不同分娩方式對產(chǎn)婦及新生兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥的影響分析

廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院（518133）耿琳華 陳蘭

分娩是一個正常的生理過程，對母嬰健康及家庭社會具有重要的意義，但許多婦女在孕期接受的健康教育不足，缺乏足夠信息，對分娩的疼痛焦慮和恐懼，而選擇無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)，據(jù)2011年WHO報道剖宮產(chǎn)率可達到46.2%。無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)為一種創(chuàng)傷性分娩方式不可避免會影響母嬰健康[1]。近幾年多數(shù)產(chǎn)婦已經(jīng)意識到剖宮產(chǎn)對母嬰的危害，而選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)對宮縮痛。理想的分娩方式不僅追求母嬰健康，并使得產(chǎn)婦滿意。目前對采用無鎮(zhèn)痛方法的陰道分娩、硬膜外鎮(zhèn)痛的陰道分娩及剖宮產(chǎn)三種分娩方式的圍產(chǎn)期并發(fā)癥及產(chǎn)婦滿意度的研究依據(jù)不足，因此本研究旨在對其探討，為產(chǎn)婦及生育服務(wù)人員選擇分娩方式提供現(xiàn)實依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2015年10月～11月期間于我院婦產(chǎn)科住院足月妊娠產(chǎn)婦84例，按照分娩方式不同分為三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦ASAⅠ～Ⅱ級，足月妊娠，年齡23～32歲，初產(chǎn)婦。②無嚴(yán)重心腦血疾病以及其他妊娠合并癥。③產(chǎn)前評估胎兒情況正常，頭盆對稱。④產(chǎn)前檢查確定產(chǎn)婦可行陰道分娩，視產(chǎn)婦要求選擇分娩方式。⑤無硬膜外麻醉禁忌證。各組患者年齡以及其他臨床基線資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 Ⅰ組：產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)。行硬膜外麻醉，于L2與L3間隙穿刺，注入0.5%羅哌卡因于硬膜外腔中，調(diào)節(jié)麻醉平面T6至S4。術(shù)中無輔助藥運用。術(shù)后行連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，于硬膜外腔中注入羅哌卡因復(fù)合嗎啡鎮(zhèn)痛。0.125%羅哌卡因+嗎啡4mg，總量100ml，預(yù)先輸注5ml，后控制輸注速度為2mL/h左右。

Ⅱ組：產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。于產(chǎn)婦宮口約開3cm時，于L2與L3間隙穿刺，作硬膜外刺頭向置管。0.125%羅哌卡因+芬太尼2μg/mL，首次劑量為9ml左右，調(diào)節(jié)麻醉平面為T10以下。若鎮(zhèn)痛效果滿意，則接PCA泵進行麻醉維持，維持劑量7mL/h左右，5mL左右bolus劑量，20min左右鎖定時間，當(dāng)宮口開全時停止輸注藥物。

Ⅲ組：產(chǎn)婦正常分娩無硬膜外鎮(zhèn)痛。按照正常分娩流程進行處理。

所有產(chǎn)婦術(shù)中均給予吸氧。比較分析新生兒產(chǎn)后1、5minApgar評分、15min、24hNACS評分、臍血血氣分析情況、產(chǎn)婦手術(shù)出血量等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)以及產(chǎn)婦滿意率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組新生兒臍血血氣分析比較 三組新生兒臍血氣分析中，各組乳酸含量之間比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；其余無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。詳見附表1.

2.2 三組新生兒產(chǎn)后Apgar評分、NACS評分 所有產(chǎn)婦均順利完成分娩，無異常情況發(fā)生。三組新生兒產(chǎn)后1、5minApgar評分、15min、24hNACS相互比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。詳見附表2。

2.3 三組產(chǎn)婦相關(guān)手術(shù)指標(biāo)以及滿意率比較 各組產(chǎn)婦出血量、腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間以及下床活動時間相比較，Ⅰ組顯著高于Ⅱ、Ⅲ組（P ＜0.05）；術(shù)后24h宮高下降幅度、泌乳時間三組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。詳見附表3。

以問卷調(diào)查形式評定產(chǎn)婦滿意率，問卷回收率100%，三組分別為79%、98%及72%。經(jīng)統(tǒng)計分析，Ⅱ組產(chǎn)婦滿意率顯著高于Ⅰ、Ⅲ組（P＜0.05）。

