大醫(yī)胡大一：為醫(yī)患關(guān)系“點穴”

安然

必須要從醫(yī)療自身上去反思，關(guān)鍵要討論解決方案，只靠感情發(fā)泄是不行的。醫(yī)患這兩個群體本是同根生，面臨的是同一個問題的不同側(cè)面，不成熟的醫(yī)生知道干什么，成熟的醫(yī)生才知道不干什么。

如果胡大一自己不是名醫(yī)，也許很多人未必知道他的醫(yī)學(xué)世家背景。盡管父母親都是普通醫(yī)生，胡大一仍覺得自己對醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療文化的理解深受家庭影響。尤其是他的母親，直到90多歲還堅持每周出診，并被評為“2013年感動中國人物”。

從1965年進入北京醫(yī)學(xué)院（今北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）學(xué)習算起，胡大一從醫(yī)51年。多年來，他在計劃經(jīng)濟時代去過生產(chǎn)大隊、工廠車間為病人服務(wù);改革開放以后，他出國學(xué)習過先進的診療技術(shù)，最終成為中國乃至世界知名的心血管醫(yī)生。這樣的經(jīng)歷，讓胡大一對醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)療體制有深入的理解。

胡大一說，他是醫(yī)療界的“內(nèi)部人”，而有人指責他總是不替“內(nèi)部人”說話。這位70歲的名醫(yī)只不過講了事實和常識，卻被一些人視為“虛偽”或“異類”。

面對如今醫(yī)患關(guān)系不斷惡化的形勢，胡大一依然敢說真話。

“醫(yī)院本來有一個很好的就醫(yī)環(huán)境，結(jié)果變成了一個最擁擠的超市”

中國新聞周刊：進入今年以來，惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻發(fā)，這是十幾年以來緊張的醫(yī)患關(guān)系的延續(xù)，某種程度上也代表著醫(yī)療暴力進入了一個新階段，你是如何關(guān)注這一現(xiàn)象的？

胡大一：醫(yī)患關(guān)系越來越尖銳，暴力事件不斷出現(xiàn)，大家也在不斷地討論、圍觀這個事情，現(xiàn)在不僅沒有逐漸緩解的趨勢，反而越來越嚴重了。對這個現(xiàn)狀，我覺得大家不能僅僅就事論事，也不能只從感情上進行宣泄。

這里有一個前提：絕大多數(shù)醫(yī)生是好的，絕大多數(shù)患者也是好的。在這樣的前提下，要看清楚一點，雖然有那么多惡性事件發(fā)生，但那依然是極少數(shù)。

中國新聞周刊：根據(jù)你的觀察，醫(yī)患關(guān)系越來越惡化的根本原因在哪里？

胡大一：醫(yī)患沖突問題的根源，還是出在這幾十年的醫(yī)療體制上。在計劃經(jīng)濟條件下，采取的是城市公費醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療，而近30年的變化，我認為是不恰當?shù)匕厌t(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)推向了市場。推向市場后，就出現(xiàn)了很多巨無霸醫(yī)院對醫(yī)療資源的壟斷。這是我親身體會到的。

我是1965年進入北京醫(yī)學(xué)院的，1970年畢業(yè)，一直到上世紀七八十年代初期，醫(yī)患關(guān)系是非常和諧的。在此期間，我是沒有見過打醫(yī)生、殺醫(yī)生事件的，罵醫(yī)生的事情也極少發(fā)生。醫(yī)生的工資是固定的，而同時，醫(yī)生也是有社會尊嚴的。

醫(yī)療被不恰當?shù)赝葡蚴袌龊蟮那闆r，我也是親身體驗的。當科主任、當醫(yī)生，都要緊緊抓住創(chuàng)收。醫(yī)院創(chuàng)收的指標是非常落實的。在我工作的醫(yī)院，每周的中層干部、科主任例會，都在公布醫(yī)院的運行情況，門診量、床位使用率、中轉(zhuǎn)率、空床率，每年的年會也一定要討論經(jīng)營指標。

