應(yīng)用聚類分析探討胃癌術(shù)后中醫(yī)證型分布規(guī)律的臨床研究

李東芳，焦蕉，胡亞，王云啟，唐繼云，李玉明，湯明，章慧，周珉

（1.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南長沙410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；3.衡陽市中醫(yī)院，湖南衡陽412000）

應(yīng)用聚類分析探討胃癌術(shù)后中醫(yī)證型分布規(guī)律的臨床研究

李東芳1，焦蕉1，胡亞2，王云啟1，唐繼云3，李玉明1，湯明1，章慧1，周珉1

（1.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南長沙410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；3.衡陽市中醫(yī)院，湖南衡陽412000）

目的探討胃癌術(shù)后中醫(yī)證型分布規(guī)律，為進(jìn)一步研究胃癌術(shù)后病機(jī)規(guī)律及中醫(yī)藥防治胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供理論依據(jù)。方法設(shè)計(jì)《胃癌術(shù)后患者中醫(yī)癥狀調(diào)查表》對2013年10月至2015年6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胃癌術(shù)后患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，采集數(shù)據(jù)，應(yīng)用聚類分析方法得出結(jié)論。結(jié)果胃癌術(shù)后癥狀及舌脈象條目共55條，得出胃癌術(shù)后最常見證型：脾胃虛寒證、脾虛濕毒證、胃陰虧虛證、瘀阻胃絡(luò)證、肝胃不和證、胃腸氣滯證及脾氣虛證。結(jié)論運(yùn)用前瞻性調(diào)查，采用聚類分析方法，得出胃癌術(shù)后最常見證型：脾胃虛寒證、脾虛濕毒證、胃陰虧虛證、瘀阻胃絡(luò)證、肝胃不和證、胃腸氣滯證及脾氣虛證。

聚類分析；胃癌術(shù)后；中醫(yī)證型

〔Abstract〕Objective To investigate the law of Taditional Chinese Medicine syndrome types，and provide basis for further study the pathogenesis law and relapse and metastasis of gastric cancer after operation.M ethods The Postoperative Patients with Gastric Cancer Taditional Chinese Medicine Symptoms Questionnaire was designed to prospective survey for 344 patients with postoperative gastric cancer，clustering method is applied to the statistical data.Results Fifty-five gastric cancer postoperative symptoms and tongue pulse were summarized.The common symptoms of gastric cancer after operation were concluded：cool in spleen and stomach syndrome，stomach Yin deficiency syndrome，blood stasis resistance gastric collaterals，liver stomach with syndrome，gastrointestinal and Qi stagnation sndrome and spleen deficiency syndrome.Conclusion The above common syndromes were obtained by using prospective survey and clustering analysis methods

〔Keywords〕clustering analysis；postoperative gastric cancer；Traditional Chinese medicine syndrome types

全世界范圍內(nèi)胃癌在惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率位居第三位，手術(shù)是胃癌最主要的治療手段之一，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后輔助放化療是防治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要方法［1］。中醫(yī)中藥在防治胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮低毒、可長期服用等優(yōu)勢。辨證論治是中醫(yī)治療的核心理論，為進(jìn)一步研究胃癌術(shù)后癥候特點(diǎn)和治法方藥提供依據(jù)［2］。通過設(shè)計(jì)《胃癌術(shù)后患者中醫(yī)癥狀調(diào)查表》對2013年10月至2015年6月收住湖南省腫瘤醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，收集數(shù)據(jù)，應(yīng)用聚類分析方法探討胃癌術(shù)后中醫(yī)證型分布規(guī)律，為制定胃癌術(shù)后中醫(yī)治則治法提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集湖南省腫瘤醫(yī)院2013年10月至2015年6月行胃癌根治術(shù)且術(shù)后有明確病理學(xué)診斷的患者344例。其中男性218例，女性126例，男女比例1.73∶1；年齡最大79歲，最小33歲，平均年齡（54.52±0.51）歲。病理類型：低分化腺癌208例，中-低分化腺癌108例，中分化腺癌20例，高-中分化腺癌6例，高分化腺癌2例，粘液腺癌8例，局灶腺癌變2例。TNM分期：ⅠA期42例，ⅠB期22例，ⅡA期16例，ⅡB期54例，ⅢA期56例，ⅢB期80例，ⅢC期74例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合胃癌診斷；（2）行胃癌根治性術(shù)；（3）手術(shù)前后未行輔助放化療；（4）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（5）預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月；（6）患者體力狀況可；（7）診療記錄全面。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）有精神病史者；（3）孕婦及兒童；（4）合并其他嚴(yán)重疾病；（5）半年內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)。

