改良直切口與傳統(tǒng)馬蹄形切口在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

王亞?wèn)|，李紅偉，錢偉強(qiáng)，周國(guó)勝，李東朋，楊波

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052)

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改良直切口與傳統(tǒng)馬蹄形切口在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

王亞?wèn)|，李紅偉，錢偉強(qiáng)，周國(guó)勝，李東朋，楊波

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052)

目的探討改良直切口及傳統(tǒng)馬蹄形切口在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將113例幕上腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)馬蹄形切口進(jìn)行顱腦手術(shù)，觀察組采用改良直切口進(jìn)行顱腦手術(shù)，比較兩組開(kāi)關(guān)顱時(shí)間、開(kāi)關(guān)顱出血量、病變暴露及切除程度、切口術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)切口主觀評(píng)分，切口瘢痕溫哥華瘢痕量表評(píng)分(VSS)、Derriford外觀量表(DAS24)評(píng)分以及皮膚問(wèn)題生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)的差異。結(jié)果 對(duì)照組腫瘤直徑(3.08±0.79)cm，觀察組(3.18±0.85)cm；術(shù)后復(fù)查腫瘤全切率，對(duì)照組84.91%(45/53)，觀察組83.33%(50/60)；兩組比較，P均﹥0.05。對(duì)照組與觀察組開(kāi)關(guān)顱過(guò)程出血量分別為(10.48±2.22)、(5.29±1.99)mL，切口并發(fā)癥分別為10、3例，兩組比較，P均<0.05。兩組不同部位腫瘤開(kāi)關(guān)顱時(shí)間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。主觀評(píng)價(jià)中，對(duì)照組、觀察組病變暴露評(píng)分分別為(1.33±1.05)、(1.39±0.89)分，患者主觀評(píng)價(jià)評(píng)分分別為(2.09±0.95)、(1.34±0.71)分，VSS分別為(8.18±1.55)、(5.79±1.21)分，DAS24評(píng)分分別為(41.6±15.5)、(30.6±12.1)分，DLQI評(píng)分分別為(15.8±6.41)、(12.0±4.33)分。兩組間各指標(biāo)比較，P均<0.05。結(jié)論 改良直切口相較傳統(tǒng)馬蹄形切口，在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)能減少手術(shù)時(shí)間和皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減少因巨大瘢痕產(chǎn)生的心理障礙，能有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

腦腫瘤；直切口；馬蹄形切口；顱腦手術(shù)；生活質(zhì)量

手術(shù)切口的選擇決定術(shù)區(qū)暴露的范圍和術(shù)中腫瘤切除的程度，過(guò)大的皮瓣和骨瓣使更多的腦組織暴露在外界，產(chǎn)生“無(wú)效組織暴露”，增加了術(shù)中污染和組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)；準(zhǔn)確的定位和手術(shù)器械的改進(jìn)使我們能夠根據(jù)手術(shù)需要打開(kāi)各種大小和形狀的骨瓣，最大程度地暴露腫瘤組織并保護(hù)周圍腦組織。傳統(tǒng)馬蹄形皮瓣因暴露范圍大，適合各種開(kāi)顱器械，被廣泛沿用至今。但開(kāi)關(guān)顱時(shí)間長(zhǎng)，出血多，術(shù)后常需留置引流管，術(shù)后瘢痕組織明顯常造成患者心理障礙[1]。作者通過(guò)幾何原理，對(duì)幕上病變?cè)O(shè)計(jì)直切口，獲得與馬蹄形切口相同的病變暴露，減少了“無(wú)效組織暴露”，最大程度地保護(hù)了腦組織，提高了手術(shù)速度，減少了瘢痕形成和患者心理恐懼感，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1臨床資料 需用皮瓣開(kāi)顱的幕上及顱底單發(fā)腫瘤患者113例，男49例、女64例，年齡7～74(48.5±16.1)歲。病例均有完整的影像學(xué)資料和明確的手術(shù)指征，腫瘤直徑1.2～5.3 cm。術(shù)后病理證實(shí)腦膜瘤36例，膠質(zhì)瘤45例，轉(zhuǎn)移瘤15例，神經(jīng)鞘瘤9例，其他類型腫瘤8例，其中位于大腦半球腫瘤53例，中顱底21例，腦室結(jié)構(gòu)內(nèi)19例，巖斜區(qū)及腦干周圍病變20例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(A組)53例和觀察組(B組)60例。兩組性別組成、年齡分布以及腫瘤位置分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法 A組采用傳統(tǒng)馬蹄形切口，B組采用改良直切口。A組術(shù)前術(shù)區(qū)備皮，根據(jù)影像學(xué)資料，定位病變大致位置，設(shè)計(jì)馬蹄形切口，常規(guī)行切開(kāi)頭皮，銑刀常規(guī)打開(kāi)形成游離骨瓣，暴露病變，術(shù)畢常規(guī)關(guān)顱；B組術(shù)前定位病變位置，設(shè)計(jì)直切口(切口大致為傳統(tǒng)馬蹄形切口的對(duì)角線)(見(jiàn)圖1)，常規(guī)切開(kāi)頭皮、皮下及骨膜，牽開(kāi)器撐開(kāi)切口，使其大致成菱形，暴露顱骨，銑刀常規(guī)打開(kāi)形成游離骨瓣，術(shù)畢常規(guī)關(guān)顱。

