顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)對(duì)腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效觀察

郭洪波

顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)對(duì)腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效觀察

郭洪波

目的 研究后路經(jīng)椎板間隙入路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)（MED）治療腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效。方法 選取腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)并行手術(shù)治療患者60例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組行MED手術(shù)，對(duì)照組行后入路固定融合術(shù)。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分等情況。結(jié)果 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面相比，兩組患者對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后JOA、VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 MED治療腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)中期臨床效果滿意。

腰椎；椎間盤移位；復(fù)發(fā)；內(nèi)窺鏡檢查；椎間盤切除術(shù)

腰椎椎間盤突出癥在臨床上是一種比較常見的骨科疾病，其治療多采用不同類型的手術(shù)進(jìn)行，其中過去比較常用的手術(shù)有全椎板減壓、后路半椎板切開、開窗等，而目前臨床上普遍采用的手術(shù)治療方案有射頻消融治療、后入路椎間融合術(shù)、椎間孔鏡、顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮穿刺臭氧治療等[1-3］。然而，大多數(shù)手術(shù)都難以取得良好的治療效果，在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)患者疾病復(fù)發(fā)現(xiàn)象較為普遍，且當(dāng)下并未就如何選擇復(fù)發(fā)治療方式達(dá)成統(tǒng)一意見。本院選用MED作為椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)患者的治療手段，并在過去4年的臨床實(shí)踐中取得了滿意的治療效果。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2014年1月就診于本院的腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)者79例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者首次接受的是腰椎后路手術(shù)，并在入院后接受后路椎間融合或MED二次手術(shù)；（2）連續(xù)6個(gè)月以上隨訪并完整記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況；（3）前后兩次手術(shù)都選擇相同節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者首次接受的是固定融合術(shù)；（2）鄰近節(jié)段有不同病史者；（3）患者逝世或未獲取完整資料者。

通過納入排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出60例患者作為本次研究對(duì)象，其中男、女患者數(shù)分別為31例、29例；年齡20～70歲，平均年齡（44.2±1.4）歲。按照初次手術(shù)類型進(jìn)行區(qū)分，共計(jì)有40例患者初次手術(shù)選用開窗及椎板減壓，16例患者初次手術(shù)選用MED，4例患者初次手術(shù)選用臭氧等介入治療?；颊咦猿醮问中g(shù)起，復(fù)發(fā)時(shí)間為35 d～29年。根據(jù)二次手術(shù)方案的不同將研究對(duì)象劃分為以下兩組：觀察組（MED手術(shù)組）30例，其中男女比例為19：11；患者年齡25～70歲，平均年齡（44.7±0.9）歲。對(duì)照組（后路椎間融合組）30例，其中男女比例為2：1；患者年齡20～67歲，平均年齡為（42.1±1.1）歲。兩組患者的一般資料和二次手術(shù)前資料間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。每組患者在二次術(shù)后都進(jìn)行隨訪，隨訪周期0.5～2年，平均隨訪周期為（1.0±0.2）年。其中單間隙復(fù)發(fā)患者中，1例為L(zhǎng)2/L3，8例為L(zhǎng)3/L4，18例為L(zhǎng)4/L5，16例為L(zhǎng)5/S1；雙間隙患者中，3例為L(zhǎng)3/L4/L5，13例為L(zhǎng)4/L5/S1；多間隙中僅1例患者為L(zhǎng)3/L4/L5/S1。在手術(shù)前每組患者都接受X線檢查，MRI檢查，CT掃描并二維重建，確立復(fù)發(fā)部位，檢查影像學(xué)資料是否符合神經(jīng)壓迫癥狀，做好術(shù)前檢查，并對(duì)患有基礎(chǔ)疾病患者做好適當(dāng)調(diào)整工作。

1.2手術(shù)方法

觀察組患者治療時(shí)行MED手術(shù)[4］，手術(shù)前先對(duì)患者進(jìn)行麻醉，在C形臂X線機(jī)透視作用下用克氏針定位，然后在手術(shù)節(jié)段棘突附近大約3 cm處做1個(gè)長(zhǎng)度為3 cm左右的切口，然后將擴(kuò)張通道、固定通道、冷光源、椎間盤鏡通過該切口依次放入患者體內(nèi)，通過視頻監(jiān)控圖像定位椎板位置并借助椎板咬骨鉗將其打開，然后用適宜的力量輕輕分離神經(jīng)根及硬膜囊，分離用力過大時(shí)會(huì)造成部分患者的神經(jīng)根和硬膜囊被撕裂，特別是疤痕組織較多且有粘連患者。此外，逐漸降低正常組織和異常部位的壓力有助于保護(hù)椎管內(nèi)靜脈叢，防止其出血。患者出血時(shí)可用棉片壓迫出血口，為了保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊免受變性的椎間盤的壓迫，通常需要將后者摘除掉。對(duì)照組患者麻醉成功后即開始進(jìn)行后路腰椎融合術(shù)，在C形臂X 線機(jī)透視作用下用克氏針定位，切口位置選擇在手術(shù)節(jié)段棘突正中，將長(zhǎng)短和粗細(xì)適宜的椎弓根釘按傳統(tǒng)的椎弓根釘置入程序置入，上棒，在病變節(jié)段降低椎間孔及半椎板壓力，打磨去除掉椎體間的軟骨面，并將椎間融合器置入，最后將釘棒系統(tǒng)擰緊[5］。

