鉬靶X線假陰性乳腺癌患者臨床病理學(xué)特點(diǎn)的回顧性分析

李瑞青，杜稼苓，孫鶴慶，路選，陳飛

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院乳腺外科，江蘇揚(yáng)州225001）

鉬靶X線假陰性乳腺癌患者臨床病理學(xué)特點(diǎn)的回顧性分析

李瑞青，杜稼苓，孫鶴慶，路選，陳飛

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院乳腺外科，江蘇揚(yáng)州225001）

目的回顧性分析鉬靶X線診斷假陰性病例的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)。方法選取2009年1月-2015年3月?lián)P州市第一人民醫(yī)院乳腺外科經(jīng)手術(shù)治療及病理證實(shí)的女性原發(fā)乳腺癌患者190例，患者術(shù)前乳腺鉬靶X線片及病理資料完整。根據(jù)其術(shù)前鉬靶X線表現(xiàn)，分為假陰性組和真陽(yáng)性組，對(duì)比兩組患者的發(fā)病年齡、腫塊直徑、淋巴結(jié)受累情況、組織學(xué)類型、性激素受體表達(dá)等方面的特點(diǎn)，并進(jìn)行影響因素分析。結(jié)果190例乳腺癌患者中，鉬靶X線假陰性的比例為20.0%（38/190）；假陰性組與真陽(yáng)性組比較，①發(fā)病年齡（54.20±1.75）歲與（55.10±1.10）歲比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②腫塊直徑大小，（1.84±0.72）cm與（2.54±1.20）cm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③假陰性組乳頭濕疹樣癌、髓樣癌及黏液腺癌比例較高（P<0.05）；真陽(yáng)性組淋巴結(jié)陽(yáng)性率比假陰性組陽(yáng)性率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組在雌激素（ER）、孕激素（PR）狀態(tài)表達(dá)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。④多元回歸Logistic分析結(jié)果顯示，TNM分期、腫塊大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響假陰性發(fā)生的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論乳腺癌鉬靶X線假陰性與患者TNM分期、腫塊大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)，對(duì)病理分析、PR及ER表達(dá)也有一定的影響，需要加強(qiáng)鑒別與診斷。

乳腺癌；鉬靶X線診斷；假陰性

在現(xiàn)行的乳腺癌影像學(xué)檢查方法中，乳房鉬靶攝片是乳腺癌患者的重要檢查手段，以其成熟的技術(shù)，較高的敏感性和準(zhǔn)確性，成為乳腺癌篩查的首選[1-2]。然而有報(bào)道指出，約14.0%乳腺癌患者鉬靶X線表現(xiàn)為陰性[3-4]，因此降低普查與臨床工作中乳腺X線診斷的有效性而延誤診治，影響預(yù)后。本文回顧鉬靶X線假陰性乳腺癌患者臨床病理學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2009年1月-2015年3月于揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院乳腺外科收治的女性原發(fā)乳腺癌患者190例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②經(jīng)手術(shù)治療及病理證實(shí)；③有完整的臨床、病理資料。年齡30～83歲，平均（54.22±5.33）歲；疾病類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌167例，浸潤(rùn)性小葉癌和浸潤(rùn)性微乳頭癌各1例，導(dǎo)管內(nèi)癌12例，乳頭濕疹樣癌6例，髓樣癌3例，黏液腺癌3例。根據(jù)X線診斷，分為真陽(yáng)性152例，假陰性（術(shù)前X線診斷為增生、結(jié)構(gòu)不良、腺體局限增厚、考慮良性腫物或未見腫物等，而術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌者）38例。假陰性組診斷時(shí)平均年齡（54.20±1.75）歲，中位數(shù)年齡51.5歲；真陽(yáng)性組為（55.10±1.10）歲，中位數(shù)年齡54歲。兩組年齡分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2鉬靶X線檢查方法

鉬靶X線攝影使用全數(shù)字化平板乳腺機(jī)（美國(guó)Hologic公司），對(duì)患者行常規(guī)乳腺頭足位及內(nèi)外斜位攝片。內(nèi)外斜位包括胸肌及腋窩部乳腺組織，壓力適中，必要時(shí)加攝病灶局部加壓放大片。鉬靶X線觀察腫塊（位置、大小、形態(tài)、邊緣、密度）、鈣化（性質(zhì)、分布）及結(jié)構(gòu)紊亂情況，再對(duì)相關(guān)征象進(jìn)行分析。乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①直接征象為腫塊和鈣化，腫塊顯示邊緣為小毛刺狀或分葉狀改變，其內(nèi)鈣化表現(xiàn)呈泥沙樣、針尖樣，單簇或多簇，大小不一，可散在或聚集。②間接征象可見大導(dǎo)管相、漏斗征象、異常血管影、厚皮征、牛角征及塔尖征等。同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)以上可診斷為乳腺癌。全部乳腺鉬靶X線片由3位專門從事乳腺影像診斷的醫(yī)師盲法閱片，出具診斷報(bào)告。

