腎性骨病防治新方法探索

張祖隆　謝志強(qiáng)

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院， 貴陽(yáng)　550001；2.廣州市微量元素研究所， 廣州　510070)

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腎性骨病防治新方法探索

張祖隆1謝志強(qiáng)2

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院， 貴陽(yáng)550001；2.廣州市微量元素研究所， 廣州510070)

近些年來(lái)隨著物質(zhì)條件的改善、生活方式的改變以及環(huán)境因素的影響，患慢性腎功能衰竭的病人逐年大幅度遞增。據(jù)統(tǒng)計(jì)：慢性腎炎患者中 45% 、糖尿病患者中 30%、高血壓患者中20%的人群最終都會(huì)發(fā)展到慢性腎功能衰竭即尿毒癥期。尿毒癥患者不僅在經(jīng)濟(jì)上、心理上承受了巨大壓力，同時(shí)身體上伴隨著多種并發(fā)癥：腎性骨病、腎性貧血、極度營(yíng)養(yǎng)不良等等。其中腎性骨病最難以控制。隨著患者病程加長(zhǎng)，尿毒癥患者的甲狀旁腺素從正常人的16～65 pg/mL到幾百pg/mL 再到一千多pg/mL，最終部分患者不得不切除甲狀旁腺。然而切除甲狀旁腺患者病情得到短時(shí)間緩解，但最后仍然無(wú)法控制病情發(fā)展。從2012年開(kāi)始，我們科研組在李增禧研究員的帶領(lǐng)下，運(yùn)用40多年來(lái)的研究成果，充分利用元素在人體新陳代謝和生化反應(yīng)過(guò)程中的協(xié)同與拮抗關(guān)系，掌控鈣代謝過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，增加人體對(duì)鈣離子的有效吸收和利用，成功地控制了尿毒癥患者骨鈣的進(jìn)一步流失。患者得到充足的鈣營(yíng)養(yǎng)，就保障了尿毒癥患者血鈣的9大生理功能正常發(fā)揮，使患者的生活質(zhì)量得到了較大的提高，減輕了病人的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得到了很多患者和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同和肯定。

防治；腎性骨?。荒I性貧血；鈣有效吸收；協(xié)同與拮抗

1　腎性骨病(ROD)的定義

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(renal osteodystrophy)又稱腎性骨病(renal osteopathy)，是CRF(慢性腎功能衰竭)時(shí)由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)而引起的骨病。腎性骨病是尿毒癥病人的常見(jiàn)合并癥。多數(shù)慢性腎功能衰竭的病人均合并有骨病，尿毒癥病人幾乎100%有骨病的改變。近30年來(lái)，隨著血液凈化技術(shù)和腹膜透析技術(shù)的進(jìn)步，尿毒癥患者的存活率和生活質(zhì)量明顯改善，但腎性骨病的發(fā)生率仍然較高。腎性骨病是當(dāng)今影響透析病者生活質(zhì)量的重要問(wèn)題之一。 腎性骨病組織學(xué)表現(xiàn)主要包括纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨再生障礙及骨淀粉樣變。

腎性骨病臨床表現(xiàn)：腎性骨病進(jìn)行緩慢，出現(xiàn)癥狀時(shí)已經(jīng)是其晚期了，臨床上以骨痛，骨折，骨變形為主要特征。

治療方案：調(diào)整血鈣，降低血磷，應(yīng)用活性維生素D，甲狀旁腺切除術(shù)等。

2　腎性骨病的形成

健康人體血液內(nèi)鈣含量?jī)H330 mg左右，然而24 h流經(jīng)腎小球的鈣總量約為10 000 mg，最終經(jīng)腎小管重吸收回血液的鈣為9 850 mg，實(shí)際流失僅僅150 mg左右。因此健康人通過(guò)膳食和常用鈣劑能很容易補(bǔ)充丟失的鈣。可是腎衰患者的尿毒癥(CKD5)期，因?yàn)榛颊吣I臟受損、腎小管無(wú)法重吸收而導(dǎo)致大量鈣流失。血鈣經(jīng)腎臟大量流失 → 導(dǎo)致血鈣降低 → 甲狀旁腺素升高 → 破骨細(xì)胞使骨鈣反抽進(jìn)入血液以保障人體對(duì)血鈣的生理需求。然而大量血鈣經(jīng)腎臟流失導(dǎo)致骨鈣不斷進(jìn)入血液，引起磷、甲狀旁腺素升高，維生素D嚴(yán)重不足，最終導(dǎo)致腎性骨病發(fā)生。 原來(lái)選用的鈣劑基本上都為碳酸鈣等無(wú)機(jī)鈣，而人體分解200 mg碳酸鈣需要消耗約300～630 mL的胃酸，之后人就沒(méi)有足夠的胃酸去分解食物、并從中吸收營(yíng)養(yǎng)了。一片600 mg鈣劑剩余 400 mg可能因無(wú)法分解而造成便秘(人在24 h內(nèi)能分泌1 500～2 500 mL的胃酸)。

