除，雖然有些病灶在腹膜外即可見，我們在手術(shù)中均打開了腹膜，完全暴露子宮體，進(jìn)腹腔后鼠齒鉗夾持宮頸前唇下拉宮頸，自宮頸伸入探針，由宮底向下滑行，配合右手食指在子宮下端觸摸，感知薄弱處有相貼近的感覺即是PCSD病灶。在探針指導(dǎo)下切開此處瘢痕至宮腔內(nèi)，可見暗紅色血液及凝血塊，完整切除薄弱處的瘢痕區(qū)組織，直至切緣周圍峽部肌層組織厚薄一致，以四把鼠齒鉗夾切緣對齊，再在探針指導(dǎo)下重新間斷縫合切口，所有縫線留線尾吊線，待切口全部縫合完畢后，再將所有縫線逐一打結(jié)收緊創(chuàng)面。檢查膀胱、陰道無出血點(diǎn)后縫合腹膜、陰道切口，陰道填塞碘仿紗條24 h后取出。B組：病人取膀胱截石位，采用靜脈全麻，宮腔鏡下電切憩室的入口處瘢痕，使入口敞開變大，憩室頂部以球形電極電灼其血管和內(nèi)膜樣組織，術(shù)畢宮腔留置防黏連膠2 mL。

1.6圍手術(shù)期臨床指標(biāo)評價(jià)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間；觀察各組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7隨訪情況所有患者術(shù)后1、3、6月的門診復(fù)查，記錄月經(jīng)情況包括月經(jīng)周期、經(jīng)量、持續(xù)時(shí)間；陰超了解子宮下段瘢痕處形態(tài)學(xué)改變；予生育者詢問妊娠情況，隨訪率100%。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1](1)治愈：經(jīng)期縮短至7 d以內(nèi)，且復(fù)查B超提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)消失；(2)好轉(zhuǎn)：經(jīng)期較前縮短2 d以上．但經(jīng)期仍>7 d，術(shù)后復(fù)查B超．提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)消失或縮??；(3)無效：經(jīng)期較前無明顯變化或經(jīng)期縮短<2 d，復(fù)查B超，提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)范圍無縮?。?4)復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月癥狀治愈或好轉(zhuǎn)但術(shù)后6個(gè)月時(shí)癥狀又恢復(fù)同前，B超提示，子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)仍存在。以治愈或好轉(zhuǎn)判定為有效。

2　結(jié)果

2.1圍手術(shù)期情況A組1例系兩次剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮與腹壁黏連，術(shù)中無法下牽子宮尋找病灶部位，后經(jīng)腹腔鏡輔佐分離黏連并以電鉤切除瘢痕后經(jīng)陰道修補(bǔ)；B組1例術(shù)前B超提示憩室大小約27 mm×16 mm×11 mm，子宮肌壁厚1.8 mm，術(shù)中發(fā)生了子宮穿孔，中轉(zhuǎn)進(jìn)腹修補(bǔ)，余無手術(shù)及麻醉并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%(2/53)。切除標(biāo)本均送病理檢查證實(shí)為增生的膠原纖維及平滑肌組織，纖維瘢痕組織內(nèi)可見子宮內(nèi)膜腺體，明確PCSD診斷。A組術(shù)中出血量、平均住院日、肛門排氣時(shí)間與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組手術(shù)時(shí)間與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2PCSD患者手術(shù)治療效果所有患者術(shù)后定期隨訪，記錄月經(jīng)情況及伴隨癥狀，復(fù)查陰超同時(shí)進(jìn)行療效評估：A組27例，治愈21例，好轉(zhuǎn)5例，復(fù)發(fā)1例，有效率96.30%(26/27)；B組26例，治愈 15例，好轉(zhuǎn)4例，無效3例，復(fù)發(fā)4例，有效率73.10%(19/26),兩種方式有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.908，P=0.048)。兩種方式總有效率為84.90%(45/53)，見表2。有生育要求的7例，5例經(jīng)陰道手術(shù)，其中1例已足月分娩一男嬰；1例現(xiàn)已妊娠28周，狀況良好；1例術(shù)后9個(gè)月早孕流產(chǎn)保胎失?。涣?例仍在備孕中。2例宮腔鏡手術(shù)，其中1例術(shù)后1年妊娠，孕期因低置胎盤，保胎至34周剖宮產(chǎn)娩一女嬰；另1例病人至今未孕，且仍有癥狀，予對癥處理。

