經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁病人提肛肌訓(xùn)練時(shí)機(jī)的探討

韋華清，林月雙，陸志莉，陸　蝶，姚冬梅，陳小娟

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經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁病人提肛肌訓(xùn)練時(shí)機(jī)的探討

韋華清，林月雙，陸志莉，陸蝶，姚冬梅，陳小娟

[目的]探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁病人提肛肌訓(xùn)練的時(shí)機(jī)。[方法]將150例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的前列腺增生癥病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各75例，觀察組在術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)尿失禁時(shí)指導(dǎo)提肛肌訓(xùn)練；對(duì)照組從術(shù)前3 d、術(shù)日、術(shù)后留置尿管期間均訓(xùn)練提肛肌，拔除尿管后出現(xiàn)尿失禁的病人則繼續(xù)訓(xùn)練提肛肌，兩組均觀察至拔尿管后的第90天為止。比較兩組病人留置尿管期間并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后拔尿管當(dāng)日暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時(shí)間。[結(jié)果]對(duì)照組術(shù)后帶尿管期間病人膀胱痙攣、血尿發(fā)生率分別為40%和36%，明顯高于觀察組的16%和14%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人術(shù)后拔尿管當(dāng)日暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]前列腺增生病人行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后，訓(xùn)練提肛肌治療暫時(shí)性尿失禁時(shí)機(jī)以拔除尿管當(dāng)日發(fā)生尿失禁時(shí)為宜。

前列腺增生癥；前列腺電切術(shù)；提肛肌訓(xùn)練；尿失禁

前列腺電切術(shù)(TURP)后早期尿失禁的發(fā)生率可達(dá)19%[1]，術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)壓力性或急迫性尿失禁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，嚴(yán)重影響病人身心健康及術(shù)后生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前、術(shù)后提肛肌訓(xùn)練，能顯著降低病人TURP術(shù)后尿失禁的發(fā)生概率及有效縮短尿失禁的持續(xù)時(shí)間[2]。但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置尿管期間訓(xùn)練提肛肌，可增加病人膀胱痙攣及血尿的發(fā)生，因此，對(duì)TURP術(shù)后提肛肌訓(xùn)練的時(shí)機(jī)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在探討TURP術(shù)后提肛肌訓(xùn)練最佳時(shí)機(jī)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月—2015年12月在本院泌尿外科住院行TURP術(shù)的150例前列腺增生癥(BPH)病人為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各75例，年齡40歲～74歲(67.63歲±5.84歲)，能配合治療的病人，并征得病人知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查，排除耐受尿失禁及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)下尿道外傷史，根據(jù)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分，其中中度者(8分～19分)120例、重度者(≥20分)30例。均為同一水平主刀醫(yī)生為病人在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)中未損傷遠(yuǎn)端尿道括約肌，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗2 d～3 d,術(shù)后留置導(dǎo)尿管5 d～8 d，術(shù)后無(wú)尿路感染，拔除尿管后無(wú)肉眼血尿，未使用其他干預(yù)措施處理尿失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲者，精神病者，真性尿失禁者，尿道狹窄及梗阻者，伴有神經(jīng)源性膀胱等器質(zhì)性排尿功能障礙者，不能堅(jiān)持提肛肌訓(xùn)練或拒絕復(fù)查者。訓(xùn)練中止標(biāo)準(zhǔn)：在提肛肌訓(xùn)練過(guò)程中，如果出現(xiàn)大量肉眼血尿或繼發(fā)尿路感染立即中止訓(xùn)練。兩組病人的病情、年齡、文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法選擇具有3年以上泌尿外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的2名護(hù)師，經(jīng)過(guò)提肛肌訓(xùn)練、國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)評(píng)分的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)考核后，征得病人及家屬同意后，指導(dǎo)兩組病人訓(xùn)練提肛肌。觀察組病人在術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁時(shí)指導(dǎo)提肛肌訓(xùn)練；對(duì)照組病人在術(shù)前3 d、手術(shù)當(dāng)天早晨強(qiáng)化訓(xùn)練1次、術(shù)后麻醉清醒繼續(xù)訓(xùn)練提肛肌，拔除尿管后出現(xiàn)尿失禁者則繼續(xù)訓(xùn)練提肛肌，兩組均觀察至拔尿管后的第90天為止。訓(xùn)練方法：仰臥時(shí),雙膝分開(kāi)約45°,收緊會(huì)陰肌肉每次5 s～10 s,之后放松10 s,重復(fù)40次。坐位:全身放松坐在椅子上,雙膝微分，上身稍前傾。雙手平放在大腿旁,收緊會(huì)陰肌肉至?xí)幖∪怆x開(kāi)椅面,維持5 s～10 s,重復(fù)40次。站立時(shí),雙腿微分,收緊會(huì)陰肌肉,維持10 s,然后放松,重復(fù)40次。每天可采取不同姿勢(shì)于早、中、晚訓(xùn)練,每次連續(xù)訓(xùn)練不少于40下。訓(xùn)練過(guò)程中注意及時(shí)評(píng)估病人是否掌握正確的方法。出院后指導(dǎo)病人正確記錄排尿日記，對(duì)日排尿量、次數(shù)、漏尿次數(shù)等進(jìn)行詳細(xì)記錄。出院后護(hù)士電話回訪跟蹤3個(gè)月：第1個(gè)月每周電話隨訪1次，第2個(gè)月～第3個(gè)月每半月回訪1次,若聯(lián)系不到病人,則在原定日期的第2天再次回訪。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予指導(dǎo)糾正,并應(yīng)用ICI-Q-SF進(jìn)行評(píng)分,建立紙質(zhì)和電子版檔案保存隨訪資料。