在這種情況下，你不能不做呀！這是直接跟科里的經(jīng)濟收入掛鉤的。醫(yī)生的基本工資是固定的，但是獎金超過工資的很多、很多倍。醫(yī)院是靠從患者身上賺錢來增加經(jīng)營收入、買設(shè)備、蓋房子、發(fā)獎金的，這是公開的秘密。而且，你買大型設(shè)備，是要定期回收投入資金的。你做得越多，醫(yī)院收入越多，科室收入越多，攤到每個人身上的也會多。同時，患者自付費用的比例在相當長時間里是比較大的。

在這種大的情勢下，我覺得過度醫(yī)療，就成為大家沒有能夠正視和認真解決的問題。

中國新聞周刊：過度醫(yī)療問題實際上是普遍存在的，然而中國如此緊張的醫(yī)患關(guān)系和激烈的醫(yī)患沖突在全世界都是絕無僅有的。

胡大一：的確。過度醫(yī)療本來在任何體制下都是存在的，它首先是生物醫(yī)學(xué)模式的弊病。我們現(xiàn)在繼續(xù)教育和醫(yī)學(xué)模式只注重生物技術(shù)的干預(yù)，不重視疾病的發(fā)生、發(fā)展和心理社會因素，所以必然走向?qū)ι锛夹g(shù)的過度迷信、崇拜。技術(shù)崇拜、科學(xué)主義成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的弊病，醫(yī)學(xué)本身的先天不足就成為過度醫(yī)療的一個巨大推手。

然而，將整個醫(yī)療服務(wù)推向市場之后，除了過度醫(yī)療，醫(yī)生不可能再去幫助病人做行為的改變——去告訴別人怎么戒煙、怎么運動，這個是沒有費用的。甚至有的院長說：“胡教授，你讓病人前面預(yù)防，后面康復(fù)，我們還怎么能夠賺到錢呢？”

所以，把醫(yī)療服務(wù)變成完全的商業(yè)模式后，醫(yī)患雙方的矛盾肯定會越來越激烈。而且，從我們整個醫(yī)療體制來看，只有技術(shù)，沒有服務(wù)。這種技術(shù)模式最終推動了少數(shù)醫(yī)院對醫(yī)療資源的高度壟斷，比如像華西醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)附院，各地都形成了一兩家超級的大醫(yī)院，別說是基層了，就連與這些巨無霸同一個城市的三級甲等醫(yī)院的發(fā)展都舉步維艱。

高度壟斷的結(jié)果，就是把所有的醫(yī)院綁架起來跟著他們走。所以很多發(fā)展很困難的院長認為，他們是被綁架的，你不走這樣的路，你就活不了。你不長大，別人就長大了。醫(yī)院本來有一個很好的就醫(yī)環(huán)境，結(jié)果變成了一個最擁擠的超市，如同春運期間的火車站。

在這種情況下，患者普遍的抱怨是什么呢？就診時間非常短，和醫(yī)生說不上幾句話。就像北大人民醫(yī)院，醫(yī)生一上午的時間就能看100多個病人，最基本的也有50多人，就是說，每個病人就診時間只有三到五分鐘——這根本就看不好病，都問不清楚癥狀，直接就上臺做CT，CT做完了做支架。從門診到手術(shù)臺，整個過程就像生產(chǎn)機器的流水線，人完全是生產(chǎn)線上的一個東西，沒有情感，和醫(yī)生也沒有時間進行交流，這個體制如果不改變的話，你看得越多，矛盾越激烈。

胡大一

而且，像心臟支架這么高層次的手術(shù)，做完之后，病人就被“放羊”了。所以，必須要從醫(yī)療自身上去反思，關(guān)鍵要討論解決方案，只靠感情發(fā)泄是不行的。

中國新聞周刊：在這種情況下，醫(yī)生的臨床技能是不是會發(fā)生退化呢？

胡大一：醫(yī)生的技能不會退化，會使用先進技術(shù)的人越來越多，他們的技能會越來越高超。但是，醫(yī)生會忘了三個回歸：回歸人文、回歸臨床、回歸基本功。

