獲得性免疫缺陷綜合征合并肺孢菌肺炎的CT表現(xiàn)與鑒別診斷

黃 珊， 張 娜， 胡 珊

·論著·

獲得性免疫缺陷綜合征合并肺孢菌肺炎的CT表現(xiàn)與鑒別診斷

黃 珊， 張 娜， 胡 珊

目的： 分析獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）合并肺孢菌肺炎的CT表現(xiàn)，提高對其影像診斷的識別能力。方法 收集200例經臨床檢測人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性及肺孢菌陽性證實的AIDS合并肺孢菌肺炎患者及其臨床資料。所有病例行胸部CT掃描。分析其胸部CT影像特征。結果 186例胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性的磨玻璃影及網格影，其中9例肺內同時見多發(fā)肺氣囊。14例表現(xiàn)不典型，影像診斷錯誤。結論 AIDS合并肺孢菌肺炎胸部CT表現(xiàn)較典型的特征為雙肺對稱性、彌漫性分布的磨玻璃影、網格影及部分病例見多發(fā)肺氣囊。但也有少數(shù)患者表現(xiàn)不典型，須結合臨床癥狀及其他資料與表現(xiàn)類似胸部CT特征的疾病鑒別，以免誤診。

獲得性免疫缺陷綜合征； 肺孢菌肺炎； CT表現(xiàn)； 鑒別診斷

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），是一種累及全身多器官多系統(tǒng)的疾病。人體感染人類免疫缺陷病毒（HIV）后，病毒主要侵襲人體的細胞免疫系統(tǒng)，從而很容易導致免疫系統(tǒng)疾病、多系統(tǒng)機會性感染及惡性腫瘤等，出現(xiàn)炎性反應、消瘦、器官功能衰竭等一系列致命性的臨床綜合征。而機會性感染又是AIDS患者最常見的并發(fā)癥之一，其中最致命性的感染就是肺孢菌肺炎，是最常見的死亡原因。同時多數(shù)AIDS患者都以呼吸系統(tǒng)癥狀為主訴就醫(yī)，臨床醫(yī)師首先想到行胸部影像檢查。因此，根據(jù)影像表現(xiàn)及時做出正確診斷，使患者得到及時治療非常重要。我們收集了200例HIV抗體檢測陽性并肺孢菌病原學檢測陽性的患者，回顧性分析其胸部CT表現(xiàn)，總結出AIDS合并肺孢菌肺炎的胸部CT特征，為臨床影像學診斷提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床及實驗室資料

回顧性分析2012年7月—2015年5月我院全部經HIV抗體檢測陽性及肺孢菌病原學檢測陽性證實的200例AIDS合并肺孢菌肺炎病例的胸部CT特征。

入組標準：所有入組患者均為實驗室HIV抗體檢測陽性，同時痰及體液找到肺孢菌包囊或滋養(yǎng)體以及影像學檢查有特異性肺部CT表現(xiàn)。排除標準：HIV抗體檢測陰性，僅為胸部影像學表現(xiàn)異常，肺孢菌病原學檢測陰性或痰培養(yǎng)僅為細菌、真菌或結核菌等陽性者；或者HIV抗體檢測陽性，胸部CT表現(xiàn)異常，但肺孢菌病原學檢測陰性者。

1.2 影像檢查方法

采用美國GE Bright speed Elite 16排螺旋CT進行常規(guī)胸部平掃，層厚7 mm，層間距10 mm，Pitch1.0，然后對圖像進行高分辨CT（HRCT）骨算法重建，層厚1 mm，均采用肺窗及縱隔窗觀察。

2 結果

2.1 臨床結果

按入組標準共收集200例患者，男172例，女28例，年齡19～78歲，平均45.5歲。137例有多性伴侶史，其中部分有同性無保護性行為史；83例有靜脈藥癮史；25例有多次非法賣血史。主要臨床癥狀為咳嗽（主要為干咳）、發(fā)熱（體溫大多數(shù)在38～39℃）、呼吸困難，部分患者感胸痛，少數(shù)出現(xiàn)咯血等癥狀。嚴重者出現(xiàn)氣急、消瘦、全身不適，淺表淋巴結腫大。部分患者合并口腔、食管真菌感染或隱球菌腦膜炎或人巨細胞病毒感染。普通抗炎治療無效或效果差，給予抗肺孢菌治療后好轉。

