多元立體化教學(xué)在血管神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

張娟　宋亮　胡文立

多元立體化教學(xué)在血管神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

張娟1宋亮2胡文立1

本文針對高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)模式的改革，論述通過多媒體技術(shù)，結(jié)合問題式教學(xué)及案例教學(xué)法提高醫(yī)學(xué)生在神經(jīng)病學(xué)的臨床見習(xí)教學(xué)過程中對血管神經(jīng)病學(xué)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生積極思考、團隊協(xié)作、查閱文獻的主動學(xué)習(xí)能力，同時訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和實際操作能力，達到把教學(xué)模式從以“教師教學(xué)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皩W(xué)生學(xué)習(xí)為中心”的目的，輔助循證醫(yī)學(xué)和人文教育，提高血管神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，真正把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為綜合素質(zhì)全面提高的臨床醫(yī)師。

多元立體化教學(xué)；血管神經(jīng)病學(xué)；臨床見習(xí)

腦血管疾病是神經(jīng)科臨床教學(xué)的重點，在血管神經(jīng)病學(xué)臨床實習(xí)中，采用多元立體化教學(xué)模式可以有效地幫助醫(yī)學(xué)生把課堂教材中的理論聯(lián)系實際病例，通過復(fù)習(xí)神經(jīng)解剖基礎(chǔ)，血管神經(jīng)病學(xué)的理論知識，結(jié)合實際病例的臨床資料及腦血管疾病的影像資料，使醫(yī)學(xué)生對疾病的理解從理論層次上升到感官認識，對疾病產(chǎn)生立體化的形象思維和理解，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和實踐能力。本文結(jié)合臨床教學(xué)實踐經(jīng)驗，對血管神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)過程中的多元立體化教學(xué)模式的應(yīng)用進行初步探索。

1　對象和方法

1.1研究對象

2014～2015年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系七年制的見習(xí)學(xué)生。

1.2研究方法

在研究對象臨床見習(xí)期間，對其血管神經(jīng)病學(xué)的見習(xí)采用多元立體化教學(xué)模式進行理論培訓(xùn)和見習(xí)指導(dǎo)，將見習(xí)同學(xué)根據(jù)人數(shù)分成每組5～6人的見習(xí)小組進行分組教學(xué)學(xué)習(xí)，教學(xué)結(jié)束后進行考核和結(jié)果評價。

1.2.1理論教學(xué) 研究對象在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)之前，已完成神經(jīng)解剖和腦血管疾病的課堂理論知識的學(xué)習(xí)并通過考試，有一定的理論知識基礎(chǔ)。在入科見習(xí)前，通過見習(xí)班長通知見習(xí)同學(xué)提前自我復(fù)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)解剖，重點復(fù)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)束及腦血管循環(huán)解剖。見習(xí)時，首先復(fù)習(xí)神經(jīng)解剖的理論知識，采用發(fā)放腦及腦血管解剖圖譜的形式在小組內(nèi)進行理論自學(xué)復(fù)習(xí)，自學(xué)期間，小組內(nèi)討論解決不懂的問題。復(fù)習(xí)自學(xué)結(jié)束后，采用循環(huán)方式由一個學(xué)習(xí)小組把本小組討論的問題向另一個學(xué)習(xí)小組提出，接受提問的學(xué)習(xí)小組討論并回答問題，教師在需要的時候進行引導(dǎo)，按照各小組回答問題的正確率得分，具體形式見圖1，2。血管神經(jīng)病學(xué)的理論教學(xué)參考《圖解神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)外科學(xué)》，本書采用圖文并茂及簡易圖解的形式對疾病進行講解，教師同時結(jié)合多媒體，解剖圖譜，圖片，視頻，錄音等多種教學(xué)方法，把腦血管疾病從病理生理學(xué)機制，到血管神經(jīng)的解剖定位，結(jié)合典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)，讓學(xué)生對疾病產(chǎn)生直觀的認識。理論教學(xué)復(fù)習(xí)完成，同樣采用小組間提問回答，教師引導(dǎo)的方式，檢驗教學(xué)效果。最后由教師總結(jié)各小組在學(xué)習(xí)過程中的優(yōu)點和不足之處，點評各小組的學(xué)習(xí)效果并提出改進方案。

