綜合性方法治療輕度先天性上瞼下垂29例臨床觀察

俞積貴，郭耐強，白俊超，陳寶清，巫蘭花（廈門市婦幼保健院醫(yī)療美容科 福建 廈門 361000）

綜合性方法治療輕度先天性上瞼下垂29例臨床觀察

俞積貴，郭耐強，白俊超，陳寶清，巫蘭花
（廈門市婦幼保健院醫(yī)療美容科 福建 廈門 361000）

目的：探討治療輕度先天性上瞼下垂的綜合方法。方法：輕度先天性上瞼下垂患者采用離斷眶隔脂肪與瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜存在的增厚的纖維條索，離斷纖維條索后可矯正大部分的輕度上瞼下垂，如果離斷纖維條索后無法完全矯正上瞼下垂，再行上瞼提肌腱膜前徙縮短術(shù)矯正。結(jié)果：本組21例行單純離斷增厚的纖維條索術(shù)，19例術(shù)后上瞼下垂癥狀完全消失，活動自如，外觀自然，左右對稱；2例術(shù)后上瞼下垂癥狀未完全矯正，抬眼得到改善；隨訪1個月～1年，無復發(fā)。8例行離斷增厚的纖維條索術(shù)+上瞼提肌腱膜前徙縮短術(shù)，8例術(shù)后上瞼下垂癥狀完全消失，活動自如，外觀自然，左右對稱，隨訪1個月至1年，無復發(fā)。結(jié)論：采用離斷眶隔脂肪與瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜存在的增厚的纖維條索和/或上瞼提肌腱膜前徙縮短術(shù)是可行的方法，并取得滿意的效果。

上瞼下垂；眶隔脂肪；上瞼提肌腱膜；纖維條索

正常人在平視前方時，上瞼緣遮蓋角膜上方1～2mm；如果上瞼緣遮蓋角膜上方超出2mm，低于正常的眼瞼解剖位置，出現(xiàn)瞼裂變小，可診斷為上瞼下垂。上瞼下垂的原因多樣且復雜，臨床上最多的還是先天性的上瞼下垂，國內(nèi)文獻報道其發(fā)病率為0.56%，包括輕度、中度和重度的先天性上瞼下垂［1］。前者的發(fā)病率更高，對于重度和中度先天性上瞼下垂常規(guī)采用的方法有上瞼提肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊法、額肌腱膜瓣法、瞼板部分切除法、苗勒氏肌單純切除縮短術(shù)等［2］。對于輕度的先天性上瞼下垂使用這些方法可能不是最佳選擇。為此筆者自2010年探索以下兩種方法解決輕度的先天性上瞼下垂.其一是采用離斷眶隔脂肪與瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜存在的增厚的纖維條索，離斷纖維條索后可矯正大部分的輕度上瞼下垂。其二是如果離斷纖維條索后無法完全矯正上瞼下垂，則行上瞼提肌腱膜前徙縮短術(shù)。治療效果滿意。

1　臨床資料

本組共29例，男3例，女26例。年齡17～35歲，平均24歲。按照正常人在平視前方時，上瞼緣遮蓋角膜上方1～2mm。所有病例都有輕度先天性上瞼下垂，即上瞼緣遮蓋角膜大于2mm。全部病例上瞼提肌功能都要進行評估：在眶上緣眉弓處用手指向后按壓，使上瞼的活動不受額肌的影響，要求患者盡量向下看，用刻度尺對準上瞼緣，然后囑患者盡量向上看，上瞼緣自下而上的距離就是上瞼提肌的肌力，一般大于等于8mm為肌力良好，4～7mm為肌力中等，小于等于4mm為肌力差［3］。本組29例患者肌力都大于8mm。術(shù)前還要檢查上瞼遲滯現(xiàn)象和貝爾現(xiàn)象，正常人眼球下轉(zhuǎn)時，上瞼隨著眼球下轉(zhuǎn)而下垂，上瞼遲滯是指眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能隨之下垂；貝爾現(xiàn)象陽性是指在眼瞼閉合時，神經(jīng)的沖動反射到達眼外肌，出現(xiàn)眼球向上、稍向外旋轉(zhuǎn)，在上直肌麻痹或伴有下斜肌功能不全時貝爾現(xiàn)象會消失。全部患者都未見上瞼遲滯現(xiàn)象，貝爾現(xiàn)象陽性。術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能、血液分析和心電圖等，并且檢查結(jié)果未見異常。

