某高端醫(yī)療保險產品中的藥品福利分析

楊劍　李申龍　李青華

摘 要：藥品是人們在遇到疾病時首先想到的治療手段。鑒于它的特殊性及大部分的高端醫(yī)療保險中產品中都會設計有藥品福利的模塊供客戶選擇。本文通過對某保險公司藥品福利的簡單分析，闡述了藥品福利在保險中的作用及地位。

關鍵詞：高端醫(yī)療保險；藥品福利；免賠額及自負額

一、研究背景

據某保險公司數據顯示，購買保險的人群中，部分客戶會選擇購買藥品福利。跟據產品的不同，藥品福利賠付的額度也不同，以某保險公司的產品為例，四類保險產品，藥費的賠付金額由高到底的分別為1500美元，3000美元，6000美元，及全部賠付。但前提包括兩個：第一，醫(yī)療必須性，第二，醫(yī)生開出的處方藥。這也意味著，如果客戶想去普通藥店而沒有醫(yī)生開具的處方時，后期理賠有拒付的風險。因這個模塊的設計是可選擇的。為控制病人和醫(yī)生存在濫用藥品的行為，在低端產品中加入了自付比例，低端產品的自負額為50%，中端產品為20%，高端產品則無自付額度。即使是高端產品，在整個保險年度的最高賠付額為6000美元，但如果超出年度最高限額后，客戶繼續(xù)用藥，則自付50%。國內也有部分地區(qū)已采取了這種手段來遏制這種現象的發(fā)生。如列入商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付的抗腫瘤藥品：其一，帕米磷酸二納注射劑，按國產價計價賠付并個人自付25%。其二，吉西他濱注射劑，個人自付20%[1]。而對某保險公司而言，如果客戶在投保后確診為癌癥，則化療藥物會在住院福利中扣除，但也會有額度的限制?；诳蛻暨x擇的保險產品。有的保險公司也會規(guī)定有一些醫(yī)院為貴族醫(yī)院，如客戶選擇去這類醫(yī)院就診則會相應的增加自負額。

二、藥品福利在保險中的地位

我國的商業(yè)保險市場起步較晚，大部分則依靠醫(yī)保為主。美國是高度市場化的醫(yī)保模式，更加側重商業(yè)保險，保險水平高，監(jiān)管效率高[2]。可以看出，中美兩國在醫(yī)保管理模式的情況比較；在中國，醫(yī)藥不分，醫(yī)院的藥房占主導地位比較強勢。而美國則是完全分開，以零售藥店為主。我國的現狀是以國家基本醫(yī)療保險主導為主導，商業(yè)保險為輔。而美國的情況則相反，如在美國持有相應保險卡的公民，到藥房去購藥，會享受相應的折扣。而目前中國暫時沒有這個政策，這也是為什么大多數老百姓會到醫(yī)院里開藥，而不會選擇去藥店購買。藥店一部分的目的是盈利，另一方面也會向患者推薦過高的藥品。因只有在公立醫(yī)院內方可使用醫(yī)?？ǎ蟛糠值乃幍晔遣荒軐崿F醫(yī)?？ㄙ徦幍?，這也就出現了醫(yī)療機構壟斷，過度醫(yī)療問題。

某保險公司的保險產品幾乎都含有藥品福利?？蛻艨梢愿鶕约旱慕洕闆r來選擇適合自己的藥品福利。以產品A為例，核心保障（Core Cover）為住院福利，除此之外，其他4個核心保障，分別為健康體檢（包括齒科及配鏡福利）、醫(yī)療轉運、常規(guī)門診及藥品福利。如選擇了藥品福利，客戶可以選擇四個模塊中的任一福利，可多選。當然，選擇的模塊越多保費就會相應的增加。藥品福利又分為了處方藥和中藥福利，以某保險產品為例，處方藥一個保險年度的最高上限為6000美元，而中醫(yī)方面（也包括中藥福利）為4000美元。這就使得很多投保后的客戶在就診后會產生濫用福利的心理。一般情況下，客戶的藥品理賠如是醫(yī)療必要，則會全額賠付。但一些在入保之前就存在的疾病或與美容相關及保險產品免責條款里規(guī)定的病癥，則是不予賠付的。且醫(yī)生開出的藥品必須為的處方藥，如開出的藥品不能與客戶就診的疾病診斷相吻合，也會不予理賠。如客戶感冒就診，醫(yī)生則開出了治療濕疹的藥品，理賠部門在審核的時候發(fā)現此客戶的醫(yī)療病例中醫(yī)生并沒有提到關于濕疹的任何病癥。由此，我們不能給予客戶理賠。另外，有一些特殊的抗癌藥品，也會在相關團隊的建議下，針對腫瘤患者的用藥，有金額的限制，如果達到了一定的額度，那么費用則由客戶自行承擔。

三、藥費的控制及展望

人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部在2012年11月14日關于基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見中提出：逐步建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險保障績效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進作用[3]。可以說小到公司，大到國家，在對于醫(yī)療保險方面，我們都不希望將醫(yī)療保險這項服務于百姓的福利，由于某些原因而造成濫用。醫(yī)院及個人都應該積極主動配合保險公司做好費用的控制，以便使醫(yī)療保險真正的發(fā)揮作用，而不是濫用。且藥品作為特殊的商品，大部分都是售出則不退，消費者往往在藥師的建議下購買了昂貴的藥品，但有時卻發(fā)現昂貴的藥品沒有解決疾病問題，這也折射出即使是藥品，也有被濫用的可能，百姓花了錢卻得不到預期的效果。國家對藥品這方面也有相關的規(guī)定，2015年10月27日頒發(fā)的《關于印發(fā)制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》中明確降低藥品耗材虛高價格。實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，在保證質量的前提下鼓勵采購國產高值醫(yī)用耗材。嚴厲查處藥品耗材購銷領域商業(yè)賄賂行為[4]。相信隨著制度的不斷完善，藥品濫用的現象會越來越少。（作者單位：軍事醫(yī)學科學院疾病預防控制所）

通信作者：李申龍

參考文獻：

[1] 《關于調整省、部屬駐榕單位部分醫(yī)保藥品個人自付比例和增加商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付藥品的通知》福建勞動和社會保障。2002年第7期 53頁

[2] 高紅玉，周利生《美國藥品福利管理模式的科學價值及其在我國的應用》，價格理論與實踐，2014年第5期，第101頁

[3] 《關于基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》人力資源社會保障、財政部、衛(wèi)生2012年11月14日

[4] 國家衛(wèi)生計生委，國家發(fā)展改革委，財政部、人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》 2015年10月27日