表1　兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較±s

表2　兩組手術(shù)治療效果比較/例(%)

3　討論

3.1PCSD的成因及其臨床危害所謂憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突出的局限性擴(kuò)張或囊性突出，子宮少見，先天性子宮憩室更為罕見，后天性子宮憩室如PCSD則是醫(yī)源性損傷所致，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合缺陷，在切口處形成與宮腔相通的凹陷或假腔。據(jù)報(bào)道，PCSD一般見于剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上的婦女，發(fā)病率約為4%～9%。其形成的原因可以歸納為以下幾種：(1)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)(過早或過遲)；(2)子宮切口選擇不當(dāng)(過高或過低)；(3)手術(shù)方式和技巧有欠缺；(4)子宮切緣對合不佳；(5)子宮切口縫線不吸收導(dǎo)致線頭殘留；(6)妊娠合并癥或并發(fā)癥未得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)、糾正和處理；(7)圍手術(shù)期的感染；(8)子宮后屈位；(9)多次剖宮產(chǎn)等。目前可以肯定的是，子宮切口憩室的形成與剖宮產(chǎn)有直接關(guān)系，多次剖宮產(chǎn)是切口憩室發(fā)生的高危因素。PCSD的臨床危害與憩室下端的瘢痕活瓣阻礙了經(jīng)血引流致使引流不暢，患者即表現(xiàn)為經(jīng)期延長，淋漓不盡，合并感染或內(nèi)膜異位癥者可有下腹痛及痛經(jīng)，不孕，此外由于瘢痕愈合缺陷造成子宮肌壁不平整，壁薄毛糙，易致瘢痕異位妊娠，胎盤位置異常，胎盤植入，妊娠中晚期子宮破裂，大出血等一系列危及生命的嚴(yán)重后果，因此認(rèn)識該病的成因并加以重視，早診斷，早治療，對于防治此類危急重癥的發(fā)生尤為重要。

3.2PCSD的診斷PCSD的診斷主要通過采集病史，臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查協(xié)助診斷。據(jù)報(bào)道臨床上尚沒有PCSD輔助檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。國內(nèi)外報(bào)道的關(guān)于PCSD的輔助檢查大致有以下幾種：(1)磁共振成像(MRI)是目前最為準(zhǔn)確的輔助檢查，但費(fèi)用較高；(2)宮腔鏡檢查是最直觀的檢查方法，且可同時(shí)治療，但需要硬件投入及技術(shù)配套；(3)子宮輸卵管造影(HSG)可確定PCSD的位置、形態(tài)、大小，但因經(jīng)宮腔操作有感染可能；(4)鹽水灌注宮腔聲學(xué)造影(SIS)，可顯示憩室邊界但操作繁瑣；(5)經(jīng)陰道超聲檢查是目前最常用最實(shí)用的輔助檢查手段[3]，經(jīng)陰道二維超聲檢查可顯示子宮前壁下段或頸管原瘢痕處肌層不連續(xù)，有“斷裂現(xiàn)象”，肌層內(nèi)出現(xiàn)特征性的液暗區(qū)，三維超聲更有助于發(fā)現(xiàn)并測量切口憩室的大小。陰超檢查時(shí)間選擇在卵泡期，因?yàn)榇藭r(shí)子宮內(nèi)膜較薄，容易觀察到子宮瘢痕缺損部位；若有月經(jīng)淋漓不盡時(shí)，此時(shí)超聲可觀察到憩室部位有液暗區(qū)，借此即可確診。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中，經(jīng)陰超可發(fā)現(xiàn)24%～70%有PCSD，但也有報(bào)道[5]稱在診斷的PCSD中僅34%的患者有陰道流血淋漓不盡的表現(xiàn)。故提示我們對于有剖宮產(chǎn)史的病人，無論有無臨床癥狀，常規(guī)超聲檢查明確PCSD是否存在是必須的，防治漏診而延誤治療，以致再妊娠導(dǎo)致不良后果。本組53例患者均經(jīng)陰超診斷，并在術(shù)中得到確認(rèn)，術(shù)后陰超復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察手術(shù)療效，故我們認(rèn)為陰超相對于其他輔助檢查而言是一種經(jīng)濟(jì)有效，快捷無創(chuàng)，操作簡單，可重復(fù)性強(qiáng)的檢查手段，理應(yīng)成為篩查PCSD及評估術(shù)后療效的首選項(xiàng)目。