2　方法

患者取平臥位，用美藍按重瞼標記設(shè)計線（寬度約6～8mm），有多余皮膚的一并設(shè)計好，設(shè)計線用2%碘酊固定。按常規(guī)消毒鋪巾，用含1∶200 000腎上腺素的l%利多卡因局部麻醉，一般一側(cè)麻醉藥控制在1～1.5ml。按設(shè)計線皮膚全層完全切開達眼輪匝肌。術(shù)前設(shè)計有皮膚多余的一起切除。去除瞼板前一條眼輪匝肌后，切除部分瞼板前筋膜組織，充分止血。充分暴露眶隔與上瞼提肌腱膜的融合部位。切開眶隔，去除多余的眶隔脂肪，充分止血。認真仔細分離眶隔脂肪與上瞼提肌腱膜之間存在的間隙，在手術(shù)過程中.可見眶隔脂肪與瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜存在的增厚的纖維條索，繼續(xù)往上鈍性剝離可見節(jié)制韌帶。剪斷增厚的纖維條索，充分止血。剪斷纖維條索后，囑患者用力睜眼，可見患眼上瞼提肌活動度增大，術(shù)中對比雙眼的對稱程度，再囑患者坐位，重新評估上瞼下垂的程度。檢查后發(fā)現(xiàn)輕度上瞼下垂矯正，雙眼基本對稱。如果患者未到完全矯正，即刻行上瞼提肌腱膜前徙縮短術(shù)，將上瞼提肌腱膜前徙縮短2～4mm 即可達到完全矯正的效果。皮膚予7-0尼龍線間斷縫合，同時形成重瞼皺壁。術(shù)后第1天適當加壓包扎和冷敷，術(shù)后第2天開始囑患者練習抬眼動作，術(shù)后第5天拆線。

3　結(jié)果

本組29 例。21例行單純離斷增厚的纖維條索術(shù)，19 例術(shù)后上瞼下垂癥狀完全消失，活動自如，外觀自然，左右對稱；2 例術(shù)后上瞼下垂癥狀未完全矯正，睜眼得到改善；隨訪1個月至1年，無復發(fā)。8 例行離斷增厚的纖維條索術(shù)+上瞼提肌腱膜前徙縮短術(shù)，8 例術(shù)后上瞼下垂癥狀完全消失，活動自如，外觀自然，左右對稱，隨訪1個月至1年，無復發(fā)?；颊咝g(shù)后除出現(xiàn)腫脹、青紫、早期眼瞼輕微閉合不全外，未見干眼癥、暴露性角膜炎、穹隆結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥。輕度眼瞼閉合不全1～3個月消失。典型病例如圖1、2。

圖1A 病例1，手術(shù)前

圖1B 單純纖維條索離斷術(shù)后6個月

圖2A 病例2，手術(shù)前

圖2B 纖維條索離斷術(shù)+上瞼提肌腱膜前徙縮短術(shù)后2個月

4　討論

眶隔起源自眶緣，向下中央部連續(xù)于上瞼提肌腱膜和瞼板緣，在終端分成前、后兩層。其中前層和上瞼提肌腱膜的后層匯合成一層聯(lián)合筋膜并止于上瞼緣，眶隔的后層在到達上瞼提肌腱膜時轉(zhuǎn)折向后并與上瞼提肌腱膜的前層匯合，兩側(cè)附著至瞼內(nèi)、外眥韌帶。上瞼提肌屬于橫紋肌，起自眶尖部總腱環(huán)，沿眶上壁和上直肌之間呈水平位向前進行，在眶隔之后約10mm處以腱膜的方式形成，腱膜在上瞼方向以垂直位呈扇形散開，構(gòu)成上瞼的重要組成部分。在眶緣以內(nèi)上瞼提肌形成腱膜以前，肌肉表面的腱膜增厚，形成束狀橫行條帶，向內(nèi)止于滑車及附件的骨壁，向外止于淚腺和外側(cè)眶緣，此帶稱節(jié)制韌帶（Whitnall 韌帶）［4-5］。本文提到的眶隔脂肪與瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜存在的增厚的纖維條索不是節(jié)制韌帶，這種情況在先天性上瞼下垂患者中存在，可見瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜內(nèi)存在的跨于內(nèi)外眥角之間的橫向增厚的纖維束帶［6］。這種解剖結(jié)構(gòu)在正常人群中并不存在，并存在明顯的韌帶過緊現(xiàn)象［7］。它可能是眶隔或是眶隔的一部分，也可能是上瞼提肌腱膜的一部分，目前文獻中無法確定屬于哪一部分。在手術(shù)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)這些增厚的纖維條索可引起上瞼的活動度受限，瞼裂變?。浑x斷這些纖維條索，上瞼的活動度會改善或達到正常水平，同時瞼裂變大，也驗證了該纖維條索對上瞼活動的限制力。該部位的精細解剖文獻上沒有詳細的介紹，值得筆者去進一步研究［8］。