2.2 實驗室檢查結果

所有患者HIV抗體檢測均為陽性。肺孢菌病原學檢測（102例痰培養(yǎng)，65例咽拭子培養(yǎng)，13例血培養(yǎng)，8例腦脊液涂片，7例肺泡灌洗液檢查，5例糞便涂片），均檢測出肺孢菌包囊或滋養(yǎng)體。同時，11例血或腦脊液培養(yǎng)檢出隱球菌，5例血液檢測人巨細胞病毒抗體陽性，32例口腔分泌物或痰培養(yǎng)檢出白念珠菌。血液免疫學檢查CD4淋巴細胞絕對計數(shù)：1～176 cells/μL（其中≤50 cells/ μL約占64%）。CD4/CD8比值下降。血氧飽和度（SpO2）均降低。

2.3 影像學結果

186例胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性的磨玻璃影及網格影，其中121例（65.1%）基本上均呈磨玻璃樣影，9例（4.8%）肺內見多發(fā)肺氣囊。14例（7.0%）表現(xiàn)不典型，影像診斷錯誤（3例誤診為肺水腫，3例誤診為慢性支氣管炎伴間質性感染，4例誤診為結核，2例表現(xiàn)為軟組織樣塊影伴多發(fā)結節(jié)灶誤診為腫瘤性病變， 2例誤診為肺泡蛋白沉著癥）。200例患者中14例伴單側胸腔少量積液，19例伴雙側胸腔少量積液，20例僅伴心包少量積液，6例伴胸腔及心包少量積液，10例縱隔淋巴結明顯腫大。分別約占本組病例的7.0 %、9.5 %、10.0 %、3.0 %、5.0 %。

3 討論

3.1 AIDS合并肺孢菌肺炎的發(fā)病機制

人體感染HIV后，病毒主要侵襲人體的細胞免疫系統(tǒng)，很容易導致多系統(tǒng)機會性感染疾病、免疫性疾病、腫瘤性疾病等。據(jù)文獻報道以及臨床所見，AIDS患者出現(xiàn)并發(fā)癥最常見者為呼吸系統(tǒng)感染，近年來肺孢菌感染逐漸增加并成為最常見的肺部真菌?。?］。肺孢菌主要累及肺，肺外肺孢菌感染較少見，當肺部出現(xiàn)感染灶，根據(jù)其特征性影像表現(xiàn)及病原學檢測肺孢菌陽性，均可確診為肺孢菌肺炎。同時，肺孢菌病又是AIDS的最重要指征性疾?。?］。雖然本組患者中部分實驗室檢測出合并隱球菌、人巨細胞病毒、白念珠菌等感染，但這些病菌所致肺部感染有其特征性影像表現(xiàn)，分析后可排除肺部這些病菌所致感染。因此本組分析的200例病例均屬AIDS合并肺孢菌肺炎的確診病例。

肺孢菌發(fā)育過程中具包囊和滋養(yǎng)體2種形態(tài)，以攜帶者為傳播源，通過飛沫經呼吸道感染至肺部。滋養(yǎng)體主要附著于Ⅰ型肺泡上皮細胞，對其造成損傷，引起炎性滲出及Ⅱ型肺泡上皮細胞增生。免疫力低下的AIDS患者感染肺孢菌后，通常經4～6周的潛伏期發(fā)病，主要累及肺，早期改變主要為肺泡壁毛細血管基底膜通透性增加，滲出性液體漏到肺泡腔［2］。隨著病情發(fā)展Ⅱ型肺泡上皮細胞增生修復受損的肺泡毛細血管膜，肺間質內巨噬細胞、淋巴細胞、漿細胞增殖導致間質性肺炎［3-4］。