醫(yī)學(xué)看的是人，是有病痛的人，而不是病變。首先，醫(yī)學(xué)的人文沒有了。他當一個技術(shù)活來做。第二個，大家不再重視臨床。要在病人床前度過足夠的不眠之夜，足夠的時間才能學(xué)會看病?，F(xiàn)在有多少醫(yī)生在病床前看?。慷际窃诩本群笞鲋Ъ埽鐾曛Ъ芫妥呷?，患者都不知道給他動手術(shù)的醫(yī)生姓甚名誰。

另外，在基本功方面，一些醫(yī)生看病都不戴上聽診器。醫(yī)生的基本功有很多方面，首先就是問診，問診是看病的基礎(chǔ)，不僅是詢問病情，更是情感的交流，讓患者覺得你這個人可信、可靠?；颊卟荒芙o家人說的隱私都會給你說，所有的痛苦都跟你傾訴，而你有沒有時間聽。

我當了這么多年醫(yī)生，三分鐘不可能問清病情。例如，一個心絞痛，至少問10分鐘甚至都不能弄明白，如果不是心絞痛，那么是什么？這些不是三言兩語能夠說得清楚的。

但是現(xiàn)在醫(yī)生被倒逼得要三分鐘內(nèi)把事情解決掉。此外，傳統(tǒng)的、成本很低的檢查，例如血、尿常規(guī)，X胸片，這些便宜的東西大家都不做了。你不能有了CT，X光胸片就不要了。像超聲、運動平板、動態(tài)血壓，這些是很有用、成本也不太高的檢查，應(yīng)該做完這些，最后才考慮使用CT、核磁共振、造影。而現(xiàn)在就是本末倒置，說不了三句話，就直接開CT，然后造影，然后上支架，就結(jié)束了。病肯定不應(yīng)該是這么看的，這種情況下矛盾就會越積累越大。

此外，還有醫(yī)療信息不對稱的問題?，F(xiàn)在，我們醫(yī)療的信息都是講壞消息。不管是醫(yī)生給病人解釋，還是網(wǎng)上的新媒體傳播，基本是壞消息。為什么呢？首先，是規(guī)避責任，咱們的法律有一段時間曾經(jīng)是舉證倒置——出了事，先問醫(yī)生有沒有責任，這種規(guī)定，只能讓醫(yī)生通過消極保護自己來應(yīng)對。此外，這還會導(dǎo)致過度醫(yī)療、過度檢查。我既能規(guī)避責任，又有經(jīng)濟收入，何樂而不為？這種狀況就把整個大的氣氛破壞了，這樣，醫(yī)患關(guān)系怎么和諧？

“我母親對我說，你看病，不是對病人的恩賜”

中國新聞周刊：在醫(yī)療服務(wù)過程中，患者首先應(yīng)該對醫(yī)生尊重和信任，但是在中國，目前無法做到這一點。

胡大一：假如我是病人，我也做不到。我是醫(yī)療界內(nèi)部的人，有人總是指責我為什么不替“內(nèi)部人”著想。我覺得大家如果真的是將心比心——如果我是一個患者，我也很難理解這種醫(yī)療體制和模式。

中國新聞周刊：在你行醫(yī)迄今51年的整個過程中，感覺到醫(yī)患關(guān)系最突出的變化是什么？

胡大一：在我工作的早期，醫(yī)療設(shè)備是最簡陋、最落后的，藥品是非常匱乏的，但是醫(yī)療體制的模式是最先進的。

咱們現(xiàn)在千方百計地搞分級醫(yī)療，而那時候就擁有最好的分級醫(yī)療。我是衛(wèi)生隊、縣醫(yī)院、大醫(yī)院都干過的。以北京為例，生產(chǎn)大隊是合作醫(yī)療站，人員是赤腳醫(yī)生，是經(jīng)過培訓(xùn)的農(nóng)民，就是最簡單的土法子，沒有放射科，也沒有化驗。到公社衛(wèi)生院，中專畢業(yè)的居多，但是每個醫(yī)院都有兩名北京二醫(yī)（現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué)）五年制的畢業(yè)生，這是國家分去的，可以做化驗、篩查、胃鏡等，有的只能做胸部透射，但是拍不了片，肝功能檢查只能定性，檢查結(jié)果只分陰性或陽性。到了縣醫(yī)院，可以照X光片了，肝功能檢查是定量的，而且北京的縣醫(yī)院有胃腸攝像機。然后北大醫(yī)院、北醫(yī)三院和協(xié)和醫(yī)院，每個醫(yī)院包一到兩個縣。地方有重大手術(shù)做不了的，大醫(yī)院去人做。

