腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效觀察

胡玉崇

腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效觀察

胡玉崇

目的 探究腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效及安全性。方法 2013—2015年165例子宮內(nèi)膜異位癥患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（85例）和對(duì)照組（80例）。試驗(yàn)組腹腔鏡手術(shù)治療后服用米非司酮，對(duì)照組單純腹腔鏡手術(shù)治療。觀察患者治療效果、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、排卵恢復(fù)時(shí)間以及不良反應(yīng)。結(jié)果 試驗(yàn)組和對(duì)照組有效率分別為81.2%和65.0%，試驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組治療后月經(jīng)和排卵恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組不良事件的總體發(fā)生率分別為15.3%和3.8%，但試驗(yàn)組癥狀輕。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮能有效治療子宮內(nèi)膜異位癥且安全性較高，值得在臨床上推廣。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡手術(shù)；米非司酮

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，生育期婦女多發(fā)，發(fā)病率為6%～10%［1］。子宮內(nèi)膜異位癥是由于子宮內(nèi)膜細(xì)胞在盆腹腔組織和器官呈異位生長而引起的一系列臨床癥狀，如月經(jīng)異常、過早閉經(jīng)、卵巢功能衰退、性交疼痛、異位結(jié)節(jié)和不孕［2］。臨床上廣泛采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，但復(fù)發(fā)率高，療效有限［3］。本研究分析165例子宮內(nèi)膜異位癥患者資料，旨在比較單純腹腔鏡手術(shù)治療和腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療的效果及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，結(jié)合美國生育學(xué)會(huì)提出的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)［5］，以2013—2015年在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的165例子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對(duì)象，按患者進(jìn)入研究的順序進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組85例，年齡20～47（28.7± 6.7）歲，其中Ⅱ期47例、Ⅲ～Ⅳ期38例；對(duì)照組80例，年齡23～49（29.4±7.0）歲，其中Ⅱ期46例、Ⅲ～Ⅳ期34例。2組的年齡、病情基線資料相似，具有可比性（P＞0.05）。研究對(duì)象均符合手術(shù)適應(yīng)證，排除其他相關(guān)的婦科疾病、惡性腫瘤，術(shù)前6個(gè)月均無服用激素類藥物?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2方法

1.2.1手術(shù)及治療方法 試驗(yàn)組行腹腔鏡手術(shù)治療后服用米非司酮3個(gè)月，對(duì)照組行單純腹腔鏡手術(shù)治療，2組的其他治療方案保持一致。所有納入患者在月經(jīng)結(jié)束后3 d行腹腔鏡術(shù)清除異位子宮內(nèi)膜組織。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備，全身麻醉后取膀胱截石位，視情況需求置入舉宮器。于臍緣上方約0.5 cm處，作一橫切口約1 cm，建立人工氣腹，使腹膜壁與臟器分開后置入腹腔鏡，然后在兩側(cè)下腹部（麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平處）開2個(gè)孔，用于手術(shù)操作。對(duì)下腹及盆腔部位全面探查，分離粘連組織，去除和清理異位的病灶或囊腫。術(shù)后常規(guī)給予抗生素3～5 d治療，預(yù)防感染。試驗(yàn)組在腹腔鏡手術(shù)治療的基礎(chǔ)上增加聯(lián)合用藥方案，給予患者口服米非司酮10 mg、1/d，3個(gè)月為1個(gè)療程，共用藥1個(gè)療程。手術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行盆腹腔B超檢查，隨訪觀察1年，了解患者各種癥狀和體征以及有無再次出現(xiàn)盆腔腫物。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察患者治療效果、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、排卵恢復(fù)時(shí)間以及不良事件的發(fā)生情況，以比較2組治療方案的療效。治療效果的判定根據(jù)患者治療后B超檢查結(jié)果及有無出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的臨床癥狀和體征，如月經(jīng)異常、痛經(jīng)、性交疼痛、異位結(jié)節(jié)。療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯著，上述臨床癥狀和體征消失，B超未見盆腔腫物；好轉(zhuǎn)，上述臨床癥狀和體征緩解，出現(xiàn)的頻率和程度明顯減少和減輕，B超未見盆腔腫物；無效，上述臨床癥狀和體征未減輕或B超再次發(fā)現(xiàn)盆腔腫物?？傮w有效率=［（顯著例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料為等級(jí)變量資料，采用有序變量2組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)（即Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）；若計(jì)數(shù)資料為二分類變量資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療效果 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后的總體有效率分別為81.2%和65.0%，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2月經(jīng)和排卵恢復(fù)時(shí)間 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間分別為（24.5±3.6）d和（33.6± 3.9）d，試驗(yàn)組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后排卵恢復(fù)時(shí)間分別為（15.1±2.3）d和（28.3±4.3）d，試驗(yàn)組排卵恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3不良反應(yīng) 試驗(yàn)組和對(duì)照組不良反應(yīng)總體發(fā)生率分別為15.3%和3.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組高于對(duì)照組，但癥狀較輕（表1）。

表1　2組治療效果、月經(jīng)和排卵恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)

