全內(nèi)縫合半月板縱裂臨床研究

孫宇　陳崇民　焦軍　馬韜　武文帥　陳露

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全內(nèi)縫合半月板縱裂臨床研究

孫宇陳崇民焦軍馬韜武文帥陳露

目的探討關(guān)節(jié)鏡下FAST-FIX縫合修復(fù)半月板縱裂初期臨床效果。方法2011年10月至2013年4月，對46例半月板縱裂患者采用關(guān)節(jié)鏡下FAST-FIX縫合器全內(nèi)縫合修復(fù)術(shù)。根據(jù)大腿周徑、單腿跳遠(yuǎn)測試及關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)行臨床客觀評估，并采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、Lysholm評分、Tegner評分及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表(IKDC)主觀評分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主觀功能評估。結(jié)果術(shù)后隨訪30～36個月，平均(32.95±2.48)個月?；颊咔锌诰黄谟?，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前健側(cè)與末次隨訪患側(cè)大腿周徑、單腿跳遠(yuǎn)測試及關(guān)節(jié)活動范圍差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前與末次隨訪患側(cè)VAS評分、Lysholm評分、Tegner評分及IKDC主觀評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論采用關(guān)節(jié)鏡下FAST-FIX縫合修復(fù)半月板縱裂能最大限度地保留半月板功能，臨床療效好。

半月板縱裂；關(guān)節(jié)鏡；修復(fù)；全內(nèi)縫合

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷[1-2]，由于近年來對半月板功能及生物力學(xué)理解的不斷深入，縫合修補(bǔ)術(shù)逐漸成為半月板損傷首選治療方法。關(guān)節(jié)鏡在治療中的微創(chuàng)優(yōu)勢以及半月板縫合技術(shù)的發(fā)展，使得全內(nèi)縫合技術(shù)日趨成熟。我院自2011年10月至2013年4月采用Fast-Fix技術(shù)治療半月板損傷46例，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1　 資料與方法

1.1一般資料

本組患者男性31例，女性15例，平均年齡31.4歲(18～38歲)；左側(cè)19例，右側(cè)27例。所有患者均進(jìn)行MRI檢查, 其中內(nèi)側(cè)半月板后1/3部損傷10例，外側(cè)半月板后1/3部損傷34例，內(nèi)側(cè)半月板體部損傷2例。損傷小于1個月40例，損傷1～3個月6例。紅-紅區(qū)損傷35例，紅-白區(qū)損傷11例。所有半月板損傷均為縱形撕裂。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，有絞鎖病史者18例，其中自行解鎖5例，但無反復(fù)絞鎖病史。所有患者麥?zhǔn)险骶赎栃?，過屈試驗呈陽性。納入標(biāo)準(zhǔn)：紅-紅區(qū)、紅-白區(qū)半月板急性損傷，同時伴(不伴)前交叉韌帶損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：白-白區(qū)半月板損傷、后交叉韌帶及多發(fā)韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨Ⅲ°以上損傷(Outerbridge分級[3])。

1.3關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)處理

麻醉成功后，患者仰臥于手術(shù)床上, 上氣壓止血帶，驅(qū)血。采用膝關(guān)節(jié)高位外側(cè)入路，行關(guān)節(jié)鏡檢查，重點(diǎn)檢查半月板，明確半月板撕裂部位、范圍后，確定膝外側(cè)切口。必要時，克式針定位切口位置并增加輔助切口。根據(jù)縫合指征制定合適的手術(shù)方案。創(chuàng)面打磨新鮮化后，試復(fù)位半月板，或采用Fast-Fix 縫合系統(tǒng)(美國施樂輝公司)進(jìn)行半月板復(fù)位，采用Fast-Fix 縫合系統(tǒng)全內(nèi)縫合半月板。根據(jù)撕裂范圍及類型，可采用垂直縫合或水平縫合。同期處理關(guān)節(jié)內(nèi)伴有的損傷如前交叉韌帶斷裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷等(圖1)。

