胰腺結(jié)核誤診一例

王小雨　何鮮平

[摘要]目的：通過(guò)報(bào)道1例胰腺結(jié)核誤診案例，總結(jié)胰腺結(jié)核的臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)胰腺結(jié)核的認(rèn)識(shí)和診斷水平。方法：分析1例胰腺結(jié)核誤診患者的臨床資料，剖析誤診原因。結(jié)果：胰腺結(jié)核較為罕見(jiàn)，易被誤診為胰腺占位性病變，可以經(jīng)內(nèi)鏡B超、CT引導(dǎo)下穿刺或剖腹探查術(shù)行病理學(xué)檢查以明確診斷。結(jié)論：胰腺結(jié)核是一種罕見(jiàn)疾病，對(duì)老年胰腺占位患者要時(shí)刻警惕胰腺結(jié)核的可能，必要時(shí)行B超引導(dǎo)下包塊穿刺活檢以排除診斷。

[關(guān)鍵詞]胰腺結(jié)核；誤診

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，67歲，以“反復(fù)上腹部脹痛半年，復(fù)發(fā)加重3天”入院。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，時(shí)伴胸骨后疼痛，進(jìn)食后更甚，伴口干、納差、呃逆、乏力、夜間盜汗，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)頭痛、咳嗽、咯痰等癥。病來(lái)精神納眠欠佳，大便調(diào)，夜尿頻多，半年體重減少22斤。9年前行膽囊切除術(shù)，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”等傳染病史。查體：體溫38℃，心率125次/分，血壓正常。腹平軟，上腹劍突下按壓脹悶不適，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾未捫及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)回示：血紅蛋白濃度89.0g/L，中性粒細(xì)胞百分比：81%，林巴細(xì)胞百分比13.1%。結(jié)核抗體陰性。CRP6.9mg/dl。ESR58.0mm/h。腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA、CA125、CA199、CA153、CA724、CYFRA211）均未見(jiàn)異常。

腹部彩超回示：

（1）膽囊切除術(shù)后改變；

（2）肝門(mén)處、脾門(mén)處低回聲團(tuán)塊，性質(zhì)待定，不排除癌，建議進(jìn)一步檢查；

（3）胰尾處腹膜后腫大淋巴結(jié)；

（4）脾大。

胸部及上腹部CT回示：

（1）慢支炎、肺氣腫并左肺下舌段慢性感染CT征象；

（2）主動(dòng)脈硬化；

（3）心包積液CT征象；

（4）肝門(mén)及胰頭結(jié)構(gòu)顯示欠佳，可見(jiàn)團(tuán)片狀軟組織密度增高影，胰尾部結(jié)節(jié)狀密度影減低影，脾臟團(tuán)片狀密度減低影建議上腹部CT增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查；

（5）膽囊結(jié)構(gòu)顯示不清；

（6）腹膜后淋巴結(jié)稍增大；

（7）胃底、幽門(mén)部及十二指腸圈結(jié)構(gòu)顯示欠佳，建議內(nèi)鏡進(jìn)一步檢查。

全腹CT增強(qiáng)回示：

（1）考慮胰腺尾部癌并肝脾門(mén)淋巴結(jié)、脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，建議活檢除外淋巴類(lèi)腫瘤；

（2）膽道高位梗阻并肝左葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。追訪患者，于外院行活檢病理學(xué)檢查明確診斷胰腺結(jié)核。

2 討論

胰腺結(jié)核是一種較為罕見(jiàn)的繼發(fā)性感染性疾病，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，故臨床診斷困難，容易誤診。腹腔結(jié)核感染一般常見(jiàn)于肝、脾、腸、腎臟等部位，胰腺極少累及。本例患者為老年女性，既往無(wú)結(jié)核感染病史，此次以反復(fù)上腹部脹痛、消瘦、納差、乏力為主要癥狀，就診時(shí)未發(fā)現(xiàn)有其它部位的結(jié)核感染病灶，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及腹部增強(qiáng)CT診斷為胰腺癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移。胰腺結(jié)核一般起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，臨床無(wú)特異表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)也無(wú)典型特征，診斷主要依靠病理學(xué)檢查，然而多數(shù)患者拒絕做該檢查，或因手術(shù)取材失敗，故極易誤診。

胰腺結(jié)核主要與胰腺癌相鑒別，這兩種疾病在臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)上極為相似，很難將它們區(qū)分開(kāi)來(lái)。

胰腺結(jié)核主要表現(xiàn)：

（1）發(fā)病以中青年多見(jiàn)，病情進(jìn)展緩慢；

（2）局部炎癥刺激，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐及腰背部疼痛，久則出現(xiàn)腹部包塊

（3）胰腺外表現(xiàn)：侵及鄰近器官常出現(xiàn)膽管擴(kuò)張、梗阻性黃疸等；

（4）結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、消瘦、盜汗、乏力、厭食等。

胰腺癌主要表現(xiàn)：

（1）發(fā)病以45-65歲多見(jiàn)，病情發(fā)展較快，且胰腺血管、淋巴管豐富，腺泡又無(wú)包膜，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，胰體尾癌較胰頭癌轉(zhuǎn)移更廣泛；

（2）好發(fā)部位于胰頭，約占60%；

（3）持續(xù)性進(jìn)行性加劇的腹痛；

（4）消瘦、黃疸，黃疸是胰頭癌的主要癥狀。

此次誤診的原因主要有：

（1）影像學(xué)結(jié)果與臨床檢查資料相結(jié)合，在診斷時(shí)僅做結(jié)核初篩試驗(yàn)，未進(jìn)一步排除；

（2）年齡上，胰腺癌多見(jiàn)于中老年，胰腺結(jié)核多見(jiàn)于中青年，且胰腺癌臨床較常見(jiàn)，故在臨床經(jīng)驗(yàn)性診斷上先入為主；

（3）在病史上，該患者有消瘦、發(fā)熱、乏力、盜汗、厭食等結(jié)核中毒臨床表現(xiàn)，然而該患者既往無(wú)結(jié)核感染病史及結(jié)核初篩試驗(yàn)陰性，未予重視；

（4）胸部CT回示：右肺下舌段慢性感染CT征象，加之患者入院后體溫在39-40℃波動(dòng)且抗菌治療有效，故考慮肺部感染，但未排除合并結(jié)核感染可能；

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常，而影像學(xué)提示胰腺癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移，未予足夠重視；

（6）由于醫(yī)療條件所限，未進(jìn)行胰腺活檢行病理學(xué)檢查。

因胰腺結(jié)核較為罕見(jiàn)，故在臨床診斷時(shí)常易被忽略，除非合并其他臟器結(jié)核，尤其是肺結(jié)核時(shí)才引起重視，這就造成了該病的高誤診率。近年來(lái)，隨著結(jié)核病發(fā)病率的升高，有關(guān)胰腺結(jié)核的報(bào)道也有所增加。由于人們對(duì)胰腺結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足，此病容易被誤診為胰腺腫瘤。胰腺結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無(wú)典型體征及影像學(xué)表現(xiàn)，加大了臨床診斷的難度，因此，臨床診斷時(shí)應(yīng)將病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)合起來(lái)綜合考慮，必要時(shí)行B超、CT引導(dǎo)下穿刺或剖腹探查術(shù)行病理學(xué)檢查以明確診斷，提高胰腺結(jié)核的診斷正確率。