3.2 AIDS合并肺孢菌肺炎的CT表現(xiàn)

確診肺孢菌肺炎的金標準為檢測痰或體液等查見包囊或滋養(yǎng)體，但影像檢查快捷方便可以第一時間給臨床提供幫助，臨床結合影像對診斷結果更具說服力。因此CT掃描對肺孢菌肺炎的診斷具有很重要的價值，快捷、無創(chuàng)、分辨率高。尤其是早期病變X線胸片往往顯示為陰性，CT卻能及時發(fā)現(xiàn)非常微小的病變，直觀、清晰的顯示肺部病灶的范圍及細微結構的病變以及肺門、縱隔淋巴結是否有增多、腫大等，特別是HRCT具有很高的密度、空間分辨率，可以很清晰地顯示微小病變及肺間質的結構和病變，大大提高了肺孢菌肺炎的檢出率［3］。同時，肺孢菌肺炎病情發(fā)展變化快，病理表現(xiàn)復雜，CT表現(xiàn)多樣化，具有特異性。

圖1 磨玻璃樣型肺孢菌肺炎Figure 1 A case of pneumocystis pneumonia with groundglass opacity in chest CT scan images

圖2 磨玻璃樣型肺孢菌肺炎Figure 2 Another case of pneumocystis pneumonia with ground-glass opacity in chest CT scan images

圖3 磨玻璃影伴實變型肺孢菌肺炎Figure 3 Pneumocystis pneumonia with ground-glass and consolidation opacities in chest CT images

圖4 間質型肺孢菌肺炎Figure 4 Interlobular pneumocystis pneumonia

分析收集的200例確診病例的胸部CT表現(xiàn)，總結出AIDS合并肺孢菌肺炎的胸部CT表現(xiàn)具有一定的特征性，同時影像表現(xiàn)符合其發(fā)病機制及病情發(fā)展過程，主要表現(xiàn)為5型：①磨玻璃樣型（如圖1、2），②肺實變型（如圖3），③肺間質型（如圖4、5），④肺氣囊型（如圖6），⑤混合型（如圖7），病灶均呈彌漫性對稱性分布。其中磨玻璃樣型最多見（121例），約占本組病例的60.5%，與文獻報道相近［3］。早期肺孢菌肺炎主要是Ⅰ型肺泡及含氣間隙的滲出伴少量漿細胞浸潤，CT主要表現(xiàn)為以肺門為中心向肺野輻射對稱性分布的斑點狀、小結節(jié)狀陰影，部分邊界較清晰，有時也可表現(xiàn)為雙肺彌漫分布粟粒狀小結節(jié)影，易誤診為粟粒型肺結核。這類型影像資料比較少見，可能是因為早期患者臨床癥狀不明顯，因此未引起患者重視，就診不及時［3］。到中期，即浸潤融合期，出現(xiàn)典型的肺泡滲出性病變特征，呈雙肺彌漫分布片狀淡薄磨玻璃樣密度增高影，邊界模糊，以雙肺中內帶為主，病灶較對稱性分布，一般不累及肺外周，表現(xiàn)為胸膜下區(qū)弧形或新月形肺內清晰帶，有人稱為“柳葉征”或“月弓征”［3，5-6］。同時患者出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀，大多數(shù)都在這個時期來就診，因此，磨玻璃樣型最多見。到中晚期，隨著肺泡腔內炎性滲出液的不斷增多，CT表現(xiàn)為肺內大片實變影，向心性、對稱性分布，病變內可見含氣支氣管影。到晚期，即肺纖維化期，Ⅱ型肺泡上皮細胞增生，肺間質受累導致間質性肺炎，主要表現(xiàn)為小葉間隔增厚及雙肺彌漫網格影、纖維條索影及小結節(jié)影，邊界部分可辨，部分模糊，病灶主要累及雙肺中內帶，胸膜下區(qū)可見弧形清晰透光帶。當肺泡壁及肺間質彈性越來越差導致肺泡破裂，滲出性病變中出現(xiàn)囊狀小透光區(qū)，即肺氣囊，囊壁較薄，內壁較光滑，其內一般未見氣液平面，這一特征性表現(xiàn)對診斷有重要的價值［1，2，5-9］。因I型肺泡上皮細胞破壞導致血氣交換障礙，肺氣囊多見于雙肺上葉，單發(fā)或多發(fā)。肺孢菌肺炎發(fā)展過程中肺實質及肺間質可同時受累，因此CT檢查可呈上述多種影像表現(xiàn)。病情進一步發(fā)展可致胸膜、心包受侵及淋巴結炎性反應，出現(xiàn)胸腔積液、心包積液以及肺門、縱隔淋巴結腫大，本組病例中分別約占16.5 %、13.0 %、5.0 %。與細菌性肺炎相比，肺孢菌肺炎出現(xiàn)胸腔或心包積液較少見，本組病例中均為少量，對診斷為肺孢菌肺炎不作為其特征性表現(xiàn)。