圖1外側(cè)半月板手術(shù)縫合a. 第1針縫合(紅色部分為撕裂區(qū)域)b. 第2針縫合c. 縫合后拉緊縫線，利用剪線器剪除多余縫線d. 術(shù)后切口

1.4術(shù)后管理

所有患者術(shù)后均未放置引流管，患膝局部冰敷，將患肢用彈力繃帶包扎3 d，用支具固定在完全伸膝位2周，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓(xùn)練和髕骨內(nèi)推活動。術(shù)后3～4周開始從0°位漸進(jìn)性膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，活動范圍0°～90° 3周，此后每

日增加10°，4周時達(dá)到0°～120°，6周時達(dá)到全關(guān)節(jié)活動范圍；術(shù)后8周內(nèi)在休息時強(qiáng)調(diào)伸膝位支具固定，8周后采用可調(diào)節(jié)支具將患膝鎖定在完全伸直位開始進(jìn)行下地負(fù)重訓(xùn)練，并開始練習(xí)行走。如果術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)半月板撕裂范圍大、縫合固定質(zhì)量稍差及有陳舊性損傷，可根據(jù)情況適當(dāng)推遲活動度及負(fù)重訓(xùn)練。半年內(nèi)避免下蹲及重返運(yùn)動，6～12個月進(jìn)行非對抗性訓(xùn)練，建議12個月后進(jìn)行對抗性訓(xùn)練并漸進(jìn)性重返原有運(yùn)動水平。

1.5評價方法

采用大腿周徑、單腿跳遠(yuǎn)測試及關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)行臨床客觀評估，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、Lysholm評分、Tegner評分及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表(IKDC)主觀評分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主觀功能評估。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

所有病例均獲得24～36個月隨訪，平均(26.95±4.48)個月。術(shù)后均未出現(xiàn)傷口和關(guān)節(jié)內(nèi)感染、皮膚壞死及骨筋膜室綜合征。住院時間3～10 d，平均(7.55±1.85)d。

術(shù)前健側(cè)與末次隨訪患側(cè)大腿周徑、單腿跳遠(yuǎn)測試及關(guān)節(jié)活動范圍見表1。3例患者術(shù)后出現(xiàn)絞鎖復(fù)發(fā)，患側(cè)關(guān)節(jié)VAS評分較術(shù)前明顯升高，麥?zhǔn)险麝栃郧覇瓮忍h(yuǎn)測試不能完成，術(shù)后6個月行半月板部分切除術(shù)。

術(shù)前與末次隨訪患側(cè)VAS評分、Lysholm評分、Tegner評分及IKDC主觀功能評分比較見表2。

表1　術(shù)前健側(cè)與末次隨訪患側(cè)大腿周徑、單腿跳遠(yuǎn)測試及關(guān)節(jié)活動范圍比較

表2　術(shù)前與末次隨訪患側(cè)VAS評分、Lysholm評分、Tegner評分及IKDC主觀功能評分比較

3　 討論

3.1手術(shù)指征

半月板縫合技術(shù)關(guān)鍵在于選擇合適的患者，提高手術(shù)質(zhì)量。根據(jù)以往經(jīng)驗及臨床報道，最適合縫合的半月板撕裂病例為：外側(cè)半月板單純、新鮮縱裂損傷，損傷區(qū)域位于紅區(qū)或紅-白區(qū)，伴有交叉韌帶重建的青少年患者。臨床上隨著手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)經(jīng)驗的成熟，手術(shù)指征可以放寬。本研究根據(jù)以上指征甄選患者，因此獲得了良好的臨床療效。

3.2手術(shù)技巧

3.2.1操作要點(diǎn)