整個醫(yī)療服務(wù)體系，從人員到設(shè)備，分級醫(yī)療合理。設(shè)備配置清晰，人員分配也清晰?；貞浧甬敃r，我覺得很有幸福感。

那個時候，北醫(yī)建立了農(nóng)村醫(yī)療系，三年制，大專，會看病、會做手術(shù)，不用寫論文，最后有的人做手術(shù)并不比別人差。北大醫(yī)院當時還有群防群治科，這個科室都是50多歲的護士，在一線跑不動了，就去上夜校，培養(yǎng)她們當醫(yī)師，又叫做“護醫(yī)班”。學(xué)完之后，她們騎著自行車到居委會，給老太太量血壓，建立家庭病房，讓病人長期保持穩(wěn)定，不要住院。

那時候的這套制度太先進了！現(xiàn)在這些反而成了我們對未來的追求。我當時自己還下廠，去過友誼時裝廠、皮鞋廠、重型機械廠，做高血壓的防控，培養(yǎng)那些高小、初中水平的年輕工人，教他們量血壓，告訴他們血壓的標準。他們每天早上打好開水，弄溫了，給患高血壓的老師傅倒好水，看著他們吃藥。我真的覺得有成就感。那個時候確實沒有什么藥，但是醫(yī)患之間非常和諧。病人感激都感激不過來，哪兒會有醫(yī)患矛盾??！

現(xiàn)在把醫(yī)療的基本屬性搞錯了。醫(yī)療“三個基本不能變”的東西都變掉了：一是醫(yī)療的價值體系不能變，工作上患者健康至上，這是價值觀的問題，我們已經(jīng)扭曲了;第二，醫(yī)學(xué)的目的不能變，必須要預(yù)防為主;第三，醫(yī)學(xué)的社會責任不能變。醫(yī)療服務(wù)不是辦大醫(yī)院，為了讓干部、富人能看好病;醫(yī)療是讓人人能看得起病，實現(xiàn)公平可及。而我們恰恰在根本上變了。所以不僅是醫(yī)療體系的問題。

中國新聞周刊：現(xiàn)在，醫(yī)生也有普遍的抱怨心理，醫(yī)患關(guān)系可以說進入了一個新的階段，特點就是醫(yī)療界對社會和患者也有抵觸情緒。

胡大一：是啊！為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)象？醫(yī)生在這種體制下更應(yīng)該深層思考，不是醫(yī)生不好，而是在這種體制下，醫(yī)生只能這樣，大醫(yī)院綁架了其他醫(yī)院，所有的醫(yī)院不得不在這種體制上狂奔，所有的醫(yī)生都是一個受害者或者犧牲品?，F(xiàn)在醫(yī)生總覺得社會不理解他們，反過來，站在社會的、患者的角度來看，這種醫(yī)療體系我們自己滿意嗎？

所以，醫(yī)生應(yīng)該站出來，不是指責社會，而是反思體制的弊端，是這種體制的綁架把醫(yī)生妖魔化了?，F(xiàn)在醫(yī)院天天想賺錢，醫(yī)院跟賣皮鞋、賣領(lǐng)帶的一樣，醫(yī)院和患者不是醫(yī)患關(guān)系，而是商業(yè)關(guān)系。這從根本上改變了醫(yī)療的三個屬性，醫(yī)療服務(wù)被異化了。假如我們總是僅僅從醫(yī)生的角度看問題，只能變成就事論事，或者感情用事。

中國新聞周刊：按照我的理解，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生還是主導(dǎo)性的，是否這樣？