3　腎性骨病治療指南

現(xiàn)在腎性骨病治療指南：鈣劑+活性維生素D3(骨化三醇)的治療方案，因鈣劑分解需要消耗大量胃酸，且仍然不能將鈣劑完全分解，造成腎衰患者幾無(wú)胃酸分解食物，嚴(yán)重影響患者對(duì)食物營(yíng)養(yǎng)的吸收。加上腎衰患者大量的尿酸、肌酐等反流胃腸道，造成患者嘔吐、打嗝、口氣嚴(yán)重、不思飲食，這樣患者就不能攝入足夠的NaCl，人體胃壁細(xì)胞分泌的胃酸中的主要物質(zhì)HCl基本上無(wú)法保證。因此腎衰患者后期，大部分患者都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不足，即使服用復(fù)方α-酮酸片等腎營(yíng)養(yǎng)藥劑仍然不能確保患者的營(yíng)養(yǎng)需求。

指南認(rèn)為：腎衰CKD5將甲狀旁腺素控制在150～300 pg/mL即可，其實(shí)不然，腎衰患者的血色素要求為：113～150 g/L，這是健康人的指標(biāo)；同樣腎衰CKD5的甲狀旁腺素也應(yīng)該控制在15～65 pg/mL健康人的指標(biāo)內(nèi)，因?yàn)榧谞钆韵偎爻稣Ｖ岛缶褪悄蚨景Y的毒素之一：它會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、會(huì)導(dǎo)致骨髓纖維化而影響造血機(jī)能、會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞變脆從而縮短紅細(xì)胞壽命，最終導(dǎo)致患者腎性貧血。

4　腎性骨病的根源

腎性骨病的根本問(wèn)題是鈣、磷、甲狀旁腺素、維生素D的代謝紊亂問(wèn)題，其中鈣代謝失常是主要矛盾，因此解決好鈣的有效吸收，才是防治腎性骨病的關(guān)鍵。鈣代謝正常后其它3種物質(zhì)代謝也將逐漸趨于正常。

5　血液中鈣的重要生理作用

人們提到鈣時(shí)往往只會(huì)聯(lián)想到骨質(zhì)疏松癥即骨內(nèi)效應(yīng)，很少了解骨外效應(yīng)及血鈣重要的9大生理功能：了解了這9大功能，腎衰患者就會(huì)高度重視鈣劑的有效吸收的重要性和迫切性。

血鈣的9大生理功能：參與血凝固，防治血管壁破裂引起的致死性出血；調(diào)節(jié)肌肉的收縮和舒張，調(diào)節(jié)心搏，消除腰酸及四肢無(wú)力；神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，抑制神經(jīng)過(guò)度興奮，緩解失眠、防治夜驚；可激活A(yù)TP酶、脂肪酶和一些蛋白質(zhì)分解酶；激素分泌：如唾液腺,甲狀腺,胰島素等；調(diào)節(jié)細(xì)胞壁、毛細(xì)血管壁的滲透性；參與記憶過(guò)程，增強(qiáng)智力，參與防止老年癡呆；可以拮抗鉛,汞,鋁等重金屬；調(diào)節(jié)血壓.頑固性高血壓久治不愈(不達(dá)標(biāo))多因患者鈣流失嚴(yán)重造成。

腎性骨病鈣大量流失后，不僅會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等，還會(huì)影響血鈣的多項(xiàng)生理作用，從而影響患者身體健康，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量和生活水平。

既然鈣大量流失誘發(fā)尿毒癥患者腎性骨病發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害患者身體健康，那么怎樣才能防止尿毒癥患者鈣大量流失，最終才能防止腎性骨病的發(fā)生呢？

6　腎性骨病防治新方法

新方法就是有效補(bǔ)充足夠的鈣，讓吸收進(jìn)入血液的鈣量大于腎小管不能重吸收而流失的鈣量，把甲狀旁腺素檢測(cè)值逐漸降到健康人的范圍，阻止骨鈣的流失才能最終防止腎性骨病的發(fā)生。

近幾年來(lái)我科研小組經(jīng)過(guò)多年的醫(yī)學(xué)實(shí)踐,終于探索出來(lái)一種安全、科學(xué)、簡(jiǎn)單、有效的防治腎性骨病新方法。即使用三亞百泰生物科技有限公司研究生產(chǎn)的新型納米螯合鈣，同時(shí)服用生物轉(zhuǎn)化硒和鋅，利用元素間的協(xié)同與拮抗原理[1]是防治腎性骨病的關(guān)鍵。