垂直縫合的優(yōu)勢在于縫合強(qiáng)度高，半月板接觸面積充分，半月板愈合率相對提高；缺點(diǎn)為在較小空間內(nèi)進(jìn)行縫合，有損傷關(guān)節(jié)軟骨的風(fēng)險。由于角度的多樣性，可以利用30°縫合器對半月板2個創(chuàng)口進(jìn)行復(fù)位，最終完成固定。此外，對切口的選擇也至關(guān)重要。對于撕裂范圍較大的患者，可選擇橫形切口，增加縫合角度和范圍。我們對于創(chuàng)口兩端的縫合質(zhì)量要求較高，通常采用垂直褥式縫合，而對于中間區(qū)域可以采用水平縫合，也可采用類似“品”字形縫合，目的在于減少縫線對半月板組織愈合的干預(yù)，提高半月板愈合率。

3.2.2確保縫合初始強(qiáng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

半月板愈合需要良好的縫合穩(wěn)定性，因此確保縫合初始強(qiáng)度顯得尤為重要。本研究部分病例采用水平縫合，同樣取得較好的臨床療效及半月板愈合率。我們的經(jīng)驗是，無論采用何種縫合技術(shù)和縫合方式，最主要的目的是判斷撕裂半月板組織健康情況及保證縫合后半月板穩(wěn)定性，且盡可能選擇單一韌帶損傷病例，我院對于多發(fā)韌帶損傷患者，均不建議采用半月板縫合術(shù)。

3.2.3打磨

打磨過程對于陳舊病例尤為重要。在半月板縫合前最好對撕裂邊緣用半月板銼進(jìn)行打磨，該過程可將陳舊性損傷變?yōu)樾迈r損傷，以利于半月板縫合后的血供重建[4]。

3.3優(yōu)勢

半月板具有傳導(dǎo)負(fù)荷、分散應(yīng)力、營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨及維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定等重要功能，是膝關(guān)節(jié)參與活動所必需的重要結(jié)構(gòu)。Cohen等[4]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)退變與半月板切除范圍大小直接相關(guān)。因此，對半月板損傷患者最大限度地修復(fù)或保留半月板，對于保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能及防止骨關(guān)節(jié)炎早期發(fā)生具有極為重要的意義。研究[5]證實，半月板切除術(shù)會使膝關(guān)節(jié)接觸性壓力增加，因此更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變。Hurley[6]也證實了該結(jié)論。有學(xué)者[7-8]認(rèn)為半月板部分切除術(shù)后股四頭肌力缺失，導(dǎo)致早期骨關(guān)節(jié)炎癥狀。徐才祺等[9]采用固定效應(yīng)模型倒方差法得出整合結(jié)果，即半月板切除組較修補(bǔ)組在運(yùn)動水平恢復(fù)上有明顯不足，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Stein等[10]也認(rèn)為采用半月板修復(fù)患者可獲得更好的運(yùn)動能力，且可有效延緩早期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。全內(nèi)縫合技術(shù)的優(yōu)勢在于該術(shù)式對膝關(guān)節(jié)損傷小、血運(yùn)破壞少、操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)、半月板愈合率較高；缺點(diǎn)在于對于半月板前角的縫合較為困難、全關(guān)節(jié)鏡下操作顯露有時較為困難等。

3.4肌力的重要性

有研究證實，大多肌力丟失由術(shù)后早期制動導(dǎo)致[11]，肌力丟失可增加關(guān)節(jié)面的接觸應(yīng)力，這直接導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[12]，尤其在半月板部分切除術(shù)后更為明顯[13]。因此，本研究著重強(qiáng)調(diào)術(shù)后肌力訓(xùn)練。單腳跳遠(yuǎn)測試是最常用于捕捉下肢功能障礙患者肢體不對稱表現(xiàn)的跳躍試驗，用來評估與膝關(guān)節(jié)疼痛或活動度障礙有關(guān)的活動和運(yùn)動受限，以及評定整個療程中患者膝關(guān)節(jié)功能水平。我們將健側(cè)與患側(cè)大腿周徑情況及單腳跳遠(yuǎn)情況進(jìn)行對比，結(jié)果提示由于股四頭肌力良好，患者術(shù)后主觀滿意度明顯提高。我們將兩者作為參考因素，目的在于通過直接功能反饋患者真實的術(shù)后功能，從而間接忽略因MRI檢查評估半月板愈合率給臨床療效帶來的誤導(dǎo)[14-15]。