圖5 間質型肺孢菌肺炎2Figure 5 Another case of interlobular pneumocystis pneumonia

圖6 肺氣囊型肺孢菌肺炎Figure 6 Pneumocystis pneumonia associated with pneumatocele formation

圖7 混合伴腫塊型肺孢菌肺炎Figure 7 Mixed type of pneumocystis pneumonia associated with pulmonary lumps

除以上討論的特征性胸部CT表現(xiàn)外，AIDS合并肺孢菌肺炎也有部分呈非特異性征象，本組中就出現(xiàn)部分誤診病例。其中4例為早期肺孢菌肺炎，患者臨床癥狀不明顯，胸部CT表現(xiàn)為彌漫性粟粒樣結節(jié)影，雙肺上葉局部病灶明顯，部分胸膜下區(qū)可見結節(jié)灶，同時臨床上AIDS合并肺結核也常見，因此誤診為血行播散型肺結核（見圖8）。早期肺孢菌肺炎胸部CT表現(xiàn)與彌漫性粟粒型肺結核相比，后者表現(xiàn)為雙肺彌漫分布粟粒狀小結節(jié)影，常見縱隔及肺門淋巴結增多、腫大，增強后腫大淋巴結呈環(huán)形強化［10-12］。肺孢菌肺炎結節(jié)以肺門為中心分布，肺尖區(qū)少見，個別病例見淋巴結腫大?？山Y合臨床表現(xiàn)及影像學特征加以鑒別。3例患者胸部CT見心影增大，肺動脈主干增粗，雙肺彌漫性分布磨玻璃樣影及部分實變影，臨床表現(xiàn)氣緊，心功能不全，誤診為肺水腫（如圖3）。3例老年患者，病程較長，主要臨床表現(xiàn)為低熱、咳嗽、氣緊，胸部CT表現(xiàn)為雙肺彌漫分布網格狀纖維條索影，部分支氣管壁稍增厚，以及部分胸膜下區(qū)受累，臨近胸膜局部粘連，誤診為慢性支氣管炎伴間質性感染（如圖4、5）。2例中老年患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰，偶胸痛及痰中少許帶血，胸部CT見軟組織密度樣塊影，邊緣欠光滑，其內見不規(guī)則空洞影，誤診為腫瘤性病變（如圖7）。同時也有文獻報道少數(shù)不典型肺孢菌肺炎可表現(xiàn)為腫塊影伴不規(guī)則厚壁空洞或多發(fā)結節(jié)影，易誤診為腫瘤［8］。 2例男性患者胸部CT表現(xiàn)為碎石路征，臨床所見肺孢菌肺炎表現(xiàn)為此征象確實少見，誤診為肺泡蛋白沉著癥（如圖9）。以上誤診病例經臨床抗炎或抗結核治療或心功能改善后雙肺病灶無明顯好轉，部分病例病灶增多。反復實驗室檢查結核菌陰性，腫瘤標志物陰性，PAS染色陰性。痰培養(yǎng)或肺泡灌洗液檢查查見包囊或滋養(yǎng)體，經抗真菌治療后好轉。因此，我們在影像診斷時需警惕此類表現(xiàn)非典型肺孢菌肺炎。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 與胸部CT表現(xiàn)類似彌漫性影像特征的疾病鑒別 AIDS合并肺孢菌肺炎呈彌漫間質型改變時難與其他彌漫性間質型病變鑒別，如慢性支氣管炎伴間質性感染、特發(fā)性肺間質纖維化、淋巴間質性肺炎等。后者CT主要表現(xiàn)為雙肺廣泛性的異常網格狀肺間質結構，如小葉間隔增厚、支氣管血管束形態(tài)異常及支氣管壁增厚，固定的胸膜下弧線影，牽拉性支氣管擴張，以及蜂窩狀影，病灶主要分布于雙肺中外帶，以胸膜下區(qū)為甚。蜂窩影好發(fā)于雙肺下葉，邊緣及后部［11］。淋巴間質性肺炎呈慢性發(fā)病，常見全身淋巴結或唾液腺增大，肺活檢查出EBV-DNA1可鑒別。

