隱患險(xiǎn)于明火

南方周末評論員 朱迅垚

2016年10月11日，上海虹橋機(jī)場發(fā)生驚魂一刻。如果不是當(dāng)時(shí)A320機(jī)長應(yīng)變及時(shí)，恐怕就將發(fā)生中國航空史上一次空前人為災(zāi)難。

事實(shí)上，我們距離這場災(zāi)難只有三秒之差。當(dāng)天，從北京飛抵上海的A330客機(jī)降落滑行，而上海前往天津的A320在另一跑道滑行起飛，雙方在兩條滑行道的交會處眼看就要撞上，當(dāng)時(shí)滑行時(shí)速已經(jīng)達(dá)到200公里但還沒有到起飛階段的A320果斷最大推力起飛。

當(dāng)A320驚險(xiǎn)掠過A330上方時(shí)，兩架飛機(jī)垂直距離僅僅19米，翼尖距13米，稍微遲疑兩秒，兩架飛機(jī)上的413名乘客和26名機(jī)組成員就可能喪生。

毫無疑問，這場潛在災(zāi)難的原因一定是人為的。飛機(jī)、高鐵都是典型的精密分工大規(guī)模協(xié)作的高技術(shù)含量高管理要求工作體系，要運(yùn)作有序，背后都有非常復(fù)雜的管理系統(tǒng)。這種精密系統(tǒng)在高效且多重監(jiān)管的管理下，一般出問題的概率很小，但只要出問題，往往大部分是其中的某個(gè)環(huán)節(jié)或者多個(gè)環(huán)節(jié)出了問題。由于現(xiàn)代社會里人與人越來越緊密的聯(lián)系以及聚集效應(yīng)，任何一個(gè)小環(huán)節(jié)的問題可能都會引起大事故。

10月14日，調(diào)查結(jié)果公布，直接原因是當(dāng)時(shí)的塔臺管制員臨近下班忘記飛機(jī)動(dòng)態(tài)，“管制員違反相關(guān)規(guī)定，盲目指揮，雙崗制責(zé)任落實(shí)不到位”。

如果公眾不了解機(jī)場塔臺管制員這一工種，或者對中國航空業(yè)內(nèi)部管理不太了解，輿論的棒子就會指向差點(diǎn)造成事故的空管員。但實(shí)際上沒有那么簡單。

現(xiàn)代社會最大的特點(diǎn)就是系統(tǒng)，一切都是系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)的大部分表面低級錯(cuò)誤背后都有非常深層的系統(tǒng)內(nèi)部慣性或者體制弱點(diǎn)。虹橋機(jī)場的空管工作人員一直長期短缺。按照工作量評估，虹橋機(jī)場的容量是每小時(shí)46架次，但在實(shí)際運(yùn)行中每天都要超，每小時(shí)55、56架次經(jīng)常發(fā)生。

中國航空業(yè)發(fā)展很快，幾乎每年的航班數(shù)量增幅都在15%以上。但管制員的數(shù)量卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上民航發(fā)展的速度。這直接導(dǎo)致國內(nèi)相當(dāng)多機(jī)場管制員空缺人數(shù)巨大。

更重要的問題在于，對這個(gè)龐大空中交警團(tuán)隊(duì)的管理沒有跟上。同時(shí)，空管內(nèi)部面臨的突發(fā)情況越來越多，新規(guī)定越來越多，體制機(jī)制卻難以迅速扭轉(zhuǎn)慣性，消化這些新變化。

海恩法則提醒我們，事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果。每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。

不知道10月11日當(dāng)天，得知一場特大事故差一點(diǎn)就在眼皮底下發(fā)生，那些民航巨頭們會不會腳底一虛。數(shù)百個(gè)乘客距離生命危險(xiǎn)只有三秒鐘，如果不是當(dāng)時(shí)機(jī)長處理及時(shí)，后果將不堪設(shè)想。

對于整個(gè)民航業(yè)來說，雖然僥幸逃過這一劫，但是誰知道下一次事故會在什么時(shí)候發(fā)生？按照墨菲定律，越希望避免發(fā)生的，往往越可能發(fā)生。中國民航業(yè)要在這次事件后深刻反省，并力推內(nèi)部改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，就算再精密的系統(tǒng)都有出錯(cuò)的可能，何況我們的民航業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)還不那么精密。