危重癥十二指腸球部潰瘍大出血患者行動脈栓塞術治療的臨床價值觀察

徐小彭

危重癥十二指腸球部潰瘍大出血患者行動脈栓塞術治療的臨床價值觀察

徐小彭

目的觀察危重癥十二指腸球部潰瘍大出血患者行動脈栓塞術治療的臨床效果。方法選取2013年12月至2015年3月我院收治的十二指腸球部潰瘍大出血69例患者作為本次研究對象，將其隨機分為三組，對照A組23例均給予消化性潰瘍出血藥物保守治療，對照B組23例均采取內鏡下局部藥物注射及噴灑止血治療，觀察組23例均采取經(jīng)導管動脈栓塞術（TAE）治療，比較三組的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及住院費用。結果對照A組、對照B組的治療總有效率分別為39.1%、69.2%，明顯低于觀察組的87.0%（P＜0.05）；對照組的并發(fā)癥發(fā)生率分為為65.2%、30.4%，明顯高于觀察組的8.0%（P＜0.05）；觀察組在住院時間及住院費用上均少于對照組（P＜0.05）。結論對危重癥十二指腸球部潰瘍大出血的患者行動脈栓塞術能有效提高臨床療效，可有效控制出血癥狀，且安全性高，在臨床上值得推廣。

危重癥；十二指腸球部潰瘍大出血；動脈栓塞；臨床療效

十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）是消化系統(tǒng)中常見的慢性疾病，常由多種因素造成十二指腸的肌層和黏膜層發(fā)生缺損所致［1］。十二指腸在任何部位都可以發(fā)生潰瘍，但由于十二指腸球部連著胃，潰瘍的發(fā)生又與胃酸過高有關，因此十二指腸球部便成為十二指腸潰瘍的好發(fā)部位［2］。臨床主要表現(xiàn)有腹痛、出血、體重減輕、惡心、嘔吐等。隨著科學技術的發(fā)展，診斷與治療融為一體的診療技術在快速發(fā)展，在臨床上應用TAE來治療危重癥十二指腸球部潰瘍大出血的報道越來越多［3］。本文就危重癥十二指腸球部潰瘍大出血患者行TAE治療的臨床效果進行觀察，取得肯定結果，現(xiàn)將結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年12月至2015年3月我院收治的十二指腸球部潰瘍大出血69例患者作為研究對象，將其隨機分為三組。①對照A組23例，其中男性13例，女性10例；年齡23～40歲，平均（29.1±3.6）歲；潰瘍部位：十二指腸球部前壁10例，后壁13例；內鏡下出血征象Forrest分級：Ⅰa：噴射狀出血（動脈性）12例；Ⅰb：活動性滲血（靜脈性或微小動脈性）8例，Ⅱa：血管顯露3例。②對照B組23例，其中男性12例，女性11例；年齡20～43歲，平均（28.9±3.8）歲；潰瘍部位：十二指腸球部前壁10例，后壁13例；內鏡下Forrest分級：Ⅰa 13例；Ⅰb 8例，Ⅱa 2例。③觀察組23例，其中男性14例，女性9例；年齡23～45歲，平均（30.9±4.0）歲；潰瘍部位：十二指腸球部前壁11例，后壁12例；內鏡下Forrest分級：Ⅰa 11例；Ⅰb 9例，Ⅱa 3例。三組患者在年齡、性別及潰瘍發(fā)生部位、內鏡下Forrest分級等基線資料上差異不明顯（P＞0.05），可進行對比。

二、納入排除標準

1.納入標準

本次所選患者均符合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的《中國急性胃黏膜病變急診專家共識》中關于十二指腸球部潰瘍大出血的診斷標準［4］。①病史及誘因：有典型十二指腸潰瘍球部病史；在發(fā)生大出血前患者曾有吸煙、酗酒、飲食不當、情緒緊張、激動和（或）服用非甾體類抗炎藥等誘因；②癥狀體征：嘔血、黑便、腸鳴音亢進、劍突下壓痛，出血前上腹痛加重、出血后疼痛消失，伴頭暈、出汗、心率增快、四肢厥冷、血壓下降、體表靜脈塌陷、尿少等周圍循衰竭表現(xiàn)及反應遲鈍、意識模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；③輔助檢查：紅細胞（RBC）↓，血紅蛋白（Hb）↓，紅細胞壓積（HCT）↓，嘔吐物/大便隱血試驗呈強陽性（+++），血尿素氮（BUN）↑（出血后數(shù)小時），24～28 h內達高峰，3～4 d降至正常；④經(jīng)電子胃鏡檢查確診為危重癥十二指腸潰瘍球部大出血。