先天性上瞼下垂絕大多數(shù)是由于上瞼提肌發(fā)育不良或支配它的動眼神經(jīng)發(fā)育異常、功能不全所致［9］。手術(shù)前要與后天性的上瞼下垂鑒別，常見的后天性上瞼下垂包括外傷性上瞼下垂、神經(jīng)原性上瞼下垂、肌原性上瞼下垂、老年性上瞼下下垂；神經(jīng)原性主要由動眼神經(jīng)病變引起，這種病變大部分伴有其他眼外肌的功能障礙，肌原性的多見于重癥肌無力患者，有晨輕暮重的特點，可肌注新斯的明進一步鑒別，其他通過病史即可鑒別。術(shù)前的上瞼下垂的程度測量、上瞼提肌的肌力測量、上瞼有無遲滯現(xiàn)象、上直肌及其他眼外肌的功能檢查（主要是貝爾現(xiàn)象）、額肌功能檢查、苗勒氏肌的檢查及視力的檢查都是很重要的，全面的術(shù)前檢查可以減少術(shù)后并發(fā)癥（尤其是暴露性角膜炎）及醫(yī)患糾紛。上瞼下垂矯正常規(guī)采用的方法上文已提及，不再贅述。筆者在先天性輕度上瞼下垂的患者采取離斷眶隔脂肪與瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜存在的增厚的纖維條索，離斷纖維條索后可矯正大部分的輕度上瞼下垂，如果離斷纖維條索后無法完全矯正上瞼下垂，則行上瞼提肌腱膜前徙縮短術(shù)矯正。術(shù)中見患者眶隔脂肪與瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜存在的增厚的纖維條索，未離斷纖維條索時，上瞼的活動受限，徹底松解并離斷纖維條索后，部分患者上瞼下垂的癥狀完全消失；囑患眼向上看時也感覺明顯的輕松；筆者在行中度上瞼下垂患者手術(shù)時，離斷上述纖維條索時也可見上瞼下垂現(xiàn)象減輕。通常筆者在上瞼下垂上瞼提肌縮短術(shù)中，每矯正上瞼下垂1mm，需要縮短上瞼提肌4mm 左右，在徹底松解并離斷纖維條索后，行上瞼提肌腱膜前徙縮短術(shù)時上瞼提肌腱膜折疊縫合2～3mm就可達到預期的效果，減少了上瞼提肌腱膜縮短的量，以上驗證該纖維條索是造成此部分上瞼下垂的重要原因。手術(shù)的優(yōu)點在上述的介紹中得到體現(xiàn)，并在臨床中比較好掌握。

輕度上瞼下垂在求美者中比較常見［10］，來實施矯正輕度上瞼下垂的患者都希望擁有明媚善目的大眼，手術(shù)后都要求形成重瞼和瞼裂加大，雙眼對稱，活動自如。通過上述的手術(shù)方法基本可以達到患者的要求，達到兩全其美。國內(nèi)任沖、郭耐強、王志剛等有相關(guān)手術(shù)報道［7，11-12］，并取得良好的效果。大部分患者上瞼下垂矯正良好（除了2例未完全矯正），外觀對稱，形態(tài)自如，同時不出現(xiàn)干眼癥、暴露性角膜炎、穹隆結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥。

綜上所述，輕度先天性上瞼下垂通過采用離斷眶隔脂肪與瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜存在的增厚的纖維條索和/或上瞼提肌腱膜前徙縮短術(shù)是可行的方法，并取得滿意的效果，值得推廣。

［1］宋建星，楊軍，陳江萍，等.眼瞼整形美容外科學［M］.杭州:浙江科學技術(shù)出版社，2015：171-172.