1.3觀察指標(biāo)①觀察兩組病人留置尿管期間膀胱痙攣及血尿的發(fā)生率。②術(shù)后拔尿管當(dāng)日暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時(shí)間。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①膀胱痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：膀胱痙攣是指TURP術(shù)后出現(xiàn)膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有尿意、便意急迫感、液體從尿道外口流出，有時(shí)可見(jiàn)外溢血性液體，沖洗液血色加深甚至呈全血性，膀胱內(nèi)壓升高，沖洗不暢，甚至出現(xiàn)反流現(xiàn)象[3]。②血尿：表現(xiàn)為提肛肌訓(xùn)練時(shí)膀胱沖洗液顏色加深或尿管引流液顏色加深變?yōu)轷r紅色血性液。③應(yīng)用ICI-Q-SF調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對(duì)病人的影響程度,可適用于所有尿失禁病人，ICI-Q-SF評(píng)分總分0分～21分，分?jǐn)?shù)越高表示漏尿程度越嚴(yán)重[4]。ICI-Q-SF表主要包括漏尿量、漏尿頻率、何時(shí)發(fā)生漏尿。漏尿量分少量、中等、大量。其中少量漏尿指漏出尿?yàn)閹椎位蚪褚恍∑?，中等漏尿?yàn)槁┏瞿蚪褚淮笃罅柯┠蛑覆荒芸刂频哪蛞喝苛鞒?；漏尿頻率分為每周漏尿0次、1次、2次、3次，每天漏尿次數(shù)為1次或者數(shù)次[5]。兩組病人拔除尿管后，24 h內(nèi)出現(xiàn)1次及以上尿失禁，不管程度如何均列入尿失禁的發(fā)生率，由責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)，并跟蹤記錄病人尿失禁持續(xù)的天數(shù)，做好記錄，比較兩組病人拔除尿管后尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料選用四格表χ2檢驗(yàn)、行×列表χ2檢驗(yàn)、趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

觀察組病人留置尿管期間發(fā)生膀胱痙攣8例、血尿7例，明顯低于對(duì)照組的20例及18例，其發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。兩組術(shù)后拔尿管當(dāng)日暫時(shí)性尿失禁發(fā)生情況、發(fā)生程度及持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2、表3。