2.排除標準

排除功能性消化不良、胃癌及不愿意配合治療等患者。

所有患者均在知情同意下與我院簽署相關協(xié)議，自愿參與本次研究，且本次研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。

三、治療方法

1.對照A組

給予消化性潰瘍出血藥物保守治療，主要是患者臥床休息，禁食，實行胃腸減壓，保持呼吸道通暢，迅速補充血容量：快速建立2～3條靜脈通道，做好輸血準備，輸血指征為：收縮壓＜90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度＞30mmHg，血紅蛋白＜70 g/L，Hct＜25%，心率＞120次/m in。同時監(jiān)測中心靜脈壓和尿量，給予奧美拉唑80mg靜脈推注，繼而以40 mg/次靜脈滴注（洛賽克，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：J20130093，規(guī)格：20m L/支）bid。再以施他寧250μg緩慢靜脈注射作為負荷劑量，而后立即以250μg/h的速度靜脈泵入維持48～72 h+巴曲酶［凝血酶，又稱立止血（北京托畢西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20031074，規(guī)格：1mL：10 BU）即靜注1 kU。

2.對照B組

采取內鏡下局部藥物1/104鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司；批準文號：國藥準字H31021062；規(guī)格：1 mL：1mg）注射及8%重酒石酸去甲腎上腺素藥液（天津金耀藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H12020621；規(guī)格：1m L：2mg）50m L噴灑止血治療。

3.觀察組

采取TAE治療。設備選用德國西門子公司所生產(chǎn)的Aixom-Artis DSA，造影劑選用碘普羅胺注射液［優(yōu)維顯，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，國藥準字：H10970166，規(guī)格：100m L：30 g（I）］按370mgI/m L來配比，栓塞材料選取切成1～3mm的明膠海綿、不銹鋼圈等。TAE治療方法：在患者右肢股動脈處進行穿刺，并插管，而后選擇性的對患者的腹腔動脈、胃十二指腸等進行動脈造影，當發(fā)現(xiàn)出血時進一步對出血處進行插管造影，以明確供血動脈，然后用明膠海綿進行栓塞，直至出血的動脈完全閉塞，待出血現(xiàn)象消失后將導入的管退至十二指腸動脈的主干內，然后用不銹鋼圈對動脈進行加固栓塞，最后再進行腸系膜的動脈造影，觀察十二指腸下動脈是否還有出血現(xiàn)象。觀察患者臨床癥狀（如腹痛、出血、惡心、嘔吐等）的變化，并觀察患者是否出現(xiàn)貧血、胃腸道穿孔等并發(fā)癥，若出現(xiàn)應及時給予處理。

四、觀察指標

①三組患者臨床療效；②三組患者并發(fā)癥發(fā)生率；③三組患者住院時間及住院費用。

五、評價標準

將臨床療效分為顯效、有效及無效3種。顯效：患者臨床癥狀基本消失，無出血；有效：患者臨床癥狀明顯改善，但仍有部分出血；無效：患者臨床癥狀無明顯改善，出血更嚴重［5］。總有效率=顯效率+有效率。

六、統(tǒng)計學處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均以SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，等級分類資料行Ridit分析；計量資料以x±s表示，采用F檢驗；結果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、三組臨床療效比較

三組患者中，治療無效25例，均無患者出現(xiàn)死亡。對照A組、對照B組和觀察組的治療總有效率分別為39.1%、65.2%和87.0%，觀察組治療有效率最高，其次為觀察B組，最低為觀察A組，三組比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1三組臨床療效的比較［n（%）］

二、三組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%，明顯低于對照A組（65.2%）和對照B組（30.4%）（P＜0.05），見表2。

表2三組并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

三、三組住院時間及住院費用的比較

三組患者在住院時間及住院費用上比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組住院時間及住院費用均少于對照A組和對照B組（P＜0.05），見表3。