3.3PCSD的治療關(guān)于PCSD的治療目前缺乏診療規(guī)法或指南。臨床上一般首先采用非手術(shù)治療，包括對癥止血處理及使用短效口服避孕藥。激素治療作為有癥狀的PCSD的首選方案已成為共識?？赡艿淖饔脵C(jī)制是：減少月經(jīng)量，對凝血功能的影響，對微循環(huán)的穩(wěn)定作用，促進(jìn)憩室內(nèi)異位內(nèi)膜的退膜化和萎縮等。但此法不能從根本上消除憩室的存在，對可能發(fā)生的妊娠及潛在風(fēng)險(xiǎn)無預(yù)防作用，故手術(shù)是治療PCSD的根治方法。主要的手術(shù)方式有：經(jīng)腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等。手術(shù)指征的選擇，國外作者[6]認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室深度≥80%，子宮肌壁厚度或憩室上方子宮肌壁厚度≤2.5為手術(shù)指征；而國內(nèi)作者[7]則認(rèn)為憩室大小不是手術(shù)的唯一指征，有癥狀的子宮切口憩室均趨向于手術(shù)治療。如何選擇手術(shù)方式？我們的體會(huì)是應(yīng)依據(jù)癥狀輕重、憩室大小及類型、陰道條件、術(shù)者的手術(shù)技巧、硬件配備等綜合考量并與患者充分溝通后決定。本研究中53例患者兩種手術(shù)方式各有1例手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，歸結(jié)原因系手術(shù)方式選擇不當(dāng)造成。據(jù)國外一項(xiàng)研究[8]認(rèn)為宮腔鏡切除PCSD所需的殘存子宮肌層厚度為2～3 mm，否則有子宮穿孔及膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)；而另一項(xiàng)研究[9]也佐證了此觀點(diǎn)，認(rèn)為經(jīng)陰道手術(shù)可以修補(bǔ)憩室處子宮肌壁厚度小于2 mm的PCSD，提示我們選擇經(jīng)陰道手術(shù)應(yīng)充分評估手術(shù)視野；術(shù)前B超充分了解盆腔有無粘連；子宮位置有無改變；而選擇宮腔鏡手術(shù)一定要明確憩室的大小、深度，以防止類似并發(fā)癥發(fā)生。A組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)與B組比較，手術(shù)時(shí)間長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余指標(biāo)與B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；從手術(shù)效果方面，A組有效率96.30%，高于國內(nèi)作者[10]報(bào)道的91.2%；B組有效率73.10%，高于國外作者報(bào)道[11]的59.6%，但明顯低于A組，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。宮腔鏡手術(shù)組無效3例，復(fù)發(fā)4例，可能是由于宮腔鏡手術(shù)實(shí)際上是將憩室下緣及周圍組織切開即“開渠”，擴(kuò)大了憩室面積使之平坦而去除死腔，實(shí)際上并未切除瘢痕進(jìn)行修補(bǔ)，某種程度上反而擴(kuò)大了瘢痕處薄弱區(qū)域故導(dǎo)致療效較差；經(jīng)陰道手術(shù)有效率較高，手術(shù)在直視下可準(zhǔn)確定位，并在探針及手指觸摸下確定病灶，最大限度完整切除再修補(bǔ)，縫合技術(shù)改進(jìn)有利于切口對合。本研究中總有效率為84.90%，低于劉愛珍等[12]報(bào)道的宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療PCSD的總有效率93.33%(28/30)。故其他手術(shù)方式還有待進(jìn)一步嘗試及積累資料。