對(duì)照組和觀察組手術(shù)均由同一組醫(yī)生在不同時(shí)期進(jìn)行，其中術(shù)后在切口處做常規(guī)引流24～72 h，并使用抗生素以防止切口感染。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況有所差異，其中對(duì)照組患者需要臥床休息3周以上方能下床活動(dòng)，而觀察組患者在術(shù)后2～7 d即可下床活動(dòng)，所有患者術(shù)后都進(jìn)行定期門診隨訪，并做好各自的日本骨科學(xué)會(huì)及疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

在隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有患者都沒有出現(xiàn)感染；但硬膜囊撕裂、腦脊液漏患者有5例，其中治療組1例（3.3%），對(duì)照組4例（13.3%）但患者經(jīng)接受一系列手術(shù)和康復(fù)措施后身體得以恢復(fù)；除此之外，對(duì)照組還有2例一過性神經(jīng)損傷患者（6.6%）和1例術(shù)后局部血腫壓迫患者（3.3%），并分別通過脫水激素沖擊等措施和非手術(shù)療法得以恢復(fù)正常身體。

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而兩組術(shù)后JOA優(yōu)良率級(jí)VAS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)中術(shù)后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（±s）

表1　兩組患者術(shù)中術(shù)后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

分組　n　術(shù)中出血量（m l）　手術(shù)時(shí)間（m in）　VAS　JOA優(yōu)良率觀察組　30　50.4±8.8*　70.1±5.1*　0.7±0.3　91.2%對(duì)照組　30　301.3±49.8　140.9±30.3　0.9±0.8　92.9%

3　討論

MED手術(shù)系統(tǒng)始于上世紀(jì)90年代末期，其作為一種微創(chuàng)技術(shù)被普遍用于腰椎椎間盤突出治療。傳統(tǒng)的椎間盤鏡技術(shù)的手術(shù)入路是側(cè)后方入路，而MED則是同傳統(tǒng)切開手術(shù)入路相同的后路切口，僅有輕微的創(chuàng)傷，術(shù)后無明顯疼痛癥狀，患者術(shù)后恢復(fù)速度較快，能在較短的時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)[6］，觀察組并發(fā)癥也顯著少于對(duì)照組。組織形態(tài)特征可借助16倍顯微鏡進(jìn)行觀察，而后路微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)現(xiàn)主要是依賴于一側(cè)或雙側(cè)壓力的降低。MED在臨床上的應(yīng)用尚需注意下列幾點(diǎn)[7-8］：（1）精確定位；（2）充分止血；（3）細(xì)致分離。當(dāng)前，MED在復(fù)發(fā)椎間盤治療方面顯示出以下優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯縮小，傳統(tǒng)手術(shù)切口6～8 cm，而MED屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口長(zhǎng)度僅為1～2 cm；（2）精確制導(dǎo)病變部位操作；（3）手術(shù)費(fèi)用降低，且無需過多置入內(nèi)固定裝置，能有效保護(hù)肌肉組織，使患者盡快恢復(fù)正常生活；（4）借助有限減壓法使得脊柱后路結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性大大提高；（5）提高操作的細(xì)致度和精確度，能準(zhǔn)確辨別初次及復(fù)發(fā)的組織，工具精細(xì)，避免誤傷組織；（6）治愈效果同脊柱融合手術(shù)相同。MED能有效治療腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)，且其微創(chuàng)技術(shù)必將促進(jìn)其在臨床上的推廣應(yīng)用，未來有望成為該類疾病治療的首選技術(shù)手段，但其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和操作也提出了更高的要求。

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Observation on the C linical Effect of Postoperative Relapse for Lumbar Disc Herniation Operated by Microendoscopic Discectom y

GUO Hongbo Department of Orthopaedics， The People's Hospital of Yangzhong City， Zhenjiang Jiangsu 212200， China

Ob jective This paper aim s to study the curative effect o f postoperative relapse for lum bar disc herniation operated by m icroendoscopic discectomy （MED）. Methods 60 cases who are suffering from the postoperative relapse are divided into observation group and control group random ly. Patients in observation group are operated by m icroendoscopic discectomy while those in control group operated by posterior fixation and fusion. And then keep the amount of bleeding among the operation， the time of operation， JOA score， visual analogue scale （VAS） score of the ache. Results In these two aspects: the amount of bleeding among the operation and the time of operation， there is statistical signif cance for the difference of these two groups （P＜0.05）， but no in JOA and VAS score （P＞0.05）. Conclusion Because of the satisfying curative effect on lumbar disc herniation patients who has postoperative relapse，m icroendoscopic discectomy （MED） is worthy expanding.

Lumbar， Lumbar disc herniation， Relapse， Splanchnoscopy，Discectomy

R 687.3

A

1674-9308（2016）25-0115-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.070

揚(yáng)中市人民醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212200