胡大一：醫(yī)生確實是主導(dǎo)性的，不管是在治病，還是在兩者關(guān)系中。目前各種藥企的賄賂手段很多，你讓患者充滿了懷疑，這是一個公開的秘密，現(xiàn)在就是法不責眾，不拿白不拿。當然，現(xiàn)在國內(nèi)也是越來越嚴，我想，未來的前途是光明的。希望將來醫(yī)生可以獲得有尊嚴的收入?；疑杖肟隙ㄊ菦]有尊嚴，靠無序的擴大規(guī)模來獲得獎金也是沒有尊嚴的，靠發(fā)SCI文章獲得地位也是沒有尊嚴的，醫(yī)生的本職就是看病。將來，應(yīng)該讓越會看病的醫(yī)生收入越高。

醫(yī)和患，我們一直強調(diào)醫(yī)生對患者的幫助和救治，但是反過來，我的想法是，患者也是醫(yī)生的衣食父母。你是怎么學(xué)會醫(yī)術(shù)的？每個患者都是你的學(xué)習對象。你怎么可能沒有一點誤診呢？有的治療會產(chǎn)生并發(fā)癥，如果雙方不抱著感恩的想法，怎么處理好呢？我母親對我說，你看病，不是對病人的恩賜。

中國新聞周刊：可以說，醫(yī)療的根本屬性還是服務(wù)業(yè)。醫(yī)療不應(yīng)該是一個高高在上的職業(yè)。

胡大一：我從來沒有覺得自己高高在上。醫(yī)療本身就是服務(wù)業(yè)，而我們恰恰是把服務(wù)給丟了。有人講，要提高醫(yī)生的收入，應(yīng)該是社會平均收入的5倍、10倍、20倍。我不理解的是，你憑什么？社會不會吐唾沫淹死你？醫(yī)生必須靠本事，而不是靠國家，你要“德藝雙馨”，看好病，找你的人自然會多。

做醫(yī)生就是要熱愛醫(yī)療，要么你就做一個研究者。如果你不喜歡看病，何必要穿著白大褂，掛著聽診器呢？我覺得醫(yī)生也不需要叫苦叫累，當你回歸到服務(wù)者的角色的時候，你再苦再累都不算什么，與此同時，得到的報償也是理所應(yīng)當?shù)摹?/p>

在這個大環(huán)境下，我至少可以通過自己的服務(wù)，使我的患者不被過度醫(yī)療，這是非常大的幸福感。我的隨訪患者十年、二十年后回來看我，不是看病，而只是來看我，“你十年前不讓我做起搏器，你看，我活得很好?！?/p>

做醫(yī)生，不替患者說話和考慮，你當醫(yī)生干啥？

“不成熟的醫(yī)生知道干什么，成熟的醫(yī)生才知道不干什么”

中國新聞周刊：現(xiàn)在還不斷強調(diào)對“醫(yī)鬧”進行“嚴打”，這種壓制性措施的效果，現(xiàn)在看起來并不是很好。

胡大一：這是在一個錯誤的方向上越跑越遠，飲鴆止渴。大家一定要堅信，絕大多數(shù)患者是忍耐、理性的。殺醫(yī)這樣的嚴重事件畢竟是有偶然性的。其發(fā)生某種程度上也取決于某些患者的社會地位、性格，他們可能有暴力傾向，或者走投無路，豁出去了。這不能不說，這是醫(yī)患雙方的無奈和悲哀。

醫(yī)患這兩個群體本是同根生，面臨的是同一個問題的不同側(cè)面，如果兩方越來越對立，殺了醫(yī)生整個社會不同情，一調(diào)查，很多人還贊同，醫(yī)生的情緒就更激烈了。

我非常不同意“醫(yī)鬧”這個詞的出現(xiàn)，這本身就是一個激化對立情緒的詞匯，而且非常不嚴謹。這樣的詞被頻頻使用以后，不是在和解，而是在激化醫(yī)患矛盾。

中國新聞周刊：其實，每一起傷醫(yī)、殺醫(yī)事件都是不同的個案，它首先是傷人、殺人，是對人的傷害，過分突出“殺醫(yī)”的標簽并不明智。

胡大一：不能將個別人當作患者和公眾的群體來理解。如果把極端案件發(fā)展成為兩個群體對立，只能使醫(yī)患沖突越來越激烈。醫(yī)患雙方的關(guān)系向來沒有根本的沖突?；颊咭蠼鉀Q疾苦，要尋找醫(yī)生、相信醫(yī)生，醫(yī)生的天職是救死扶傷。