1.3免疫組織化學(xué)法分析

雌激素（estrogenic hormne，ER）、孕激素（progesterone receptor，PR）單克隆抗體購(gòu)自北京中杉生物技術(shù)有限公司，選取183例患者的存檔組織蠟塊，各制備5μm連續(xù)性切片5張，選擇ER、PR單克隆抗體進(jìn)行相應(yīng)免疫組織化學(xué)染色。ER、PR工作液濃度分別為1∶240和1∶400，陽(yáng)性對(duì)照采用己知的陽(yáng)性切片，陰性對(duì)照采用磷酸鹽緩沖溶液代替一抗。ER、PR陽(yáng)性部位為細(xì)胞核，隨意選取20個(gè)高倍視野，計(jì)數(shù)大約2000個(gè)細(xì)胞，以陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占病變部位細(xì)胞總數(shù)≥10%作為陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4調(diào)查內(nèi)容

同時(shí)積極調(diào)查患者的臨床病歷資料，包括患者的腫塊直徑、淋巴結(jié)受累情況、組織學(xué)類型等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)；多因素分析用多元回歸Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床病理指標(biāo)比較

經(jīng)過觀察，兩組腫塊直徑比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），假陰性組的腫塊直徑[（1.84±0.72）cm]小于真陽(yáng)性組[（2.54±1.20）cm]。兩組乳頭濕疹樣癌、髓樣癌、黏液腺癌比例及淋巴結(jié)陽(yáng)性率比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），假陰性組乳頭濕疹樣癌、髓樣癌及黏液腺癌的比例（18.41%）高于真陽(yáng)性組（3.28%）；真陽(yáng)性組淋巴結(jié)陽(yáng)性率比假陰性組陽(yáng)性率高。見表1。

2.2免疫組織化學(xué)法比較

經(jīng)免疫組織化學(xué)法分析，假陰性組患者中ER陽(yáng)性表達(dá)率為55.26%（21/38）；真陽(yáng)性組為66.44%（101/ 152）；假陰性組患者中PR陽(yáng)性表達(dá)率為47.36%（18/ 38），而真陽(yáng)性組PR陽(yáng)性表達(dá)率為59.21%（90/152），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表1　兩組患者臨床病理指標(biāo)比較例（%）

表2　兩組患者免疫組織化學(xué)法比較例（%）

2.3多因素分析

以假陰性發(fā)生情況為應(yīng)變量（假陰性為1，真陰性為0），病理資料與免疫組織化學(xué)法分析資料為自變量，納入多元回歸Logistic分析，采用向后逐步法，引入水平為0.05，剔除水平為0.01，結(jié)果顯示，TNM分期、腫塊大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響假陰性發(fā)生的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

表3　影響鉬靶X線假陰性乳腺癌診斷的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

乳腺癌是臨床上的常見疾病，在影像學(xué)檢查方法中，乳房鉬靶X線攝影技術(shù)成熟，對(duì)早期乳腺癌具有較高的敏感性。但臨床中有一部分乳腺癌患者的鉬靶X線表現(xiàn)為假陰性，可延誤診治，影響預(yù)后[5]。相關(guān)研究表明，乳腺X線密度越大，發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性越大[6]，其原因可能是年輕女性乳腺組織豐富致密，皮下脂肪少，屬致密型乳腺。乳腺鉬鈀攝片顯示，乳房大部或幾乎為致密的腺體組織影，密度均勻，其他組織結(jié)構(gòu)無(wú)法分清，使得較小腫塊不易察覺。中國(guó)女性乳房偏小，對(duì)無(wú)鈣化表現(xiàn)而腫塊近胸壁的小乳腺癌易漏診，當(dāng)腫塊較大（>2 cm）時(shí)鉬靶片才容易顯示，降低早期診斷正確性，導(dǎo)致就診時(shí)病期晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高[7]。

3.1鉬靶X線假陰性乳腺癌患者的瘤體大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理組織學(xué)基礎(chǔ)

本研究結(jié)果顯示，假陰性組的腫塊直徑（1.84± 0.72）cm小于真陽(yáng)性組（2.54±1.20）cm，同時(shí)乳頭濕疹樣癌、髓樣癌及黏液腺癌的比例（18.41%）高于真陽(yáng)性組（3.28%），真陽(yáng)性組淋巴結(jié)陽(yáng)性率比假陰性組陽(yáng)性率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)相關(guān)研究認(rèn)為，病灶綜合因素是鉬靶X線攝影假陰性乳腺癌最主要的因素，主要包括病灶的大小、位置及病理類型[8]。特別是直徑<1.0 cm的微小乳腺癌，易漏診，其病理學(xué)基礎(chǔ)在于微小乳腺癌多數(shù)局限在終末小葉或輸乳管內(nèi)，尚未突破基底膜面形成局部微小浸潤(rùn)，因此很少出現(xiàn)典型的毛刺征、蟹足征，難以應(yīng)用常規(guī)乳腺癌特征進(jìn)行分析。而若無(wú)淋巴結(jié)受累，其10年生存率平均為74%，一旦淋巴結(jié)受累，則下降到30%[9]，并隨著淋巴結(jié)受累數(shù)目增多而生存率明顯降低[10]。在病理組織學(xué)基礎(chǔ)上，黏液腺癌由于含有大量黏液，因此腫瘤邊界清楚，X線顯示邊緣光滑的腫塊陰影，密度均勻，易誤診為囊腫或纖維腫瘤。髓樣癌因腫瘤成份主質(zhì)多，基質(zhì)少，多數(shù)髓樣癌X線表現(xiàn)為邊界清晰的腫塊陰影，易誤診為良性。