表3三組住院時間及住院費用的比較（x±s）

討論

十二指腸球部潰瘍是消化系統(tǒng)中常見的急重癥，若選擇治療方法不當，則極有可能威脅到患者的生命安全。因此，對危重癥十二指腸球部潰瘍大出血的患者要及時處理，其治療的關鍵主要是找準出血動脈的位置，從而提高行動脈栓塞術的治療療效。由于十二指腸球部的供血主要來源于胃網(wǎng)膜右動脈，因此在十二指腸球部的右半部分的供血來源主要在十二指腸的上前動脈及上后動脈的分支上。十二指腸潰瘍常發(fā)生在球部的背部，是因為十二指腸供血動脈上的動脈蒂均是由背部繞向前部的，因此在球部背部上的供血要遠比前部豐富。目前臨床上對保守治療無效的患者均采取TAE來治療，取得顯著效果［6］。TAE是指在X線的透視下，將能使血管腔暫時或永久阻塞的物質，通過導管將其釋放到病變血管或供血動脈內使之閉塞，從而達到治療目的的一種技術［7］。通過此方法可快速找到出血部位，并且能準確對其進行栓塞止血，TAE無需麻醉、安全性高、創(chuàng)傷小，且止血效果佳，已成為治療危重癥十二指腸球部潰瘍大出血的重要手段［8-9］。本次研究的69例危重癥十二指腸球部潰瘍大出血患者，對其中的觀察組23例采取TAE治療，與對照A組23例行消化性潰瘍出血藥物保守治療及對照B組23例行內鏡下局部藥物注射及噴灑止血治療相比效果顯著，研究結果顯示三組患者中，治療無效25例，均無患者出現(xiàn)死亡。對照A組、對照B組和觀察組的治療總有效率分別為39.1%、65.2%和87.0%，觀察組治療有效率最高，其次為觀察B組，最低為觀察A組，三組比較差異顯著（P＜0.05），說明TAE能明顯提高臨床治療療效，有助于患者的康復。雖行TAE治療后再出血的發(fā)生率極小，但仍不能排除，發(fā)生再出血的原因可能與側支恢復供血或栓塞不徹底有關；三組患者中，共有20例患者出現(xiàn)貧血，4例患者出現(xiàn)胃腸道穿孔；對照A組、對照B組和觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為65.2%、30.4%和8.7%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率最低，三組比較差異顯著（P＜0.05），說明TAE能很大程度上減少貧血、胃腸道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高；三組患者在住院時間及住院費用上比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組住院時間及住院費用均少于對照A組和對照B組（P＜0.05），說明TAE能有效控制十二指腸球部潰瘍的出血現(xiàn)象，有利于患者病情的治愈，減少住院時間及住院費用。

總結本次研究取得較好的治療療效可能跟以下兩點有關：①選擇正確的檢查方式。對于危重癥十二指腸球部潰瘍大出血患者通常經(jīng)保守治療并不能有效控制出血，而在保守治療無效時選擇在內鏡下進行檢查，這時內鏡可準確的將潰瘍出血部位進行定位，更有利于栓塞治療［10］。因為一般的動脈出血都是間斷性的，通常在行動脈造影時很難發(fā)現(xiàn)出血征象，就不能再進行有效的治療了。而當在內鏡下確診為十二指腸潰瘍造成的出血后，便可根據(jù)解剖學關系對胃十二指腸動脈行栓塞治療［11］。②栓塞材料的選擇。由于擁有動脈栓塞術的栓塞材料有明膠海綿、不銹鋼圈等，不銹鋼圈作為永久性的栓塞材料，其可以準確被釋放到出血部位進行栓塞，從而達到止血的目的，明膠海綿作為顆粒栓塞劑，其可以聯(lián)合不銹鋼圈對十二指腸球部潰瘍大出血進行止血治療［12］。

綜上所述，對危重癥十二指腸球部潰瘍大出血的患者行動脈栓塞術是治療大出血有效的方法，有利于提高臨床療效，達到止血的目的，且安全性高，在臨床上值得推廣。

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2016-01-18）

（本文編輯：顧紅祥）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.029

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