集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防PICC導(dǎo)管行營(yíng)養(yǎng)支持患兒的并發(fā)癥效果

陳年年

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 兒外科, 上海, 200092)

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集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防PICC導(dǎo)管行營(yíng)養(yǎng)支持患兒的并發(fā)癥效果

陳年年

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 兒外科, 上海, 200092)

目的探討集束化護(hù)理對(duì)小兒外科營(yíng)養(yǎng)支持行外周中心靜脈置管(PICC)患兒中的并發(fā)癥的影響。方法將225例PICC患兒隨機(jī)分為觀察組(n=113)及對(duì)照組(n=112)，對(duì)照組置管期間應(yīng)用常規(guī)性護(hù)理，觀察組置管期間應(yīng)用集束化護(hù)理，對(duì)比分析2組患兒護(hù)理期間意外風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組PICC置管依從性、滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)；穿刺成功率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、PICC導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵塞、護(hù)理糾紛均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂、血栓、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，肢體腫脹緩解時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論集束化護(hù)理能有效降低小兒外科營(yíng)養(yǎng)PICC導(dǎo)管置管安全性，降低PICC置管風(fēng)險(xiǎn)，提高患兒置管依從性，能有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，有利于提高患兒置管成功率。

集束化護(hù)理; 外科營(yíng)養(yǎng); 外周中心靜脈置管; 并發(fā)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)是指營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)靜脈給予，此技術(shù)已被廣泛用于臨床，通常利用周?chē)o脈或中心靜脈輸入，而經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)同周?chē)o脈相比具有減輕患者痛苦，延長(zhǎng)留置時(shí)間，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)的優(yōu)越性，小兒外科通常收治患兒須大手術(shù)，術(shù)后需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，需要行PICC[1]。但長(zhǎng)期留置PICC可增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響PICC使用質(zhì)量及置管效果[2]。置管期間加強(qiáng)患兒護(hù)理對(duì)降低置管風(fēng)險(xiǎn)，提高置管成功率具有重要的意義[3]。集束化護(hù)理策略是指為了提高護(hù)理服務(wù)治療，針對(duì)某種問(wèn)題而制定的循證理論支持措施，該措施能有效提高患兒護(hù)理效果，降低相關(guān)并發(fā)癥[4]。本研究將探討集束化護(hù)理對(duì)小兒外科大手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持行PICC導(dǎo)管安全性及PICC所致靜脈炎的預(yù)防作用，旨在為小兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持PICC護(hù)理提供指導(dǎo)。

1　資料及方法

1.1一般資料

選取2014年10月—2015年10月本院收治的225例營(yíng)養(yǎng)支持PICC患兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均行PICC置管；患兒無(wú)PICC置管禁忌癥；均在知情同意下參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管畸形者；凝血系統(tǒng)功能障礙者；家屬拒絕穿刺者。隨機(jī)分為觀察組(n=113)及對(duì)照組(n=112)，觀察組男 65例，女48例，年齡1d～3月，平均(5.2±0.8)個(gè)月，置管時(shí)間98～152 d, 平均置管時(shí)間(121.2±4.2)d; 疾病類型：早產(chǎn)兒34例，腸閉鎖22例，消化道穿孔18例，先天性巨結(jié)腸12例，胃壁缺損11例，腹裂10例，臍膨出6例。對(duì)照組男60例，女52例，年齡1d～5月，平均(5.8±0.8)個(gè)月，置管時(shí)間98～150 d，平均置管時(shí)間(122.2±5.2)d; 疾病類型：早產(chǎn)兒32例，腸閉鎖24例，消化道穿孔20例，先天性巨結(jié)腸10例，胃壁缺損10例，腹裂10例，臍膨出6例。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)性護(hù)理，患兒置管后密切留意導(dǎo)管是否通暢，并密切留意患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。每天應(yīng)用碘伏棉簽對(duì)周?chē)つw、穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管進(jìn)行消毒，并應(yīng)用透明敷貼將導(dǎo)管固定在穿刺點(diǎn)外側(cè)或耳廓。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)。

1.2.1成立集束化干預(yù)小組：小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名，主管護(hù)士1名, PICC置管護(hù)士3名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，主管護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)進(jìn)行管理, PICC置管護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患兒進(jìn)行PICC置管，小組成員均為本科學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)大于5年，理論知識(shí)及技術(shù)水平扎實(shí)。小組定期對(duì)PICC置管過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并制定護(hù)理改進(jìn)計(jì)劃。