1.4研究方法

1.4.1設(shè)計(jì)《胃癌術(shù)后患者中醫(yī)癥狀調(diào)查表》參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、國家中醫(yī)藥管理局胃癌協(xié)作組的證型、癥候，同時(shí)咨詢2名中醫(yī)專家，最終制定《胃癌術(shù)后患者中醫(yī)癥狀調(diào)查表》。調(diào)查表包含患者的一般情況、西醫(yī)診斷、手術(shù)方式、TNM分期、病理類型、既往病史、中醫(yī)癥狀及舌脈象等。據(jù)1997年發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》［3］和全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［4］對癥狀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，各癥狀按嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分；對于難以分清程度差異的舌脈象根據(jù)有、無分別賦予1、0分。

1.4.2胃癌癥候數(shù)據(jù)庫的建立由2名工作人員整理已采集的中醫(yī)癥狀數(shù)據(jù)，建立胃癌根治術(shù)后臨床癥狀數(shù)據(jù)庫，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析。

1.4.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0軟件，刪除頻率小于10%的中醫(yī)癥候及舌脈象，應(yīng)用聚類分析統(tǒng)計(jì)方法，根據(jù)類別間距量度的變化及所聚類別的證候條目分布情況，結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行證候判別，得出胃癌術(shù)后證型分布。

2　結(jié)果

2.1癥狀變量的頻數(shù)分布

頻率大于10%的癥狀變量：胃刺痛16%、胃脹痛19%、胃隱痛33%、胃冷痛15%、胃灼熱痛13%、呃逆32%、吐酸水22%、噯氣26%、惡心23%、吐清水痰涎36%、神疲乏力33%、氣短32%、眩暈15%、失眠14%、自汗16%、盜汗13%、渴喜熱飲30%、但欲漱水不欲飲16%、納呆56%、形體消瘦48%、腹脹29%、情緒抑郁15%、善怒13%、畏寒肢冷26%、五心煩熱12%、矢氣17%、腰膝酸軟16%、身體困重23%、便干結(jié)13%、便溏38%、黑便25%、小便清長21%、小便短黃13%、肌膚甲錯(cuò)17%、面色無華16%、面色萎黃16%、面色暗淡17%、口唇淡白無華11%、沉脈17%、緩脈23%、弦脈27%、細(xì)脈53%、澀脈22%、虛脈12%、數(shù)脈13%、淡紅舌31%、淡白舌17%、紅舌19%、瘀斑舌16%、薄苔41%、厚苔17%、少苔22%、白苔78%、黃苔17%、胖舌10%。

頻率小于10%的癥狀變量：吐黃綠苦水、渴喜冷飲、發(fā)熱、口苦、面色赤、口唇暗淡、浮脈、弱脈、滑脈、青紫舌、絳舌、老舌、嫩舌、瘦舌、齒痕舌、點(diǎn)刺舌、苔滑、潤苔、燥苔、膩苔、腐苔、剝苔、灰黑苔。

2.2聚類分析結(jié)果

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，剔除頻率少于10%的條目，最后得到胃癌術(shù)后的癥狀、舌脈象條目55條，將數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0進(jìn)行處理，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及專家意見，分為7類。第一類：脾胃虛寒證：腰膝酸軟、身體困重、小便清長、畏寒肢冷、渴喜熱飲、吐清水痰涎、胃冷痛、便溏；第二類：脾胃氣虛證：自汗、口唇淡白、面色無華、神疲乏力、氣短、虛脈、胃隱痛、納呆；第三類：瘀阻胃絡(luò)證：漱水不欲咽、肌膚甲錯(cuò)、黑便、面色暗淡、瘀斑舌、澀脈、胃刺痛；第四類：脾虛濕毒證：沉脈、胖舌、眩暈、失眠、腹脹、緩脈、厚苔、淡白舌、淡紅舌、少苔、白苔、薄苔；第五類：肝胃不和證：情緒抑郁、善怒、胃脹痛、面色萎黃、弦脈、形體消瘦；第六類：胃陰虧虛證：數(shù)脈、黃苔、紅舌、小便短黃、大便干結(jié)、胃灼熱痛、盜汗、五心煩熱、細(xì)脈、吐酸水；第七類：胃腸氣滯證：惡心、噯氣、呃逆、矢氣。柱狀圖見圖1，樹狀圖見圖2。

