三種方法治療鎖骨遠端骨折的療效觀察

尹雪松

(江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通　226361)

?

三種方法治療鎖骨遠端骨折的療效觀察

尹雪松

(江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通226361)

目的分析切開復位鎖定鋼板、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPPO)和鎖骨外側(cè)鉤板固定治療鎖骨遠端骨折的臨床療效，為臨床制定手術方案提供指導。方法選取我科2013年1月至2015年6月收治的48 例鎖骨遠端骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，分別采用切開復位鎖定鋼板(A組)、MIPPO技術(B組)和鎖骨外側(cè)鉤板(C組)固定治療，每組16 例。均成功進行手術，術后隨訪1年，定期行肩關節(jié)功能Constant-Murley評分，攝X線片復查骨折愈合情況，并統(tǒng)計相關并發(fā)癥。結(jié)果所有患者獲得隨訪，術后3個月Constant-Mur-ley評分優(yōu)良率三組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1年B組優(yōu)良率高于A，C組，其差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組2 例出現(xiàn)骨折延遲愈合，C組2 例出現(xiàn)肩鎖關節(jié)鈣化，2 例出現(xiàn)肩峰撞擊癥，其差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論MIPPO技術內(nèi)固定采用小切口復位，間接復位和橋接固定，術中保護骨膜，創(chuàng)傷較小，有利于骨折端愈合，同時降低了并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應用。

肩鎖鉤板；鎖骨遠端骨折；MIPPO；鎖定鋼板

鎖骨遠端骨折發(fā)生率在鎖骨骨折中僅次于鎖骨中外1/3骨折。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[1]，鎖骨遠端骨折約占所有鎖骨骨折總數(shù)的12%～15%。鎖骨遠端骨折是指距肩鎖關節(jié)2 cm以內(nèi)的骨折，這類骨折容易伴有肩鎖關節(jié)不同程度的脫位，必須行手術治療。隨著內(nèi)固定技術的不斷發(fā)展，鎖骨固定方法種類繁多，斜T型鎖定鋼板、鎖骨鉤板都是目前應用廣泛的內(nèi)固定，但是它們都需要行切開復位植入，且容易產(chǎn)生后期肩關節(jié)疼痛、骨化等并發(fā)癥[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)近年來在創(chuàng)傷骨科應用廣泛，它符合生物學內(nèi)固定原理，主張術中盡量少剝離骨膜，保護骨折端[3]。本研究回顧性分析2013年1月至2015年6月收治的48 例鎖骨遠端骨折患者的臨床資料，分別采用切開復位鎖定鋼板，MIPPO技術和鎖骨外側(cè)鉤板固定治療，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我科2013年1月至2015年6月收治的48 例鎖骨遠端骨折患者，其中男26 例，女22 例，年齡為28～69 歲，平均(46.8±2.4) 歲。致傷原因：交通事故傷17 例，自行跌倒16 例，高處墜落傷15 例；均為閉合性骨折，骨折端移位，不伴主要神經(jīng)、血管損傷，21 例伴肩鎖關節(jié)脫位。受傷后手術時間2～6 h，平均4.4 h。按治療方法不同分為三組，每組16 例，分別采用切開復位鎖定鋼板、MIPPO技術和鎖骨外側(cè)鉤板固定。三組之間年齡、性別、病程、致傷原因等差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

1.2手術方法三組體位，麻醉相同。患者取仰臥位，患肩后墊高，頸叢麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪單。A組沿鎖骨遠端至肩峰取弧形切口，長約6 cm。顯露骨折端，修整骨折斷端，持骨器牽拉復位，取3～5孔斜T型鋼板固定，伴肩鎖關節(jié)脫位者以鋼絲困扎，并修補關節(jié)囊和喙鎖韌帶。C組取患肩S型切口，清理骨折4端軟組織，復位，以5孔或7孔肩鎖鉤板固定。B組先行C型臂X線機透視，在透視下用克氏針經(jīng)皮撬撥復位，骨折對位對線滿意后，用克氏針和持骨器維持骨折端對位對線，在骨折近端距骨折線3～4 cm處作一長約2 cm的橫行切口，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜之間做一隧道，，將鎖定鋼板塑形好并插入。再次透視滿意后，縫合傷口，加壓包扎。