圖8 結節(jié)型肺孢菌肺炎Figure 8 Nodular pneumocystis pneumonia

圖9 表現(xiàn)類似碎石路征肺孢菌肺炎Figure 9 Pneumocystis pneumonia showing similar features as gravel road sign

AIDS合并肺孢菌肺炎影像表現(xiàn)為雙肺彌漫性結節(jié)灶，需與粟粒型肺結核及表現(xiàn)為彌漫結節(jié)影的塵肺以及卡波濟肉瘤鑒別。粟粒型肺結核表現(xiàn)為雙肺彌漫分布粟粒狀小結節(jié)影，急性期多表現(xiàn)為“三均勻”，亞急性期以雙肺中上野為主，常見縱隔及肺門淋巴結增多、腫大，增強后腫大淋巴結呈環(huán)形強化［10-12］。肺孢菌肺炎結節(jié)以肺門為中心分布，肺尖區(qū)少見，個別病例見淋巴結腫大。表現(xiàn)為彌漫小結節(jié)影的塵肺，結節(jié)呈對稱性以小葉中心分布，密度較高，邊界較清晰，多位于外圍肺動脈分支周圍，也可見于胸膜下，廣泛性結節(jié)多見于雙肺上葉?；颊哂蟹蹓m接觸史。卡波濟肉瘤結節(jié)是一種血管性結節(jié)，主要沿血管分布［12］，多見于雙肺中下野，邊緣較清楚，常見肺門及縱隔淋巴結腫大，常累及胸膜，出現(xiàn)胸腔積液。部分病例可見紫藍色皮疹結節(jié)［10-11，13］。

另AIDS合并真菌性感染除肺孢菌肺炎外還常見隱球菌、白念珠菌、曲霉、組織胞漿菌等感染。但這些疾病影像學上都有其特征性表現(xiàn)，多為非對稱性、非彌漫性分布，以雙肺上葉或下葉為主，容易鑒別。

3.3.2 與其他影像表現(xiàn)類似的非感染性病變相鑒別

3.3.2.1 肺孢菌肺炎與肺水腫鑒別 間質性肺水腫CT表現(xiàn)也以雙肺中內帶分布為主，對稱性分布，常見K氏線，部分可見結節(jié)樣及串珠狀小葉間隔改變，結節(jié)邊緣較光滑［11］，常合并胸水，病灶在數(shù)日內可有顯著變化。心源性或腎源性肺水腫，患者有心臟或腎臟病史，下肢或顏面部水腫表現(xiàn)，心功能不全者臨床上常有心衰表現(xiàn)，影像上常見心影形態(tài)、大小的改變。

3.3.2.2 肺孢菌肺炎與過敏性肺炎鑒別 后者CT可表現(xiàn)為雙肺散在不規(guī)則斑片影、磨玻璃影或廣泛性間質性病變，多分布于肺外帶。病灶具有暫時性及遷延性特征［14］。患者有過敏原接觸史。

3.3.2.3 肺孢菌肺炎與肺出血鑒別 肺出血患者有咯血癥狀。急性期雙肺多發(fā)結節(jié)、小葉實變及融合影像，也可表現(xiàn)為多發(fā)粟粒結節(jié)及磨玻璃影，以中下肺為甚［11］。反復咯血可引起肺間質增生，表現(xiàn)為肺紋理增粗、網格影、線狀影。若發(fā)病年齡小，可有肝脾腫大。

