床旁心臟彩超診斷主動(dòng)脈夾層致右冠狀動(dòng)脈受損下壁心肌梗死1例

孫景波 劉 鈺 劉 欣 潘 菲 王永坤

解放軍總醫(yī)院急診科，北京 100853

床旁心臟彩超診斷主動(dòng)脈夾層致右冠狀動(dòng)脈受損下壁心肌梗死1例

孫景波 劉 鈺 劉 欣 潘 菲 王永坤

解放軍總醫(yī)院急診科，北京 100853

主動(dòng)脈夾層；右冠狀動(dòng)脈；心肌梗死

急性心肌梗死多由冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致，少數(shù)由其他原因引起，其中由主動(dòng)脈夾層引起者更少見。現(xiàn)將主動(dòng)脈夾層致下壁心肌梗死1例報(bào)道如下：

1 病例資料

患者，男，47歲。因晚飯后無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部疼痛，伴右側(cè)頜骨疼痛、頭痛，全身大汗、惡心、嘔吐等癥狀4 h到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查，考慮急性下壁心肌梗死，給予尿激酶溶栓治療，癥狀未緩解轉(zhuǎn)入我院，既往有高血壓病史9年，吸煙史3年，約每日20支。血壓最高達(dá)190/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平時(shí)血壓控制不理想，7年前診斷原發(fā)性醛固酮增多癥。入院查體：體溫（T）：35.8℃，脈搏（P）：65 次/min，呼吸頻率（R）：24 次/min，血壓（BP）：96/58 mm Hg。 患者意識清楚，精神差，痛苦面容，查體未見頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未聞及明顯血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心界正常。輔助檢查：肌鈣蛋白 T：0.34 ng/mL，肌酸激酶：430 U/L，肌酸激酶同工酶：18.9 ng/mL，腦利鈉肽前體：1 715 pg/mL，D-二聚體大于20 μg/mL，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.34，血漿凝血酶原時(shí)間：15.7 s，凝血酶時(shí)間：25.7 s，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：19.4×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.87×109/L，C-反應(yīng)蛋白測定：0.4 mg/dL。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段弓背抬高。診斷：①急性下壁心肌梗死；②主動(dòng)脈夾層。急診行床旁心臟彩超等檢查示：主動(dòng)脈夾層累及右冠狀動(dòng)脈。請心外科、血管外科會(huì)診，轉(zhuǎn)心外科手術(shù)治療。

2 討論

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）主要是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層而形成的血腫，主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[1]。隨著血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過程，具有急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管時(shí)出現(xiàn)臟器缺血癥狀的特點(diǎn)[2]。國外報(bào)道本病發(fā)病率為每年50/10萬～100/10萬，國內(nèi)無詳細(xì)資料，但是近年來病例數(shù)有明顯增加的趨勢[3]。目前臨床常用Stanford分類方法：病變累及升主動(dòng)脈為A型，病變未累及升主動(dòng)脈為B型。Stanford A型患者約2/3在急性期2周內(nèi)死于夾層破裂或心臟壓塞、心律失常等心臟并發(fā)癥，Stanford B型約75%可以度過急性期，但是5年生存率僅為10%～15%，多死于胸主動(dòng)脈瘤破裂[4]。由于升主動(dòng)脈夾層撕裂，血管內(nèi)膜漂浮物可阻塞冠狀動(dòng)脈口而出現(xiàn)心肌梗死，主動(dòng)脈夾層根據(jù)內(nèi)膜撕裂口的部位不同其臨床表現(xiàn)不同，其病理變化為內(nèi)膜撕裂口多位于主動(dòng)脈瓣上5 cm，夾層病變向兩端擴(kuò)展，引起左右冠狀動(dòng)脈的狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌供血不足。右冠狀動(dòng)脈受累時(shí)，引起左心室膈面、后間隔和右心室心肌梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。臨床表現(xiàn)為右心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)變化，右心房壓力增高，高于左心室舒張末壓，心排血量減低，血壓低、心率慢，心電圖主要表現(xiàn)為下壁心肌梗死的表現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段的變化[5]。提示受累血管不同，臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)不同，臨床治療及護(hù)理方案有所不同，在搶救藥物及物品上亦有一定的差異。另一方面，一旦確診心肌梗死，又容易忽略對主動(dòng)脈夾層的考慮，使用抗血小板、抗凝、溶栓及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)等治療，而造成災(zāi)難性的后果[2]。在臨床工作中及時(shí)行床旁心臟彩超等檢查，床旁彩超不僅創(chuàng)傷小而且可減少患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測心電圖、心肌酶譜的變化，從而減少主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的漏診、誤診。

[1]陳珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1656.

[2]馬愛群，胡大一.心血管病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：591-599.

[3]Moore AG，Eagle KA，Bmcman D，et al.Choice of computed tomography transesophageal echocardiography，magnetic resonance imaging，and aortography in acute dissection：International Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）[J].Am J Cardiol，2002，89（10）：1235-1238.

[4]沈?yàn)榉?，周愛?實(shí)用臨床心血管疾病介入治療學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版，2004：664.

[5]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：294-299.

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1673-7210（2012）08（b）-0105-01

2012-04-13 本文編輯：衛(wèi) 軻）[作者簡介]孫景波（1982-），男，山東濰坊人，本科，護(hù)師，主要從事重癥監(jiān)護(hù)及搶救工作。