綜上，陰道超聲可推薦作為PCSD首選診斷方法；經(jīng)陰道手術(shù)作為治療PCSD的方法之一，以其定位準(zhǔn)確、恢復(fù)快、簡單易學(xué)、有效率高，是值得推薦的治療手段。但是否優(yōu)于宮腔鏡手術(shù)尚需大樣本對照研究，長期的治療效果仍需進(jìn)一步跟蹤和總結(jié)。

[1]陳玉清，常亞杰，姚書忠.陰式手術(shù)在子宮切口瘢痕憩室治療中的應(yīng)用 [J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(8)：626-628.

[2]陳玉梅，隋龍.剖宮產(chǎn)切口憩室及其相關(guān)臨床問題[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015,42(3)：335-338.

[3]Naji O，Abdallah Y，Bij de Vaate AJ，et al.Standardized approach for imaging and measuring cesarean section scars using ultrasonography[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39(3)：252-259.

[4]Bij de Vaate AJ，Brolmann HA，van der Voet LF，et al.Ultrasound evaluation of the cesarean scar： relation between a niche and postmenstrual spotting[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37(1)：93-99.

[5]Istre O，Springborg H.Laparoscopic repair of uterine scar after c-section[J].J Minim Invasive Gynecol，2011，18(6)：S90.

[6]Marotta ML，Donnez J，Squifflet J，et al.Laparoscopic repair of postcesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women[J].J Minim Invasive Gynecol，2013，20 ( 3)：386-391.

[7]郭銀樹，段華，張穎，等.宮腔鏡聯(lián)合 B 超及腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口憩室診治中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11( 11)：1019-1021.

[8]Bij de Vaate AJ,van der Voet LF,Naji O,et al.Prevalence,potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section:systematic review[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(4):372-382.

[9]Tower AM，F(xiàn)rishman GN.Cesarean scar defects：an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[J].J Minim Invasive Gynecol，2013，20(5)：562-572.

[10] 牛剛，羅璐，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室經(jīng)陰道切除34例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012,28(3)：209-211.

[11] Wang CJ，Huang HJ，Chao A，et al．Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect[J]． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，154(2)：218-222．

[12] 劉愛珍，郭寶芝，丁書貴，等.宮腹腔鏡聯(lián)合診治剖宮產(chǎn)切口憩室30例分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013,29(2)：150-151.

Diagnosis and treatment of previous cesarean scar defectafter cesarean section by transvaginal ultrasonography combined two different surgical methods:An efficacy analysis of 53 cases

SU Linga,ZHANG Zutaob

(a.DepartmentofObstetricsandGynecology,b.UltrasoundDepartment,TheSecondRenminHospital,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and effectiveness of two operation methods combined with transvaginal ultrasonography treating previous cesarean scar defect(PCSD).MethodsWe selected 53 clinical data examples of PCSD patients and assigned them into group A(n=27) and group B(n=26).Group A underwent vaginal operation,while group B underwent hysteroscopic operation.The clinical indexes and monitored treatment effects were compared between the two groups.ResultsThere were two cases(3.8%) of complications.There were no significant differences in blood loss,hospital stay and anal exhaustion time between group A and B(P>0.05),yet there was significant difference in operation time between the two groups(P<0.05).As for efficacy evaluation,In group A,21 patients were cured and 5 patients became better.The effective rate was 96.30%(26/27).In group B,15 patients were cured and 4 patients became better.The effective rate was 73.10%(19/26).The total effective rate of both group A and B was 84.90%.Of all 53 cases the coincidence rate of vaginal ultrasound diagnosis of disease with surgical and potholgical diagnosis was 100%.ConclusionsThe two methods both can improve the symptoms of PCSD,however,transvaginal surgery is recommended as the preferred method.It is simple,safe and more effective,which is worthy of promotion.

Diverticulum;Cesarean section/adverse effects;Hysteroscopy;Hysterectomy,vaginal;Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.025

2016-03-20，

2016-06-09)