現(xiàn)在在中國短暫出現(xiàn)這個非常極端的現(xiàn)象，因而，我們不能不思考。動不動就嚴打“醫(yī)鬧”，警察也進了醫(yī)院，不但沒有看到事情平息，而且越演越烈。如果醫(yī)患雙方不能從自身找問題，都指責對方，怎么來找解決問題的辦法呢？這是醫(yī)療體制異化的過程中出現(xiàn)的，不管經(jīng)歷多久的過程，最終是要解決的，也是醫(yī)療衛(wèi)生改革從頂層設(shè)計上需要解決的。

改革中出現(xiàn)的問題一定要在改革中解決。在頭三十年我經(jīng)歷了非常美好的當醫(yī)生的經(jīng)歷，現(xiàn)在環(huán)境不一樣了，那個時候的很多東西依然經(jīng)典。但是要在新的形勢下螺旋式前進，不是簡單的重復(fù)。醫(yī)改要強調(diào)繼承，不論你去培養(yǎng)多少全科醫(yī)生，如果你不改體制，他們永遠不會下去，這些年的醫(yī)療體制已經(jīng)改變了人們的觀點和心態(tài)。

中國新聞周刊：你的家庭是醫(yī)療世家，這種背景對你對醫(yī)患關(guān)系的理解有什么作用？

胡大一：這是潛移默化的，我母親也不會用太多的語言教育我。有些話在她過世后，大家提煉出來，我才有更深的認識。她認為，患者是衣食父母，醫(yī)生所有的價值感都體現(xiàn)在為病人的服務(wù)中，你的學(xué)習也是在患者身上進行的。我母親開處方，永遠不開那些沒有用的檢查，她的原則是有效，在有效的前提下要便宜，她不想愧對自己良心。看病的時候，我首先會想他不需要啥，不會將不需要的東西開給病人。另外，就是要和病人充分討論商量。要尊重患者，給他選擇的余地，聽取他對效果的預(yù)期。

我母親對我的另外一個影響是隨訪患者，這是醫(yī)生的一個重要的職業(yè)習慣。在沒有電話的年代，我母親會把患者的地址記在本子上，患者不按時來，她就寫信去提醒。我現(xiàn)在記得，本子上面密密麻麻地都是地址，后來就變成了電話號碼，再后來又變成了手機號碼。她記不住我手機號碼，但是會記住病人的。

隨訪患者必須要成為醫(yī)生的職業(yè)習慣，沒有一個醫(yī)生能夠一次看好病，這樣才能有好的醫(yī)患關(guān)系?？床∈且粋€過程，必須要隨診，適度提醒，開始怎么想的，后來發(fā)生了哪些變化，變化的根據(jù)是什么，從中找出原因?，F(xiàn)在大家只是盯著結(jié)果，而不注重過程。

不成熟的醫(yī)生知道干什么，成熟的醫(yī)生才知道不干什么。我敢跟患者說“你不用做支架”，因為這是我隨訪的結(jié)果。

中國新聞周刊：還有就是醫(yī)學(xué)生的教育問題。要加強醫(yī)學(xué)生的人文教育，現(xiàn)在雖然對此有所強調(diào)，但是感覺在課堂上的這種教育又是很空洞的。

胡大一：人文需要加強，但是如何加強？最近我跟北大的學(xué)生做了一個面對面的微課堂，來談人文。學(xué)生們對我結(jié)合自己的經(jīng)歷所講的問題，都能夠接受。但是，他們也覺得無奈。理想、人文精神和現(xiàn)實的矛盾怎么解決？我覺得不光是醫(yī)療，要放到整個大社會中來看?，F(xiàn)在的孩子覺得，道理他們能夠同意，你的經(jīng)歷也不錯，但是，他們在現(xiàn)實中做不了。

大的環(huán)境不改，你可以去講人文，可是做不到。在學(xué)術(shù)圈、醫(yī)療界，需要有定力、有耐力去堅守。