新方法選用納米螯合鈣消除原碳酸鈣等無(wú)機(jī)鈣分解難、吸收難的問(wèn)題。同時(shí)將腎衰患者的胃酸節(jié)約下來(lái)用于食物分解，這樣才能保證患者長(zhǎng)期的均衡營(yíng)養(yǎng)攝入。新方法在醫(yī)生指導(dǎo)下服用復(fù)方α-酮酸片、百令膠囊等藥物的同時(shí)增加生物轉(zhuǎn)化硒和鋅等微量元素營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑以輔助患者血液中白蛋白達(dá)標(biāo)。在防治腎性骨病的同時(shí)防治腎性貧血也非常重要。腎性貧血因?yàn)槟I衰患者腎小管間質(zhì)不能生成促紅細(xì)胞生成素和腎衰患者無(wú)法從飲食中獲得足夠的鐵離子造成的。一個(gè)血紅蛋白由一個(gè)珠蛋白和四個(gè)亞鐵血色素組成，一個(gè)紅細(xì)胞由2.7億個(gè)血紅蛋白組成，也就是說(shuō)一個(gè)紅細(xì)胞需要10.8億個(gè)亞鐵離子，因此腎衰患者在外援注射重組人促紅素注射液的同時(shí)，必須補(bǔ)充足夠的易吸收的鐵劑才能有效防止腎性貧血。不然巧婦難為無(wú)米之炊，沒(méi)有原料人體就不可能生成足夠量的紅細(xì)胞。然而很多患者不重視打生血針和補(bǔ)充易吸收的鐵劑，結(jié)果身體長(zhǎng)期處于貧血狀態(tài)，免疫功能低下，常常感冒生病，苦不堪言。

患者李三秀女80歲，2012年5月在貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科確診為慢性腎衰竭尿毒癥期，一直采用腹膜透析治療，至今已經(jīng)三年半。慢性腎衰竭尿毒癥期患者把防治并發(fā)癥：腎性骨病、腎性貧血、極度營(yíng)養(yǎng)不良做為主要控制目標(biāo)。它們的檢測(cè)項(xiàng)目分別為甲狀旁腺素、血紅蛋白、白蛋白。見(jiàn)表1和表2。

表1　慢性腎衰竭防治案例

注：患者：李三秀，80歲，女。檢測(cè)單位：貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科。檢測(cè)日期：2014年4月7日。

表2　慢性腎衰竭防治案例

注：患者：李三秀，80歲，女。檢測(cè)單位：貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科。檢測(cè)日期：2014年12月17日。

檢測(cè)結(jié)果:骨密度比同種族、同齡、同性別的健康人還要好(116.8%)。見(jiàn)表3。

表3　骨密度檢測(cè)

總之我們應(yīng)該充分了解有效控制甲狀旁腺素檢測(cè)值在正常范圍對(duì)腎衰患者控制腎性骨病、腎性貧血都是非常重要！綜上所述“因?yàn)榧谞钆韵偎爻稣Ｖ岛缶褪悄蚨景Y的毒素之一：它會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、會(huì)導(dǎo)致骨髓纖維化而影響造血機(jī)能、會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞變脆從而縮短紅細(xì)胞壽命，導(dǎo)致患者腎性貧血?！蹦I衰患者的幾個(gè)并發(fā)癥相互聯(lián)系又相互影響，所以在防治時(shí)一定要統(tǒng)籌兼顧，全面系統(tǒng)的解決。本方案最重要的一點(diǎn)是根據(jù)每一個(gè)腎衰患者的病程長(zhǎng)短、檢測(cè)指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行個(gè)案制定，以期達(dá)到良好的干預(yù)治療效果。

希望通過(guò)新方法能使大部分腹透患者成為一個(gè)帶著腹透液的“健康”人即腎衰患者中的“健康”人！

[1]顏世銘，洪昭毅，李增禧.實(shí)用元素醫(yī)學(xué)[M].鄭州,河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1999.

Renal Bone Disease Prevention and Control of the New Method

ZHANG Zulong1， XIE Zhiqiang2

(1.Guizhou Medical University Affiliated Hospital,Guiyeng 550001,China;2.Guangzhou institute of trace elements，Guangzhou 510070，China)

In recent years as the improvement of material conditions, lifestyle changes and the influence of environmental factors, the patients of chronic renal failure greatly increasing year by year.According to statistics, 45% of patients with chronic nephritis, 30% in patients with diabetes, high blood pressure in patients with 20% of the population will eventually develop into the stage of chronic renal failure or uremia.Uremia patients not only economically, under great psychological pressure, at the same time accompanied by a variety of physical complications: renal bone disease, renal anemia, severely malnourished, and so on.With renal bone disease is the most difficult to control.As the course of the disease in patients with longer, uremia patients with parathyroid hormone from a normal 16～65 pg/mL to hundreds of pg/mL to one thousand pg/mL, some patients have to remove parathyroid gland in the end.However short time resection in patients with parathyroid disease relief, but in the end is still unable to control the disease.Since 2012, the work of more than 40 years, make full use of the elements in the process of human metabolism and biochemical reaction synergy and antagonism relationship, control the key link in the process of calcium metabolism, increase body effective absorption and utilization of calcium ions, successful control of the further loss of bone calcium uremic patients.Patients get enough calcium nutrition, guaranteeing the uremia patients blood calcium 9 big normal physiological function, gives the quality of life of patients with larger increase, reduce the economic burden of the pain of the patient and family, got a lot of patients and medical staff of the recognition and affirmation.

prevention；renal sexual bone disease；renal anemia；effective calcium absorption；synergies with antagonism

1006-446X(2016)09-0067-04

2016-01-12

R 692

A