注：A所示為傳統(tǒng)馬蹄形切口的設(shè)計(jì)及其暴露的骨窗范圍;B為改良直切口設(shè)計(jì)的切口方向，即為傳統(tǒng)馬蹄形切口的對(duì)角線方向;C所示為改良直切口的骨窗暴露范圍。

圖1切口設(shè)計(jì)模式圖

1.3觀察指標(biāo) 客觀指標(biāo)包括：腫瘤大小及位置、開(kāi)關(guān)顱所需總時(shí)間、開(kāi)關(guān)顱時(shí)總出血量、病變切除程度、術(shù)后切口并發(fā)癥；主觀指標(biāo)包括病變暴露程度、患者主觀評(píng)價(jià)(暴露程度和主觀評(píng)價(jià)采用5個(gè)等級(jí)：非常滿意、滿意、尚可接受、一般、不滿意，分別計(jì)為0～4分)[2]，切口瘢痕溫哥華瘢痕量表評(píng)分(VSS)[3]、Derriford外觀量表(DAS24)評(píng)分[4]，皮膚疾患生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)[5]在術(shù)后1個(gè)月患者復(fù)查時(shí)采集?？陀^指標(biāo)由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)，主觀指標(biāo)分別由醫(yī)生及患者本人填寫(xiě)，資料收集完畢匯總數(shù)據(jù)做出統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1兩組客觀指標(biāo)比較①腫瘤直徑：A組為(3.08±0.70)cm，B組為(3.18±0.85)cm, 兩組比較，P>0.05；②開(kāi)關(guān)顱過(guò)程中出血量：A組為(10.48±2.22)mL，B組為(5.29±1.99)mL，兩組比較，P<0.05；③切口相關(guān)并發(fā)癥：A組有9例發(fā)生不同程度頭皮下積液，切口延遲愈合，另有1例出現(xiàn)切口局部感染，清創(chuàng)并局部抗生素沖洗后愈合，B組有3例顳枕部切口出現(xiàn)皮下積液，B組患者切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)；④術(shù)后復(fù)查腫瘤切除率：A組5例、B組6例腫瘤與功能區(qū)關(guān)系密切，僅作次全切除，另外A組有3例、B組有4例，腫瘤位于鞍區(qū)包繞血管，血供十分豐富，難以全切，作次全切除，其余病例均全切，兩組全切率A組84.91%(45/53)，B組83.33%(50/60)，兩組比較，P>0.05；⑤兩組各部位腫瘤開(kāi)關(guān)顱時(shí)間：見(jiàn)表1。

表1　兩組各部位腫瘤開(kāi)關(guān)顱時(shí)間比較±s)

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2兩組主觀指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2　兩組主觀指標(biāo)比較(分，

