經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與迷你腹腔鏡膽囊切除術的療效對比

首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院（101149）石威 孫海濤 韓威 牛旭 紀智禮

1987年法國的Mouret P醫(yī)生完成了第1例腹腔鏡膽囊切除手術，1991年2月我國順利完成了第1例腹腔鏡膽囊切除。至今，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除也經過了從最初的四孔法膽囊切除到經臍單孔腹腔鏡膽囊切除，再到經自然孔道的膽囊切除的轉變，減少手術創(chuàng)傷和保證美容效果成為更多的外科醫(yī)生追求的目標[1]。1997年NavarraI完成并報道了第一例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（SILC）[2]。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是利用臍部作為手術入路，把術后瘢痕隱藏于臍部皺襞，而達到腹壁無瘢痕的目的。迷你腹腔鏡膽囊切除術（MLC）是指應用3mm以下的腹腔鏡及器械進行膽囊切除手術，又稱微型腹腔鏡膽囊切除術，它在傳統(tǒng)腹腔鏡手術基礎上發(fā)展，使腹腔鏡手術進一步微創(chuàng)化。為了探討SILC和MLC的可行性，安全性及優(yōu)勢，我們對比研究了SILC和MLC的手術時間，術中出血量，術后住院時間等指標，評估其臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月～2016年6月于北京潞河醫(yī)院就診因膽囊結石或膽囊息肉合并慢性膽囊炎行膽囊切除的患者100例，隨機分為SILC組及MLC組。對比兩組一般情況、手術時間、出血量、VAS評分、術后住院天數、并發(fā)癥等。納入標準：符合膽囊切除術手術指征；近2個月無膽囊炎急性發(fā)作；排除標準：存在全麻或腹腔鏡手術禁忌；有上腹部手術史；術前檢查提示膽囊壁增厚，術中操作困難；合并膽管結石或胰腺炎。

1.2 手術方法 手術由同一治療團隊完成，以減小因術者不同對試驗數據造成的影響。

1.2.1 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（SILC）：全麻下氣管插管或喉罩；臍部開放式進入腹腔，置入切口保護器；經切口保護器置入5mm四方向鏡頭及特制彎曲器械行手術治療；膽囊顯露不滿意時可以帶針縫線穿刺腹壁縫合牽引膽囊。其余操作同普通腹腔鏡膽囊切除術。

1.2.2 迷你腹腔鏡膽囊切除術（MLC）：除臍部觀察孔采用10mm戳卡外，其余各操作孔全部采用3mm戳卡；采用絲線結扎處理膽囊管，視野顯露不滿意時可以帶針縫線穿刺腹壁縫合牽引膽囊。其余操作同普通腹腔鏡膽囊切除術。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料：患者性別、年齡、體重指數（BMI）。

1.3.2 手術情況：出血量、手術時間、術后住院天數、切口感染、膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥。

1.3.3 術后疼痛評分：術后由護士對患者進行疼痛評估，評估表采用VAS量表。分別在術后4h、6h、12h這幾個觀測點進行評估；由護士詢問并記錄患者分別在休息或者咳嗽時，感覺一般腹痛和切口疼痛的程度。同時記錄患者術后出現的并發(fā)癥及不良反應。術后疼痛較嚴重者，根據患者要求，給予止痛劑治療（帕瑞昔布40mg肌注）。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0軟件行統(tǒng)計學分析。對于計量資料，符合正態(tài)分布采用t檢驗，數據以±s表示；不符合正太分布采用Mann-Whitney U檢驗；對于計數資料，采用x2檢驗。若P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義；P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

選擇符合條件患者100人，隨機分為MLC組及SILC組各50人，其中MLC組中有2例因膽囊管直徑過粗改為普通LC，SILC組有4例因術中粘連較重，改為普通LC。手術均獲成功，無膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥。兩組的一般資料、手術情況及術后疼痛情況見附表1、2、3。兩組比較可以看出，兩組患者的性別、年齡、BMI無顯著差異，手術出血量、并發(fā)癥及住院時間無顯著差異，SILC組手術時間比MLC組長（P ＜0.05）術后疼痛程度要比MLC組重（P＜0.05）。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除及迷你腹腔鏡膽囊切除技術逐漸成熟，成為較為安全的手術方式。與普通腹腔鏡膽囊切除術相比，MLC和SILS均具有術后痛苦小、康復快、住院時間短、費用低的特點，降低了切口疝、切口感染并發(fā)癥發(fā)生率，美容效果也優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術。我們的兩組患者手術均獲成功，且無膽道損傷、膽瘺、切口疝及感染等并發(fā)癥。

我們研究顯示經臍單孔腹腔鏡膽囊切除組的手術時間長于迷你腹腔鏡膽囊切除組。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除由于單孔的限制，器械置入部位集中，所有切線間相對平行，同軸直線視野及腹腔鏡器械的活動度受到限制，增加了手術難度，術中分離膽囊三角區(qū)解剖組織操作困難，增加了手術損傷風險，腹腔鏡也難從多角度、多方向觀察?？芍萌氲牟僮髌餍涤邢?，對手術部位或鄰近臟器的牽引、暴露有一定困難，對手術操作者的技術要求明顯提高，即便有豐富經驗的腹腔鏡醫(yī)生也需要一定時間，才能掌握SILC的技巧。迷你腹腔鏡膽囊切除基本原理接近傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術，相對于SILC，腹腔鏡器械的活動度更加靈活，可以多角度、多方向觀察，手術時間相對縮短。但是，由于器械直徑變細，器械更為尖銳，容易刺破膽囊壁及損失周圍器官，對術者要求也較高。

附表1 兩組患者術前一般情況

附表2 兩組患者手術情況及術后情況

附表3 兩組患者術后疼痛VAS評分情況（分）

我們的研究還顯示，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除組術后疼痛程度要高于迷你腹腔鏡膽囊切除組，應用鎮(zhèn)痛藥的比例明顯高于迷你腹腔鏡膽囊切除組。雖然SILC可以做到腹壁無瘢痕，但臍部傷口較普通LC及MLC大，創(chuàng)傷較大，術后疼痛較MLC重也無可厚非，針對這種情況，可以用羅哌卡因局部封閉傷口達到減輕疼痛的作用。

綜上所述，SILC及MLC均為安全的手術方式，雖然SILC可以達到腹壁無瘢痕的效果，但MLC術后疼痛較輕，手術時間較短，更加微創(chuàng)。兩種術式對術者要求均高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術。