3 討論

本研究顯示Ⅲ組臍血乳酸含量最高，Ⅱ組其次，Ⅰ組最低。相關(guān)研究表明臍血乳酸測定對于新生兒預(yù)后有預(yù)測作用，也是檢測胎兒分娩窒息的最好指標(biāo)[2]。分娩時的疼痛以及緊張會升高機體兒茶酚胺，進而引起胎盤以及臍帶血管收縮，子宮以及胎兒血液供應(yīng)減少。而使用硬膜外麻醉后，可有效阻滯機體神經(jīng)沖動，減少兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素等的生成釋放，降低產(chǎn)婦由于刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)、宮縮程度以及呼吸加快產(chǎn)生的耗氧量，保證了母體血液酸堿狀態(tài)的穩(wěn)定[3]。而剖宮產(chǎn)由于顯著縮短分娩過程，故臍帶血中乳酸水平最低。

附表1 三組新生兒臍血血氣分析比較（±s）

附表1 三組新生兒臍血血氣分析比較（±s）

組別 n 乳酸含量(mmol/L) PO2(kPa) SO2(n%) PCO2(kPa) pHⅠ組 28 1.6±0.3 3.9±0.7 49±12 6.1±0.7 7.34±0.1Ⅱ組 28 2.6±0.2 3.9±1.2 47±15 6.0±0.7 7.32±0.1Ⅲ組 28 3.4±0.1 3.6±1.2 49±14 5.7±0.8 7.31±0.1 P值 - ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表2 三組新生兒產(chǎn)后Apgar評分、NACS評分（±s）

附表2 三組新生兒產(chǎn)后Apgar評分、NACS評分（±s）

組別 n Apgar評分 NACS評分1min 5min 15min 24hⅠ組 28 8.9±0.3 9.7±0.3 36±3 38±3Ⅱ組 28 8.7±0.6 9.8±0.2 36±2 38±2Ⅲ組 28 8.8±0.6 9.7±0.3 36±3 37±3 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表3 三組產(chǎn)婦相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

附表3 三組產(chǎn)婦相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 出血量(ml) 下床活動時間(h) 住院時間(d) 腸蠕動恢復(fù)時間(h) 泌乳時間(h) 24h宮高下降(cm)Ⅰ組 28 401.1±35.2 15.5±6.6 8.4±2.5 41.6±11.2 24.1±7.2 1.7±0.3Ⅱ組 28 142.2±21.3 3.5±1.6 4.6±1.8 18.6±10.2 21.3±7.4 1.8±0.2Ⅲ組 28 153.4±24.6 2.5±1.6 4.5±1.9 16.1±10.6 20.4±8.4 2.1±0.3 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

研究中三組新生兒產(chǎn)后1、5minApgar評分、15min、24hNACS評分相互比較無統(tǒng)計學(xué)差異，Apgar評分、NACS評分能夠反映產(chǎn)婦用藥對新生兒影響，表明三種分娩方式以及相關(guān)藥物對新生兒無明顯不良影響。

對于研究中的相關(guān)手術(shù)指征，Ⅱ組、Ⅲ組腸蠕動恢復(fù)時間顯著短于Ⅰ組，一方面是因為麻醉阻滯了傳入以及交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)張力得以相對提高，有利于腸蠕動加速恢復(fù)；另一方面，剖腹產(chǎn)對腹腔的創(chuàng)傷也是影響產(chǎn)婦腸蠕動恢復(fù)的原因。其余住院時間、下床活動時間、手術(shù)出血量比較，Ⅱ組、Ⅲ組也顯著短于Ⅰ組。同時，本研究中，三組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮及泌乳時間無顯著差異，與張巧儀[4]等人研究結(jié)論一致。

對于滿意度，Ⅱ組產(chǎn)婦滿意率顯著高于Ⅰ、Ⅲ組（P ＜0.05）?，F(xiàn)有臨床采用羅哌卡因作為新型長效酰胺類鎮(zhèn)痛藥物，神經(jīng)毒性較低，低濃度持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛效果良好且無明顯運動阻滯；蛋白結(jié)合率較高，也不易通過胎盤屏障[6][7][8]。另外，小劑量芬太尼因其可增強鎮(zhèn)痛、減少局麻用量且無呼吸抑制?，F(xiàn)有研究表明，運用低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼進行分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果良好且無無運動及感覺阻滯，產(chǎn)婦及新生兒無明顯副作用影響，為臨床可行的用藥方案[5]。目前多數(shù)婦女在孕期健康教育不足，對宮縮痛焦慮恐懼，對非藥物性的分娩鎮(zhèn)痛不滿意，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以立即緩解產(chǎn)婦的疼痛，因此Ⅱ組產(chǎn)婦滿意率最高[9][10][11]。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可作為婦女選擇的生育服務(wù)內(nèi)容，但仍存在麻醉意外等各種風(fēng)險，在臨床中應(yīng)加強產(chǎn)前健康教育，并落實知情選擇原則。另外，本研究樣本量不大，研究結(jié)果可能存在偏倚，未涉及物理性分娩鎮(zhèn)痛，還需繼續(xù)探討。