注：與A組比較，*P<0.05。

3　討論

微創(chuàng)及顯微手術(shù)已成為現(xiàn)代神經(jīng)外科的主流，隨著科技進(jìn)步，在病變定位和手術(shù)器械上的改進(jìn)[6, 7]，使微創(chuàng)開(kāi)顱逐漸成熟[8]。傳統(tǒng)開(kāi)顱，常采用線鋸，無(wú)法根據(jù)術(shù)中需要及意愿打開(kāi)任意形狀骨瓣，所以不得不應(yīng)用馬蹄形切口(U型皮瓣)，這一方法一直沿用至今[9]，這種切口骨窗及病變暴露充分，但開(kāi)關(guān)顱時(shí)出血量多、開(kāi)關(guān)顱費(fèi)時(shí)、術(shù)后需留置引流管，術(shù)后瘢痕較大，皮瓣部位感覺(jué)減退，患者心理難以接受；同時(shí)術(shù)中暴露較多皮下組織及腦組織，需用棉片保護(hù)，形成與術(shù)野無(wú)關(guān)的無(wú)效皮瓣、骨瓣及腦組織暴露。隨著顱內(nèi)病變精確的定位，開(kāi)顱器械的改進(jìn)，我們根據(jù)對(duì)角線原理，設(shè)計(jì)和采用了直切口作為手術(shù)切口，我們通常選用馬蹄形切口的對(duì)角線或過(guò)病變頭皮投影中心點(diǎn)的直線作為切口方向。術(shù)中通過(guò)測(cè)量直切口撐開(kāi)的范圍，發(fā)現(xiàn)牽開(kāi)器兩端平均撐開(kāi)的角度為110°，撐開(kāi)菱形邊的長(zhǎng)度約為對(duì)角線長(zhǎng)度的0.6倍(圖1)。舉例說(shuō)，如果直切口長(zhǎng)度為10 cm就能達(dá)到6 cm馬蹄形切口相同的暴露，而馬蹄形切口實(shí)際的切開(kāi)長(zhǎng)度為18 cm，是直切口的1.8倍。手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，直切口不僅可達(dá)到馬蹄形切口相當(dāng)?shù)谋┞睹娣e，還可以根據(jù)病變的位置及方向適當(dāng)調(diào)整切口方向，減少對(duì)血管、神經(jīng)和肌肉的切割，減少了術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是適合大部分顱內(nèi)占位病變手術(shù)的一種切口類型。

對(duì)于顱內(nèi)深部、腦室和顱底部病變，常常需要切開(kāi)皮層和利用自然間隙進(jìn)行病變活檢或切除[10, 11]。深部病變雖然很大，但皮層腦組織切開(kāi)范圍和自然間隙的暴露僅在2 cm左右，因此，傳統(tǒng)馬蹄形皮瓣的結(jié)果就是皮瓣及相應(yīng)的骨瓣較大，實(shí)際應(yīng)用的皮層切口很小，暴露較大的腦組織不得不應(yīng)用棉片保護(hù)起來(lái)。這種開(kāi)顱方式雖然能夠切除病變，但過(guò)多的“無(wú)效皮瓣和骨瓣”造成開(kāi)關(guān)顱時(shí)間長(zhǎng)、出血多、潛在腦組織損傷風(fēng)險(xiǎn)及患者術(shù)后形成較大的瘢痕組織，常造成患者長(zhǎng)期心理不適。應(yīng)用直切口恰恰能夠避免這些不利，同時(shí)達(dá)到與傳統(tǒng)馬蹄形切口相同的病變切除效果。本研究中觀察組使用改良直切口，既保證了術(shù)中病變暴露程度和腫瘤全切率，又縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，證實(shí)了改良直切口在顱腦腫瘤切除手術(shù)中是一種理想的切口類型。

幾個(gè)特殊部位的直切口對(duì)病變部位的顯露明顯優(yōu)于弧形切口或馬蹄形切口。在處理中顱窩底的病變，尤其是顳窩的病變時(shí)，顳肌向顱底下翻顴弓被顳肌覆蓋，常常影響顱底骨瓣的位置。當(dāng)我們應(yīng)用改良直切口時(shí)，顳肌向兩側(cè)撐開(kāi)可以完全暴露顴弓，銑開(kāi)骨瓣時(shí)顱底暴露較為充分，避免了顴弓切開(kāi)。經(jīng)改良直切口我們切除顳窩部位的腫瘤15例及中顱窩底的巨大海綿狀血管瘤3例，均能達(dá)到全切。傳統(tǒng)顳下入路切除巖斜區(qū)病變的馬蹄形切口，通過(guò)應(yīng)用對(duì)角線的直切口(顴弓中點(diǎn)至頂結(jié)節(jié)的連線)完全可以達(dá)到相同的手術(shù)暴露[12, 13]。此外，對(duì)于前顱窩底和矢狀竇前部的病變通過(guò)額紋內(nèi)直切口撐開(kāi)后更易到達(dá)前顱窩底，術(shù)后切口皮內(nèi)縫合可達(dá)到消除瘢痕的效果。在本研究中，相對(duì)于傳統(tǒng)馬蹄形切口，患者對(duì)改良的直切口顯得更容易接受，這一差異在女性患者群體中表現(xiàn)得更為明顯，而且在隨訪過(guò)程中，觀察組有更多的患者表示直切口不影響美觀，心理負(fù)擔(dān)小，生活質(zhì)量基本不受影響。

因此，在大部分顱腦病變切除手術(shù)中，改良直切口相較傳統(tǒng)馬蹄形切口，在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)能減少手術(shù)時(shí)間和皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減少因巨大瘢痕產(chǎn)生的心理障礙，能有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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2015-09-29)