文獻報道，少數(shù)肺孢菌肺炎也可表現(xiàn)為磨玻璃影內出現(xiàn)地圖征及碎石路征，需與肺泡蛋白沉著癥鑒別［3，7，12，15］。二者均可表現(xiàn)為雙肺彌漫分布磨玻璃影及實變影，但后者病灶與周圍正常肺組織分界清晰，稱為地圖征。有病變表現(xiàn)為雙肺對稱性大片狀密度增高影，以中內帶為主，外帶正?；蚧菊?。磨玻璃影中見小葉間隔增厚，小葉內線狀影重疊形成碎石路征。肺泡蛋白沉著癥多見于30～50歲男性患者。二者僅從影像學鑒別比較困難，需結合臨床及病原學檢查鑒別。

3.3.2.4 腫塊型肺孢菌肺炎與腫瘤性病變鑒別 與AIDS相關的腫瘤常見卡波濟肉瘤及淋巴瘤，也可見合并肺腺鱗癌?？ú饬龅湫陀跋裉卣鳛檠卦鰪姷闹夤苎苁植疾灰?guī)則結節(jié)影或實變影［16］。少數(shù)可見雙肺廣泛磨玻璃影及小葉間隔增厚。皮膚可出現(xiàn)多發(fā)紫藍色皮疹結節(jié)。淋巴瘤CT表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結腫大或融合呈塊，強化明顯，多見胸腔積液，可單側或雙側。肺癌CT常表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊見分葉及毛刺征，腫塊內可出現(xiàn)偏心性或不規(guī)則空洞，出現(xiàn)阻塞性炎性腫塊周圍可見斑片狀或磨玻璃樣影，常見肺門或縱隔內淋巴結腫大。腫瘤性病變如有肺內轉移，轉移結節(jié)灶多分布于肺外帶，大小較均勻，邊緣較光滑。腫瘤標志物及病原學檢查可鑒別。

AIDS合并肺孢菌肺炎，胸部CT檢查有其特征性表現(xiàn)，對于部分影像表現(xiàn)不典型或與其他病種表現(xiàn)相似時，結合臨床病史及常規(guī)影像表現(xiàn)規(guī)律綜合考慮也不難作出準確診斷。因此掌握AIDS合并肺孢菌肺炎的特征性及非特異性影像表現(xiàn)與鑒別診斷，為臨床提供準確的影像診斷信息，使患者得到及時治療具有非常重要的意義。

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CT features and differential diagnosis of pneumocystis pneumonia in acquired immunodefciency syndrome

HUANG Shan， ZHANG Na， HU Shan.
（Department of Radiology， Public Health Clinical Center of Chengdu，Chengdu 610000， China）

Objective To improve the imaging diagnostic ability by analyzing the CT features of pneumocystis pneumonia in AIDS patients. Methods The clinical data of pneumocystis pneumonia were collected from 200 AIDS patients. All the cases were confrmed by clinical and laboratory data. All the patients had chest CT scan images. The CT features of these cases were analyzed. Results Diffuse ground-glass and grid opacities were identifed in 186 cases. And multiple thin-wall pneumatoceles were found in 9 cases. Atypical features were discovered in 14 cases， which were misdiagnosed by imaging. Conclusions The pneumocystis pneumonia in AIDS patients has typical chest CT features including symmetric， diffuse ground-glass and grid shadows and multiple pneumatoceles in some cases. However， atypical features are found in a few cases. Clinical symptoms should be combined with other data such as typical chest CT features to differentiate it from other similar diseases.

acquired immunodefciency syndrome； pneumocystis pneumonia； CT feature； differential diagnosis

R531.5

A

1009-7708 （ 2016） 05-0557-06

10.16718/j.1009-7708.2016.05.005

2015-07-12

2016-04-12

成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心放射科，成都 610000。

黃珊（1979—），女，大學本科，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的影像學診斷。

張娜，E-mail：275291990@qq.com。