表1　三組一般資料比較

1.3術后處理術后予頭孢替安靜脈滴注，連續(xù)3 d，肩鎖帶懸吊4～6周，并逐漸行肩關節(jié)功能鍛煉。期間定期復查X線片，觀察骨折愈合情況，于3個月末及末次隨訪行肩關節(jié)Constant-Murley評分。

1.4觀察指標采用Constant-Murley評分評定肩關節(jié)功能[4]：優(yōu)：肩部無疼痛，肌力V級，活動正常，X線片示骨折愈合，肩鎖關節(jié)解剖復位；良：肩部有輕微疼痛，活動略受限，肌力略差，活動輕度受限，X線片示骨折愈合，肩鎖關節(jié)約有5～10 mm間隙；差：肩部疼痛明顯甚至加重，肩關節(jié)活動各方向均受限，X線片示肩鎖關節(jié)未復位，骨折未愈合。

2　結(jié)　　果

2.1術后3個月及1年Constant-Murley評分優(yōu)良率比較術后3個月三組評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義，而術后1年B組高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(見表2)。

2.2術后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況A組2 例，C組1 例出現(xiàn)骨折延遲愈合，2 例出現(xiàn)肩鎖關節(jié)鈣化，2 例出現(xiàn)肩峰撞擊癥。三組患者并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表2　術后3個月及2年Constant-Murley評分優(yōu)良率

表3　術后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3三組骨折愈合時間比較B組評價愈合時間低于其他兩組，其差異均有統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4　三組骨折愈合時間比較±s，月)

2.4典型病例a)53 歲男性患者，2013年7月因交通意外來醫(yī)院急診。X線片示左側(cè)鎖骨遠端骨折，采用切開復位鎖定鋼板固定后骨折愈合，手術前后影像學資料見圖1～2。b)49 歲女性患者，2013年9月因摔傷來醫(yī)院急診，X線片示右側(cè)鎖骨遠端骨折，采用MIPPO技術固定后骨折愈合，手術前后影像學資料見圖3～4。c)51 歲男性患者，2014年1月因暴力損傷來醫(yī)院急診，X線片示左側(cè)鎖骨遠端骨折，采用鎖骨外側(cè)鉤板固定治療后骨折愈合，手術前后影像學資料見圖5～6。

圖1術前X線片示左側(cè)鎖骨遠端骨折

3　討　　論

圖2術后X線片示切開復位鎖定鋼板固定后骨折愈合

圖3術前X線片示右側(cè)鎖骨遠端骨折

圖4術后X線片示MIPPO技術治療后骨折愈合

鎖骨遠端骨折雖然發(fā)生率不如中外1/3骨折高，但一旦產(chǎn)生，往往損傷嚴重，由于暴力較重，因此骨折端常常粉碎，蝶形骨折，伴肩鎖關節(jié)脫位，因此也是鎖骨骨折治療中的難點之一[5]。目前治療鎖骨遠端骨折方法很多，鎖定鋼板和肩鎖鉤板應用較為廣泛。但兩者都需要切開復位，損傷較大，術中對骨膜剝離和損傷較多，因此有文獻報道，切開復位內(nèi)固定常容易導致鎖骨骨折不愈[6]。同時，肩鎖鉤板雖然可一舉兩得，兼顧鎖骨遠端骨折和肩鎖關節(jié)脫位，但往往發(fā)生肩峰撞擊綜合征，肩關節(jié)疼痛，肩峰下骨溶解和滑囊炎等并發(fā)癥[7-8]。在本研究中我們也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象，其主要原因與鎖骨鉤在肩峰下對其產(chǎn)生干擾，從而對肩袖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生撞擊，限制了肩鎖關節(jié)的旋轉(zhuǎn)和上下活動，導致疼痛和活動受限[9]。為了避免骨膜的剝離，促進骨折愈合，也順應BO生物學固定原則，MIPPO技術應運而生，MIPPO技術主張利用間接復位技術，避免骨折端不必要的暴露，保護骨折端及其周圍的血供[10]。目前MIPPO技術在四肢骨折中均有應用，我們將該技術應用于鎖骨骨折患者中，具有一定的臨床意義。