3.2鉬靶X線假陰性乳腺癌患者的ER和PR表達(dá)

本研究結(jié)果顯示，假陰性組患者中ER陽(yáng)性表達(dá)率為55.26%（21/38）；真陽(yáng)性組為66.44%（101/152）；假陰性組患者中PR陽(yáng)性表達(dá)率為47.36%（18/38），而真陽(yáng)性組PR陽(yáng)性表達(dá)率為59.21%（90/152），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為，癌腫毛刺狀邊緣與癌細(xì)胞ER陽(yáng)性表達(dá)呈正相關(guān)，ER陽(yáng)性表達(dá)率低的假陰性者癌灶周圍缺乏毛刺征，不易診斷，鉬靶X線易表現(xiàn)為陰性，也提示假陰性組惡性程度高，對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感，預(yù)后較差。ER、PR表達(dá)與否直接影響乳腺癌患者預(yù)后，ER（-）PR（+）患者能從內(nèi)分泌治療中獲益，但總體預(yù)后較ER（+）PR（+）患者差，提示鉬靶X線假陰性乳腺癌患者預(yù)后相對(duì)較差[11]。

3.3影響鉬靶X線假陰性乳腺癌診斷的因素

當(dāng)前惡性腫瘤分子生物學(xué)行為的表達(dá)可反映乳腺癌的惡性生物學(xué)行為，并引起組織病理學(xué)改變。多元回歸Logistic分析結(jié)果顯示，TNM分期、腫塊大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響假陰性發(fā)生的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。其中腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況被視為影響乳腺癌預(yù)后的單一重要因子，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)其預(yù)后較差，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較好[12]。不過也有研究認(rèn)為，鉬靶X線診斷假陰性可延誤治療，導(dǎo)致病情進(jìn)展，使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多[13]。而黏液腺癌含有大量黏液，多數(shù)鉬靶X線表現(xiàn)為邊界清晰的腫塊影，易誤診為良性。

總之，乳腺癌鉬靶X線假陰性與患者TNM分期、腫塊大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)，對(duì)病理分析、PR及ER表達(dá)也有一定的影響，需要加強(qiáng)鑒別與診斷。

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（童穎丹編輯）

Retrospective analysis of clinicopathological features of breast cancer patients with false-negative mammograms

Rui-qing Li，Jia-ling Du，He-qing Sun，Xuan Lu，F(xiàn)ei Chen
（Department of Breast Surgery，the First Hospital of Yangzhou，Yangzhou，Jiangsu 225001，China）

Objective To retrospectively analyze the clinicopathological features of breast cancer patients with false-negative mammograms.Methods Totally 190 female patients with primary breast cancer diagnosed by pathology after operation in our hospital between January 2009 and Match 2015 were involved in this study.They had complete data on preoperative mammogram and pathological examination.They were divided into false-negative group and true-positive group according to the preoperative mammography.Patient's age，tumor size，lymph node involvement，histological type and hormone receptor expression were compared between the two groups.Results Of the 190 patients，38（20.0%）were false negative in mammogram.The onset age in the false-negative group was（54.20±1.75）years，lower than（55.10±1.10）years in the true-positive group without significant difference（P＞0.05）；the tumor diameter in the false-negative group was（1.84±0.72）cm，smaller than（2.54±1.20）cm in the true-positive group（P＜0.05）.The false-negative group had a higher proportion of Paget，medullary carcinoma and mucinous adenocarcinoma than the true-positive group（P＜0.05）. The rate of axillary lymphatic metastasis in the false-negative group was lower than that of the true-positive group（18.42%vs 42.76%，P＜0.05）.There was no difference in ER or PR between the two groups（P＞0.05）.Logistic regression analysis showed that TNM stage，tumor size and lymph node metastasis were the major independent risk factors for occurrence of false negativeness（P＜0.05）.Conclusions The false-negative result of breast cancer mammography is closely related to the TNM stage，tumor size and lymph node metastasis.It also has certain correlation with pathological type of breast cancer and expressions of PR and ER. Therefore，careful identification and diagnosis should be strengthened.

breast cancer；mammography；false-negativeness

R 737.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.020

1005-8982（2016）17-0094-04

2015-11-23

杜稼苓，E-mail：13952787175@163.com