圖1　教學(xué)互動模式

圖2　組內(nèi)互動模式

1.2.2臨床見習(xí) 臨床見習(xí)的教學(xué)分為基本技能教學(xué)和床旁教學(xué)兩部分?；炯寄艿慕虒W(xué)：包括問診和神經(jīng)系統(tǒng)查體。采用觀看錄像的方式，讓學(xué)生學(xué)習(xí)規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的內(nèi)容和方法。同樣采用分組提問的方法，采用循環(huán)方式由一個學(xué)習(xí)小組向下一個學(xué)習(xí)小組提出3～4項神經(jīng)系統(tǒng)查體項目的提問，接受提問的學(xué)習(xí)小組討論并完成相應(yīng)的查體，按照查體的規(guī)范性和完整性由教師點評，提出合理改進意見并打分。已經(jīng)提過的查體項目如錯誤率高可重復(fù)再提，錯誤率低的項目建議不再重復(fù)，這樣可以最大程度的幫助學(xué)生演練完成所有的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的項目；床旁教學(xué)采用案例教學(xué)法：學(xué)生見習(xí)前由教師在病房選取與學(xué)習(xí)小組組數(shù)相同的腦血管疾病患者，要求臨床表現(xiàn)典型，神經(jīng)系統(tǒng)體征突出[1］，課程教學(xué)中的應(yīng)用研究見習(xí)前需征得患者本人和家屬的同意。每例患者分別由一個學(xué)習(xí)小組推薦一名同學(xué)問診，由教師指定小組中查體演練時操作規(guī)范的同學(xué)進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，完成后，可由本小組的其他同學(xué)補充問診和查體。完成床旁問診和神經(jīng)系統(tǒng)查體后，由教師引導(dǎo)學(xué)生閱片，包括頭顱CT、MRI、MRA，頸部CTA等影像學(xué)檢查，分析典型病例的定位定性診斷，結(jié)合患者的既往史，影像學(xué)及實驗室檢查，提出治療方案，最后各小組分組討論，由同學(xué)提出對病例的疑問，進行組內(nèi)討論，查閱資料文獻，解決問題，仍不能解決的問題由教師統(tǒng)一解答。對于問診和查體不規(guī)范不熟練的同學(xué)，可以在學(xué)習(xí)小組內(nèi)部模擬互相練習(xí)。最后由教師總結(jié)整個見習(xí)過程中學(xué)生的優(yōu)點和不足之處，點評見習(xí)效果并提出改進方案。

1.2.3學(xué)科進展及人文教育 臨床見習(xí)結(jié)束后，教師結(jié)合血管神經(jīng)病學(xué)近一年的最新進展介紹其從一級預(yù)防、急性期治療到二級預(yù)防及康復(fù)等各方面的研究進展，尤其是規(guī)范化的臨床指南，使學(xué)生能夠?qū)δX血管疾病有最新及更充分全面的了解[2］，結(jié)合見習(xí)過程中學(xué)生的表現(xiàn)，教師加強對臨床醫(yī)生的人文教育[3］。包括對學(xué)生的個人素養(yǎng)的提升，培養(yǎng)職業(yè)認同和責(zé)任感，醫(yī)患關(guān)系處理技巧的指導(dǎo)，患者病史采集，體格檢查過程中對患者的尊重及隱私的保護等。課后可繼續(xù)開展興趣小組的活動，引導(dǎo)學(xué)生進行角色扮演，讓學(xué)生在扮演過程中體會患者的真實需求，體驗臨床醫(yī)生的感受和困難，從而在學(xué)習(xí)過程中更好得有的放矢的學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率。

1.3結(jié)果評價

研究對象完成理論培訓(xùn)和臨床見習(xí)后，進行理論培訓(xùn)和臨床實踐能力的考核。理論培訓(xùn)采用閉卷方式筆試，臨床實踐能力采用臨床真實病例考核，由學(xué)生完成床旁問診，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，閱片，病例匯報，定位定性診斷分析，鑒別診斷，提出治療方案。教師針對病例提出相應(yīng)的問題，并打分。教師發(fā)放見習(xí)調(diào)查問卷，由學(xué)生提出對教師見習(xí)教學(xué)的評價和意見及建議，以幫助教師在將來的工作中進一步改進教學(xué)方法。教師根據(jù)研究對象在理論教學(xué)培訓(xùn)，臨床見習(xí)，學(xué)科進展及人文教育中的表現(xiàn)，見習(xí)考核和調(diào)查問卷的測評結(jié)果打出其見習(xí)的最終綜合評分及對學(xué)生和教師的教學(xué)改進建議。

2　結(jié)果

所有的研究對象均通過血管神經(jīng)病學(xué)理論培訓(xùn)和臨床實踐能力的考核。對腦及腦血管的解剖基礎(chǔ)掌握扎實，對神經(jīng)傳導(dǎo)通路理解深刻形象，能夠通過臨床癥狀體征準確定位，能夠較好的完成神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，能夠掌握常見腦血管疾病的影像學(xué)特征；通過患者的臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征結(jié)合神經(jīng)影像的檢查，可以做出較準確的診斷，可初步提出較全面的鑒別診斷思路及治療方案。問卷調(diào)查顯示，學(xué)生對多元立體化教學(xué)模式興趣濃厚，認為此種教學(xué)方法直觀形象，重點突出，學(xué)生易于掌握知識要點，可以解決學(xué)習(xí)過程中的難點，臨床教學(xué)效果好。