1.2.2制定集束化護(hù)理指引：由集束化小組制定護(hù)理指引，從置管后導(dǎo)管頭端定位、導(dǎo)管維護(hù)、維護(hù)人員資格準(zhǔn)入、導(dǎo)管功能、輸液附加裝置管理、沖封管、拔管及健康宣教等方面進(jìn)行規(guī)范化管理，并要求護(hù)人員必須嚴(yán)格掌握護(hù)理細(xì)節(jié)。

1.2.3做好導(dǎo)管頭端定位: PICC導(dǎo)管置管不正確容易引起靜脈炎，本研究根據(jù)PICC指南相關(guān)要求，將PICC置于上腔靜脈下1/3段與右心房連接處，并在置管后行X線檢查以確定導(dǎo)管尖端位置，并在導(dǎo)管標(biāo)簽上記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度，嚴(yán)格交接班程序，防止導(dǎo)管異位或滑脫。

1.2.4培訓(xùn)PICC置管人員技能: PICC置管人員由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，臨床實(shí)踐與理論結(jié)合不夠，容易增加置管風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行技能培訓(xùn)，并完成操作演示及考核。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)PICC認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)護(hù)士對(duì)沖封管手法及敷料更換方法的訓(xùn)練，提高護(hù)士操作熟練度，降低PICC置管風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.5統(tǒng)一導(dǎo)管維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn): ① 參照PICC導(dǎo)管維護(hù)操作技術(shù)，制定集束化護(hù)理流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并要求在導(dǎo)管置管后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，根據(jù)患兒實(shí)際情況更換敷料。② 血管評(píng)估及保護(hù)：患兒入院后由?？谱o(hù)士對(duì)患兒血管條件進(jìn)行評(píng)估，并制定血管使用計(jì)劃，避免肘關(guān)節(jié)血管穿刺，充分保護(hù)肘關(guān)節(jié)血管。③ 選擇合適導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管口徑，并選擇與導(dǎo)管直徑相對(duì)應(yīng)的血管。④ 為防止置感局部皮膚損傷，應(yīng)用無(wú)張力性膠布或透明敷料進(jìn)行粘貼，應(yīng)用導(dǎo)管接頭下墊小方紗保護(hù)，撕除膠布時(shí)應(yīng)用以零角度或180°撕除。⑤ 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生靜脈炎患兒局部應(yīng)用喜遼妥藥膏進(jìn)行處理，已達(dá)到消炎去腫的作用。

1.2.6改進(jìn)導(dǎo)管固定方法：為了防止患兒頸部活動(dòng)帶出導(dǎo)管或由于導(dǎo)管末端重力作用導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，規(guī)定導(dǎo)管在穿刺方向及穿刺點(diǎn)外側(cè)呈U型擺放，并統(tǒng)一應(yīng)用6×7 cm 透明敷料固定，以降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管體外移動(dòng)。導(dǎo)管擺放不得以鎖骨成角，防止損傷皮膚或?qū)е聦?dǎo)管打折。貼無(wú)菌敷料時(shí)沿著導(dǎo)管捏壓敷料，將敷料壓牢。對(duì)于出汗較多不適合應(yīng)用透明敷料固定的患兒，宜在距穿刺點(diǎn)2 cm處應(yīng)用2條無(wú)菌膠帶固定，并采用無(wú)紡布或無(wú)菌紗布覆蓋。

1.3觀察指標(biāo)

記錄2組患兒置管依從性、滿意率、一次性穿刺成功率、PICC導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵塞、護(hù)理糾紛情況。滿意率采用本院自行設(shè)計(jì)的患兒滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，>90分為滿意。記錄2組患兒組靜脈炎發(fā)生率、肢體腫脹緩解時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間。

2　結(jié)　果

2.12組患兒護(hù)理效果對(duì)比

觀察組PICC置管依從性、滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，穿刺成功率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、PICC導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵塞、護(hù)理糾紛均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組患兒護(hù)理效果對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.22組患兒并發(fā)癥發(fā)生率及肢體腫脹對(duì)比

觀察組血流感染、血栓、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，肢體腫脹緩解時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組患兒靜脈炎發(fā)生率對(duì)比