［2］葉娟，王常君.如何選擇上瞼下垂的手術(shù)時機和手術(shù)方法［J］.中華眼科雜志，2011，47（8）：676-679.

［3］宋建星，楊軍，陳江萍，等.眼瞼整形美容外科學［M］.杭州:浙江科學技術(shù)出版社，2015：173-175.

［4］宋建星，楊軍，陳江萍，等.眼瞼整形美容外科學［M］.杭州:浙江科學技術(shù)出版社，2015：30-42.

［5］唐建兵，程飚，李勤，等.上瞼解剖結(jié)構(gòu)及其在上瞼下垂矯正術(shù)中的意義 ［J］.中國臨床解剖學雜志，2011，29（3）：350-352.

［6］歐陽天祥，邢新，李軍輝，等.上瞼提肌內(nèi)限制韌帶松解在治療先天性上瞼下垂中的意義［J］.中華整形外科雜志，2003，19（3）：186-187.

［7］任沖，馬力，胡曉根，等.限制韌帶松解在矯正先天性輕度上瞼下垂的重瞼術(shù)中的應用［J］.中國美容醫(yī)學雜志，2012，21（12）：2099-2101.

［8］王釗，厲建華，陶偉，等.限制韌帶切除矯正輕度上瞼下垂在重瞼成形術(shù)中的應用體會［J］.中國美容整形外科雜志，2014，25（10）：604-606.

［9］王煒.整形外科學［M］.杭州:浙江科學技術(shù)出版社，1999：940-949.

［10］勾慶芬，付冰川，姚翠英.重瞼成形術(shù)求術(shù)者中先天性輕度上瞼下垂的情況調(diào)查［J］.中國美容醫(yī)學雜志，2011，20（1）：31-33.

［11］郭耐強，俞積貴，郭子懿，等.上瞼下垂矯治兼行重瞼成形術(shù) ［J］.中華醫(yī)學美學美容雜志，2014，20（1）：66.

［12］王志剛，曲妙軒，許黎平，等.離斷眶隔脂肪與上瞼提肌腱膜之間的纖維條索治療輕度上瞼下垂［J］.組織工程與重建外科雜志，2014，10（5）：277-278.

編輯/張惠娟

Clinical observation of the comprehensive treatment of congenital PTOSIS 29 cases

YU Ji-gui， GUO Nai-qiang， BAI Jun-chao， CHEN Bao-qing， WU Lan-hua
（Department of Medical Cosmetology， Xiamen Maternity and Infant Hospital， Xiamen 361000， Fujian，China）

Objective To study the comprehensive methods of treatment of mild congenital Ptosis. Methods Most of the mild Ptosis patients can be treated by breaking the orbital fat and the thickened fber cables of levator aponeurosis near the upper edge of the tarsal plate. If the broken of cables cannot treat Ptosis completely， further shortening of levator aponeurosis former acts is necessary. Results There were 21 cases operated simply by breaking the thickened fber cables. Ptosis symptoms completely disappeared in 19 cases， they had free movements， natural and symmetrical appearances after the surgeries. Although 2 cases were not treated completely， their eyelids lifting improved. There was no recurrence in a follow-up of 1 month to 1 year after the surgery. There were 8 cases operated by breaking the fber cables and shortening of levator aponeurosis former acts. Ptosis symptoms completely disappeared in all the cases with free movements， natural and symmetrical appearances. There was no recurrence in a follow-up of 1 month to 1 year after the surgery. Conclusions Breaking the orbital fat and the thickened fber cables of levator aponeurosis near the upper edge of the tarsal plate and/or shortening of levator aponeurosis former acts is a feasible method to treat mild congenital Ptosis， and also have achieved satisfactory results.

ptosis； orbital fat； levator aponeurosis； fber cable

R622

A

1008-6455（2016）08-0034-03

2016-05-04

2016-08-05