表1　兩組病人術(shù)后留置尿管期間膀胱痙攣

表2　兩組病人術(shù)后拔尿管當(dāng)日暫時(shí)性尿失禁

表3　兩組病人術(shù)后尿失禁持續(xù)時(shí)間比較　例

3　討論

3.1TURP術(shù)后帶尿管期間,訓(xùn)練提肛肌有增加病人術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)前列腺血供豐富,TURP術(shù)后常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，利用注水的氣囊壓迫前列腺窩,起到止血、引流作用[6]。雖有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后帶尿管期間訓(xùn)練提肛肌，可不斷收縮遠(yuǎn)端尿道括約肌，促進(jìn)創(chuàng)面炎癥水腫的吸收,減少局部炎癥水腫影響括約肌的關(guān)閉,起到控制排尿作用[7]。但臨床中發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練提肛肌時(shí)，因外力牽拉導(dǎo)尿管在尿道內(nèi)上下移動(dòng)，導(dǎo)致尿管摩擦尿道壁，引起黏膜的損傷，出現(xiàn)血尿、尿道水腫等。同時(shí)，導(dǎo)尿管移動(dòng)導(dǎo)致氣囊與膀胱壁接觸，可刺激膀胱肌肉引起強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致膀胱痙攣發(fā)生。而膀胱痙攣會(huì)加重出血，反之，出血形成血塊堵塞沖洗管又可促進(jìn)膀胱痙攣，兩者互為因果[8]，從而有增加膀胱痙攣及血尿的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從表1可見(jiàn)，對(duì)照組膀胱痙攣及血尿的發(fā)生率高于觀察組。

3.2TURP術(shù)后拔除尿管時(shí)出現(xiàn)尿失禁再訓(xùn)練提肛肌的優(yōu)點(diǎn)提肛肌與尿道外括約肌均屬盆底肌結(jié)構(gòu)組織，而盆底肌肉筋膜及韌帶不僅調(diào)控尿道的收縮，還是提肛肌與尿道外括約肌主要的連接組織，因此，提高提肛肌的運(yùn)動(dòng)性和張力可增強(qiáng)盆底肌肉筋膜及韌帶的功能，改善遠(yuǎn)端尿道括約肌的控尿能力，降低壓力性尿失禁發(fā)生的概率[9]。雖有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，提肛肌訓(xùn)練時(shí)間越早，頻率越多，TURP術(shù)后發(fā)生尿失禁越少。但由于術(shù)后拔除尿管時(shí)才知曉有無(wú)尿失禁的發(fā)生，因此，術(shù)前開(kāi)始訓(xùn)練提肛肌，對(duì)尿失禁缺乏足夠的認(rèn)知，未能引起病人思想上的足夠重視。且提肛肌訓(xùn)練是一種抽象的方法,部分病人難以掌握正確的方法，手術(shù)當(dāng)天早晨強(qiáng)化訓(xùn)練，病人可因手術(shù)導(dǎo)致心情緊張，容易遺忘訓(xùn)練；術(shù)后麻醉清醒期間，因疼痛、疲乏及自身惰性等因素病人難以堅(jiān)持鍛煉，加上術(shù)后帶尿管期間訓(xùn)練提肛肌可增加膀胱痙攣及血尿的發(fā)生，及由此帶來(lái)的痛苦，易使病人產(chǎn)生恐懼心理。因此，病人的信任感和訓(xùn)練的依從性大大降低。于拔除尿管時(shí)出現(xiàn)尿失禁，病人已感受到因尿失禁帶來(lái)的痛苦，此時(shí)指導(dǎo)其訓(xùn)練提肛肌，可提高訓(xùn)練的依從性和積極性，從而確保訓(xùn)練效果。從表2、表3可見(jiàn)，兩組病人術(shù)后拔尿管當(dāng)日暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，TURP術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁時(shí)指導(dǎo)病人提肛肌訓(xùn)練，可以降低因術(shù)后帶尿管期間訓(xùn)練提肛肌引發(fā)膀胱痙攣及血尿的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高病人訓(xùn)練的依從性和積極性，故而不會(huì)降低訓(xùn)練效果及減慢康復(fù)速度，具有可行性，值得在臨床推廣。

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(本文編輯孫玉梅)

Probe into levator ani muscle training opportunity of patients with urinary incontinence after transurethral prostatectomy

Wei Huaqing,Lin Yueshuang,Lu Zhili,et al

(The Eighth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 537100 China)

廣西貴港市科技局2013年基金項(xiàng)目,編號(hào)：貴攻科1305036。

韋華清,本科,單位:537100，廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院(貴港市人民醫(yī)院)；林月雙、陸志莉、陸蝶、姚冬梅、陳小娟單位:537100，廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院(貴港市人民醫(yī)院)。

R473.6

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.027

1009-6493(2016)10A-3543-03

2016-01-26;

2016-07-14)

引用信息韋華清，林月雙，陸志莉，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁病人提肛肌訓(xùn)練時(shí)機(jī)的探討[J].護(hù)理研究,2016,30(10A):3543-3545.