圖1　聚類分析柱狀圖

圖2　聚類分析樹狀圖

3　討論

中醫(yī)藥防治胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是“中醫(yī)治未病”的理論思想的體現(xiàn)，而辨證論治是中醫(yī)治療的核心，目前無統(tǒng)一的胃癌術(shù)后證型標(biāo)準(zhǔn)，既往的研究文獻(xiàn)資料，各醫(yī)家大多從經(jīng)驗(yàn)分型的角度去分析癥候特點(diǎn)，然而胃癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜，單一的證型往往不能全面表現(xiàn)出患者的癥候特點(diǎn)以及疾病的演變規(guī)律。我們旨在采用聚類分析的方法初步探討胃癌術(shù)后的證型分布規(guī)律，為臨床進(jìn)行較為客觀、科學(xué)的辨證提供理論依據(jù)。聚類分析已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、生物學(xué)等領(lǐng)域，它將研究對象分為相對同質(zhì)的群組，可以補(bǔ)充以四診為依據(jù)的中醫(yī)辨證的不足，促進(jìn)中醫(yī)辨證的標(biāo)準(zhǔn)化，對中醫(yī)證型研究有廣泛的應(yīng)用前景。于慧等［5］對256例胃癌患者按照癥候表現(xiàn)進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)在胃癌發(fā)病的各個(gè)階段中中醫(yī)證候存在著動(dòng)態(tài)演變，胃癌患者脾胃氣虛證貫穿疾病始終。王貝貝等［6］采用聚類分析方法，根據(jù)胃癌惡病質(zhì)患者的中醫(yī)四診資料，運(yùn)用聚類分析數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法，探討其中醫(yī)證型分布規(guī)律，得出胃癌惡病質(zhì)證型主要有：脾胃虛寒證、脾虛肝胃不和證、脾虛水停證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證。

我們設(shè)計(jì)《胃癌術(shù)后患者中醫(yī)癥狀調(diào)查表》，進(jìn)行前瞻性調(diào)查，采集數(shù)據(jù)，運(yùn)用頻次分析，得出胃癌術(shù)后中醫(yī)癥狀包括胃隱痛、呃逆、神疲乏力、納呆、便溏、細(xì)脈、薄苔等55種頻數(shù)高的癥狀變量，取頻率大于10%的癥狀變量，結(jié)合臨床判斷，應(yīng)用聚類分析的方法，歸納出胃癌

術(shù)后證型：脾胃虛寒證、脾虛濕毒證、胃陰虧虛證、瘀阻胃絡(luò)證、肝胃不和證、胃腸氣滯證及脾氣虛證。進(jìn)一步經(jīng)成份分析，結(jié)果提示本病的病位在肝、脾、胃，病性以氣虛、脾虛、陰虛為主，還包含血瘀、濕毒、氣滯等病理產(chǎn)物。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，耗氣傷陰，胃失濡潤、和降，導(dǎo)致胃陰液虧虛，且胃受納、腐熟功能減退，導(dǎo)致胃氣虛弱。胃癌術(shù)后進(jìn)食量少，脾胃后天補(bǔ)給不足，促使脾氣虧虛；脾胃功能運(yùn)化受損，脾失升清，胃失和降，同時(shí)患者情志不疏，肝氣失利，合而形成氣滯。氣滯而血行不暢，以致血脈瘀阻。脾胃虛弱，濕邪中阻，濕郁化熱，故導(dǎo)致脾虛濕熱［7-8］。此聚類分析研究結(jié)果與本課題組前期研究的因子分析結(jié)果基本一致［9］，兩者結(jié)合，從不同途徑總結(jié)出胃癌術(shù)后常見的中醫(yī)證型及癥候特征。胃癌術(shù)后的不同階段證型往往是在動(dòng)態(tài)變化，聚類分析也有一定的局限性，今后應(yīng)在此基礎(chǔ)上開展多中心流行病學(xué)調(diào)查，并結(jié)合其他統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使結(jié)果更加真實(shí)、客觀，進(jìn)一步闡明胃癌的證候分布特點(diǎn)以及辨證規(guī)律，為中醫(yī)藥防治胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供科學(xué)依據(jù)及研究方法。

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（本文編輯馬薇）

The Clinical Research of Exploring the Distribution Law of TCM Syndrome Types on Gastric Cancer after Operation by Clustering Analysis

LI Dongfang1，JIAO Jiao1，HU Ya2，WANG Yunqi1，TANG Jiyun3，LI Yuming1，TANG Ming1，ZHANG Hui1，ZHOU Min1
（1 Hunan Province Tumor Hospital，Changsha，Hunan 410006，China；2 Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；3 Hengyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Hengyang，Hunan 412000，China）

R273；R735.2

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.024

2016-02-28

湖南省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014SK3044）。

李東芳，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治的研究。