對(duì)照組比較, *P<0.05。

3　討　論

機(jī)械性靜脈炎產(chǎn)生與血管、穿刺部位、導(dǎo)管選擇、穿刺技巧、藥物輸入性質(zhì)、置管肢體運(yùn)動(dòng)過(guò)度、護(hù)理人員操作不恰當(dāng)?shù)纫蛩赜忻芮嘘P(guān)系[5]。集束化護(hù)理是由一系列循證理論支持的護(hù)理措施集合體，針對(duì)存在的某種問(wèn)題，以現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)論證科學(xué)研究作為理論依據(jù)，通過(guò)尋找實(shí)證對(duì)患兒實(shí)施最佳的護(hù)理，使得護(hù)理措施更加安全有效[6-7]。

本研究對(duì)小兒白血病PICC置管患兒應(yīng)用集束化護(hù)理，結(jié)果表明觀察組PICC置管依從性、滿意率高于對(duì)照組，穿刺成功率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、PICC導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵塞、護(hù)理糾紛均低于對(duì)照組，且觀察組靜脈炎發(fā)生率低于對(duì)照組，肢體腫脹緩解時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組?？紤]其可能原因：集束化護(hù)理通過(guò)統(tǒng)一導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范維護(hù)人員準(zhǔn)入準(zhǔn)則，避免患兒不熟練操作或不規(guī)范性操作導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，并通過(guò)規(guī)定各項(xiàng)消毒細(xì)節(jié)及具體操作步驟，降低了靜脈炎發(fā)生率[8]；通過(guò)改進(jìn)導(dǎo)管固定方法，采用U形導(dǎo)管固定可避免導(dǎo)管靜脈炎癥及避免導(dǎo)管脫管風(fēng)險(xiǎn)。另外將紗塊敷料更換為透明敷料能有效避免化學(xué)靜脈炎發(fā)生；集束化護(hù)理通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患兒入院時(shí)血管保護(hù)、評(píng)估、心理疏導(dǎo)、導(dǎo)管預(yù)處理、置管過(guò)程中細(xì)節(jié)管理及提高患兒自護(hù)能力等多種措施，加強(qiáng)患兒治療依從性，提高患兒置管配合度，從而降低了患兒靜脈炎發(fā)生率[9]；通過(guò)應(yīng)用集束化護(hù)理對(duì)患者加強(qiáng)了健康宣教，提高了患兒家屬對(duì)導(dǎo)管重視程度及自我護(hù)理能力，進(jìn)而增強(qiáng)患兒置管安全性，降低靜脈炎及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；通過(guò)對(duì)患者制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者做好導(dǎo)管觀察、維護(hù)，并加以督導(dǎo)，從而能有效保障PICC置管并發(fā)癥及安全性。

[1]張小平, 肖艾青, 沈萍, 等. PICC應(yīng)用于52例早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)的效果觀察[J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2014, 13(3): 76-77.

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Effect of cluster nursing intervention on reducing the complications of PICC catheter in children with nutritional support

CHEN Niannian

(DepartmentofPediatricSurgery,XinhuaHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicineofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai, 200092)

ObjectiveTo investigate the effect of cluster nursing on the complications of pediatric surgical nutrition support in children with central venous catheter (PICC). MethodsA total of 225 children with PICC were randomly divided into observation group (n=113) and control group (n=112), control group applied conventional nursing, the observation group received cluster nursing, accident risk events and complications of two groups were compared and analyzed. ResultsPICC catheter compliance and satisfaction rate in the observation group were higher than that of the control group (P< 0.05), success rate of puncture, unplanned pull tube incidence rate, and PICC catheter slippage rate, catheter blockage, nursing disputes were lower than those of the control group (P<0.05). The incidence of catheter blockage, catheter breakage, thrombosis, phlebitis and other complications in the observation group were lower than that of the control group (P<0.05). The relief time of limb swelling and pain relief time were shorter than that of control group (P<0.05). ConclusionCluster based nursing can effectively reduce PICC risk, improve patients′compliance and effectively prevent complications, so it is conducive to improve the success rate of catheterization in children.

cluster nursing; surgical nutrition; peripheral central venous catheter; complication

2016-04-15

R 473.72

A

1672-2353(2016)18-163-03DOI: 10.7619/jcmp.201618052