3.5MRI評估

半月板縫合術(shù)后隨訪評估主要包括臨床評估、MRI檢查及二次鏡檢。Miao等[16]對比以上3種評估方法，認(rèn)為相比于MRI檢查和二次鏡檢，嚴(yán)格的臨床評估常導(dǎo)致對半月板愈合率低估。病史采集、臨床檢查仍可作為臨床評估半月板愈合率的金標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無公認(rèn)的評估方法對半月板縫合術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能給予客觀評定[17]。但筆者認(rèn)為，嚴(yán)格的臨床評估提供了更為可靠且人性化的臨床驗證。有研究[15,17]報道，超過50%的半月板縫合病例經(jīng)MRI檢查提示有Ⅲ、Ⅳ級信號，但長期隨訪證實半月板修補(bǔ)愈合率卻達(dá)到了91%，因此認(rèn)為雖然MRI檢查具有一定的客觀性，但并不適用于半月板縫合愈合的診斷。二次鏡檢可視為評估半月板愈合率的金標(biāo)準(zhǔn)[18]，但該技術(shù)需再次手術(shù)，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二次鏡檢是否可作為半月板縫合術(shù)后常規(guī)評估方法，目前尚不明確。由于半月板損傷修復(fù)失敗常發(fā)生在術(shù)后2年(2年內(nèi)及2年以上失敗率分別為14.3%和55.6%[15,19-23]，失敗時間為2.2～4.2年[24-27])，因此對其應(yīng)進(jìn)行更為長期的隨訪及實施避免再次損傷的指導(dǎo)，這也是本研究不足之處。

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(收稿：2016-02-26；修回：2016-06-19)

(本文編輯：萬文)

All-inside meniscal repair of the longitudinal tears

SUN Yu1, CHEN Chong-min1, JIAO Jun1, MA Tao1, WU Wen-shuai2, CHEN Lu2.

Department of Sports Medicine, Shenyang Hospital of Orthopaedics1, Shenyang 110044, China; Liaoning University of Traditional Chinese Medicine2, Shenyang 110044, China

CHENChong-minE-mail:chongminchen@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of arthroscopic repair of the longitudinal tears of the meniscus using the Fast-Fix suturing devices. Methods Forty-six cases of meniscus tears were treated using the all-inside technique with the Fast-Fix suturing devices under arthroscopy from October 2011 to April 2013. According to the thigh circumference, single-leg-hop test, range of motion, Lysholm scores, Tegner scores and the international knee documentation committee knee uation form (IKDC) subject scores, the clinical results of all the patients were evaluated. Results Forty-six cases were followed up for 30 to 36 months (average, 32.95±2.48 months). All incisions were healed by first intention, and no infection or compilcation occurred. There was statistically significant difference in the thigh circumference, single-leg-hop test and range of motion between the injured side at the last follow-up and the contralateral side preoperatively. There was statistically significant difference in the Lysholm scores, Tegner scores and IKDC subject scores of the injured side between the last follow-up and preoperative evaluation. Conclusion The arthroscopic repair of the longitudinal tears of the meniscus using the all-inside technique with the Fast-Fix suturing devices could preserve the meniscus function maximally, thus obtaining satisfactory clinical outcomes.

Meniscus longitudinal tears; Arthroscopy; Repair; All-inside

110044，沈陽市骨科醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科(孫宇、陳崇民、焦軍、馬韜)；110044沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(武文帥、陳露)

陳崇民E-mail: chongminchen@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.05.015