3　討論

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床上比較難治的婦科疾病，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。國際上，廣泛認(rèn)可Sampson［6］在19世紀(jì)20年代提出的子宮內(nèi)膜種植學(xué)說。女性月經(jīng)期間，若血液逆行通過輸卵管而進(jìn)入腹腔，經(jīng)血攜帶的子宮內(nèi)膜碎片因此種植在盆腔及周圍臟器如卵巢等，就會(huì)形成子宮內(nèi)膜異位病灶［7］。女性周期性激素變化，會(huì)導(dǎo)致盆腔異位病灶周期性出血，引起臨床癥狀。近年來，盆腔上皮化生［8］、子宮內(nèi)膜干細(xì)胞學(xué)說［9］也引起了廣泛重視。但這些學(xué)說仍缺乏直接、有效的證據(jù)，提示子宮內(nèi)膜異位癥可能是由多種病因引起。

國外多用手術(shù)清除肉眼可見的異位病灶治療子宮內(nèi)膜異位癥［4］。腹腔鏡手術(shù)在儀器的協(xié)助下能放大手術(shù)視野，比開腹手術(shù)能更有效地清除較小的異位內(nèi)膜。然而，手術(shù)難以將肉眼不可見的病灶清除，再加上該病癥具有浸潤性、增生性及擴(kuò)散性等特點(diǎn)，因此純手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥療效有限且復(fù)發(fā)率較高［10］。有研究報(bào)道，術(shù)后聯(lián)合用性激素治療，如黃體酮、丹那唑、促性腺激素釋放激素拮抗劑、口服避孕藥，雖有較好的療效，但不良反應(yīng)較多［11］。

米非司酮是一種新型的強(qiáng)抗孕激素，兼有拮抗孕激素和糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)［11］，可直接與異位內(nèi)膜的孕酮受體結(jié)合而無孕酮活性，有效抑制異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞和血管增殖、生長，并促進(jìn)其凋亡［8］；也可對(duì)腦垂體產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔?，抑制黃體促性腺激素的釋放，誘導(dǎo)黃體溶解，進(jìn)一步加速異位內(nèi)膜的萎縮。術(shù)后用米非司酮可促進(jìn)微小病灶的萎縮壞死，以達(dá)到治療的效果［12］。

本研究分析了165例子宮內(nèi)膜異位癥患者資料以探究腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮的療效和安全性，結(jié)果顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后的總體有效率分別為81.2%和65.0%，試驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)于治療后月經(jīng)和排卵恢復(fù)時(shí)間，試驗(yàn)組都顯著短于對(duì)照組，提示術(shù)后聯(lián)合用藥能改善不孕等癥狀。由于治療后生育時(shí)間的滯后性以及本研究隨訪的時(shí)間有限，沒有收集累積懷孕或生育率。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后聯(lián)合用藥比單純手術(shù)對(duì)不孕患者有明顯改善［12-14］。本研究病例數(shù)較少，隨訪的時(shí)間也較有限，可能存在較大的偏倚，因此術(shù)后聯(lián)合用藥對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥兼有不孕的患者尚不明確是否有效。

由于米非司酮為外源性抗孕激素，長時(shí)間服用有產(chǎn)生不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)［11］。本研究顯示，手術(shù)后應(yīng)用米非司酮治療3個(gè)月治療期間有13例（15.3%）分別出現(xiàn)了惡心、嘔吐、痤瘡、腹痛、乳房脹痛不良反應(yīng)，但程度較輕；停藥后，1周內(nèi)得到緩解或消失，輕微的不良反應(yīng)對(duì)于患者健康影響不大。而對(duì)照組只有3例（3.8%）出現(xiàn)惡心、嘔吐、痤瘡等反應(yīng)。截止隨訪結(jié)束，癥狀均消失。

腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮能有效治療子宮內(nèi)膜異位癥，少部分病例雖有不良反應(yīng)，但癥狀輕，影響較小，安全性較高。因此，該方法治療子宮內(nèi)膜異位癥值得在臨床上推廣。

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Clinical efficacy and safety of laparoscopic surgery combined w ith m ifepristone in treatment of endom etriosis

HU Yuchong
（Department of Obstetric and Gynecology，Inner Mongolia Autonomous Region People’s Hospital，Hohhot Inner Mongolia 010017，China）

Objective To explore clinical efficacy and safety of laparoscopic surgery combined with mifepristone in treatment of endometriosis.M ethods One hundred and sixty-five patientswith endometriosiswere collected during 2013 to 2015 and randomly divided into two groups including experimental group（85 participants）and control group（80 participants）.Patients in control group were treated with laparoscopic surgery.Patients in experimental group were treated with laparoscopic surgery combined with mifepristone.Several indicators regarding curative effect，recovery time ofmenstruation，recovery time of ovulation and occurrence of adverse eventswere observed after treatment.Results Curative effect rate in experimental and control group were 81.2%and 65.0%，respectively.Curative effect in experimental group was significant better than that in control group（P＜0.05）.Both of recovery time ofmenstruation and ovulation in experimental group were substantially shorted than that in control group（P＜0.05）.Overall incidence of adverse events in experimental and control group were 15.3%and 3.8%respectively，but symptoms of these events in experimental group were mild.Conclusion Therapy of laparoscopic surgery combined with mifepristone in treatment of endometriosis is effective and safe and worth popularizing and applying on clinic.

Endometriosis；Laparoscopic surgery；Mifepristone

R711.71；R713

B

2095-3097（2016）05-0261-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.05.002

十二五國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2012BA132B05）

010017內(nèi)蒙古呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（胡玉崇）

（2016-04-12 本文編輯:馮 博）