3　討論

教學(xué)模式是由美國學(xué)者喬伊斯和韋爾（B.Joyee & M.weil）在1972年出版的《教學(xué)模式》一書中提出，喬伊斯和韋爾認為教學(xué)模式是“試圖系統(tǒng)地探討教育目的、教學(xué)策略、課程設(shè)計和教材，以及社會和心理理論之間相互影響的，可以使教師行為模式化的各種可供選擇的類型[4］?！辈煌慕虒W(xué)模式，對臨床實習(xí)的教學(xué)效果不同。多元立體化教學(xué)以學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)為主體、教師教學(xué)為主導(dǎo)， 通過多元立體化的通識教育平臺、專業(yè)基礎(chǔ)平臺、專業(yè)教育平臺及獨立實踐教學(xué)環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)， 實現(xiàn)“學(xué)”與“導(dǎo)”的有效互動。它與傳統(tǒng)教學(xué)模式的根本區(qū)別在于把以“教師教學(xué)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皩W(xué)生學(xué)習(xí)為中心”。

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，血管神經(jīng)病學(xué)的臨床見習(xí)教學(xué)是學(xué)生初步接觸臨床醫(yī)學(xué)的基本途徑，在這個過程中，通過直觀形象的教學(xué)模式可以最大程度的提高學(xué)生對神經(jīng)系統(tǒng)解剖，腦血管疾病及其影像的理解和記憶，并能更好地輔助神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床定位和定性診斷。采用多媒體課件、錄音、錄像以及圖片文件可以增加學(xué)生對疾病的感性認識，提倡以課堂提問討論為主的教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題，通過討論和查閱資料自己解決問題，教師在學(xué)生疑難的問題方面重點指導(dǎo)，可以有效地充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的積極性和主動性，正真把以“教師教學(xué)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皩W(xué)生學(xué)習(xí)為中心”，幫助學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中充分的思考和理解，掌握疾病的本質(zhì)，為學(xué)生接觸患者前打下良好的理論知識基礎(chǔ)[5］。

在床旁教學(xué)的見習(xí)實踐中，采用案例教學(xué)法[6-8］，學(xué)生通過具體真實的病例，形象直觀的了解腦血管疾病的臨床癥狀，體征，危險因素，病因，發(fā)病機制等，通過對典型的臨床癥狀，體征的觀察，有助于掌握腦血管疾病的臨床特征，神經(jīng)影像特點，診斷和治療等基本要點，鼓勵學(xué)生在見習(xí)過程中主動思考，提問，討論，參與神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷的討論和思考，查閱資料文獻，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考解決問題的能力和習(xí)慣，更好地認識和了解疾病，鍛煉和培養(yǎng)臨床思維，同時有助于培養(yǎng)臨床研究的科學(xué)態(tài)度，培養(yǎng)科研創(chuàng)新人才，更好地促進臨床醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展。在見習(xí)教學(xué)過程中，采用分組討論的學(xué)習(xí)方式，通過同學(xué)之間的分組模擬和角色扮演進行問診和神經(jīng)系統(tǒng)查體的訓(xùn)練，有助于更好地提高學(xué)生的臨床基本功，同時培養(yǎng)學(xué)生的團隊合作精神及溝通能力，更好地適應(yīng)臨床工作。

通過多元化立體教學(xué)模式的實踐，對學(xué)生的見習(xí)效果的檢測和問卷回訪，學(xué)生學(xué)習(xí)的效果和動力得到極大提高，反響熱烈，積極要求多多采用這種教學(xué)模式，使我們堅定了改善臨床教學(xué)模式的信心，在將來的臨床教學(xué)中，結(jié)合見習(xí)效果和問卷回訪的調(diào)查結(jié)果，更好地修正多元化立體教學(xué)的模式，期待取得更好地教學(xué)效果。

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To Explore the Application of Diversified Teaching Methods in the Probation of Vascular Neurology

ZHANG Juan1SONG Liang2HU Wenli11 Department of Neurology，Beijing Chaoyang Hospital Affliated to Capital Medical University， Beijing 100020， China， 2 Qingyun Community Health Service Centers， Xintai Shandong 271200， China

In order to reform the teaching mode in medical colleges and universities， we discuss the teaching reform by multimedia technology，problem-based learning and case-based learning method so as to increase the interests of medical students to vascular neurology in the process of probation of neurology. This teaching mode is also aiming to cultivate the medical students the abilities of active thinking， team working and literature retrievaling. It can also help the medical students to increase the abilities of clinical thinking methods and practical skills. In this way， the teaching mode could be changed from “teacher-centered mode” to “students-centered mode”. Associated with evidence-based medicine and humanistic education，to increase the quality of teaching and help the medical students to grow up to multiple talents and high quality clinical doctors.

Diversifed teaching method， Vascular neurology， Probation in neurology department

G622

A

1674-9308（2016）25-0018-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.010

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100020；2 山東省新泰市青云社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 新泰271200通訊作者：胡文立，E-mail：huwenli@sina.com