圖5術前X線片示左側(cè)鎖骨遠端骨折

圖6術后X線片示鎖骨外側(cè)鉤板固定后骨折愈合

本研究顯示，術后3個月三組肩關節(jié)功能Constant-Murley評分優(yōu)良率無明顯差異，而隨訪1年后MIPPO組優(yōu)良率明顯高于其他兩組。同時在骨折愈合方面，MIPPO組平均愈合時間明顯短于其他兩組，這與術中保護了骨膜，采用閉合復位有關。另外，在并發(fā)癥放，MIPPO組與鎖定鋼板組的區(qū)別主要在于骨折愈合方面，切開復位鎖定鋼板固定出現(xiàn)了2 例骨折延遲愈合。而與肩鎖鉤板的區(qū)別主要在于術后肩關節(jié)疼痛，肩峰撞擊等現(xiàn)象，這與MIPPO避免了鉤板的肩峰下干擾有關。三組均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動，斷裂，說明MIPPO技術可獲得可靠固定。MIPPO技術不僅主張保護骨膜，閉合復位，而且主張有效固定而非堅強固定，維持相對穩(wěn)定固定，不加壓骨折端，允許一定程度的非解剖復位，利用鋼板的橋接功能完成固定，為患者早期功能鍛煉提供良好的條件[11-13]。

綜上所述，MIPPO技術在鎖骨遠端骨折的治療中具有很大的優(yōu)勢，應用前景廣泛。但是術中也應注意以下幾點：MIPPO技術對手術者技術要求較高，必須有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。同時，術前必須充分考慮患者受傷機制、局部軟組織情況、骨折類型，正確選擇手術時機；術中復位骨折端時要盡量減少軟組織和骨膜的損傷，不強求解剖復位。必要時骨折端可有限切開，采用點式復位鉗經(jīng)皮復位，另外術后要復查X線，以求獲得最佳的療效[14-15]。

[1]Kienast B，Thietje R，Queitsch C，etal.Mid-term results after operative treatment of rokwood grade Ⅲ-V acromioclavicular joint dislocations with an AC-hook-plate[J].Eur J Med Res，2011，16(2)：52-56.

[2]EIMaraghy AW，Devereaux MW，Ravichandiran K，etal.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate[J].Injury，2010，41(6)：613-619.

[3]胡喜春，黃長明.MIPPO技術結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(3)：211-212.

[4]邱新德，陳海南，秦建忠.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折脫位并發(fā)癥原因分析與對策[J].實用骨科雜志，2010，16(4)：285-286.

[5]Fang Ji，Dake Tong，HaoTang，etal.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach[J].Int Orthop，2009，33(2)：543-547.

[6]周宇風，陳良寶.重建鋼板治療鎖骨骨折[J].臨骨科雜志，2007，10(4)：379.

[7]EIMaraghy AW，Devereaux MW，Ravichandiran K，etal.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hookplate[J].Injury，2010，41(6)：613-619.

[8]吳曉明，高偉，李凡，等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術后并發(fā)癥分析與防治對策[J].中華骨科雜志，2012，32(4)：331-338.

[9]Lee KW，Lee SK，Kim KJ，etal.Arthroscopic-assisted locking compression plate clavicular hook fixation for unstable fractures of the lateral end of the clavicle：a prospective study[J].Int Orthop，2010，34(6)：839-845.

[10]趙吉鵬，何建軍，周前，等.鎖定內(nèi)支架微創(chuàng)技術治療脛骨中下段復雜性骨折[J].中醫(yī)正骨，2013，25(2)：59-60.

[11]ElMaraghy AW，Devereaux MW，Ravichandiran K，etal.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate [J].Injury，2010，41(6)：613-619.

[12]唐巖，邢宏，田野.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(2)：181-182.

[13]Kulshrestha V，Roy T，Audige L.Operative versus nonoperative management of displaced mid shaft clavicle fractures：a prospective cohort study[J].J Orthop Trauma，2011，25(1)：31-38.

[14]Good DW，Lui DF，Leonard M，etal.Clavicle hook plate fixation for displaced lateral-third clavicle fractures(Neer type Ⅱ)：a functional outcome study[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21(8)：1045-1048.

[15]Dou Q，Ren X.Clinical therapeutic effects of AO/ASIF clavicle hook plate on distal clavicle fractures and acromioclavicular joint dislocations[J].Pak J Med Sci，2014，30(4)：868-871.

1008-5572(2016)09-0828-04

R683.41

B

2015-12-25

尹雪松(1977- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院骨科，226361。