王建華 劉曉巖 張曉慧 歷虎 張明珠 齊長(zhǎng)春
大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血患者行早期胃腸營養(yǎng)的預(yù)防作用
王建華劉曉巖張曉慧歷虎張明珠齊長(zhǎng)春
目的探討早期胃腸營養(yǎng)預(yù)防大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的臨床療效。方法將102例大面積燒傷患者隨機(jī)分為兩組,每組51例。對(duì)照組給予抑酸藥物埃索美拉唑治療,觀察組在使用埃索美拉唑治療的基礎(chǔ)上給予早期胃腸營養(yǎng)支持,對(duì)比兩組治療前后胃液pH值的變化情況、應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率等。結(jié)果治療后第4天、第7天觀察組胃液pH值高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率為11.8%,遠(yuǎn)低于對(duì)照組的27.5%,差異顯著(P<0.05)。結(jié)論對(duì)大面積燒傷患者行早期胃腸營養(yǎng)支持可對(duì)其胃腸道黏膜起到一定保護(hù)作用,能有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生,對(duì)改善患者預(yù)后,提高其生活質(zhì)量具有重要意義。
大面積燒傷;早期胃腸營養(yǎng);應(yīng)激性潰瘍出血;預(yù)防作用
大面積燒傷患者由于體液丟失嚴(yán)重,有效循環(huán)血量急劇降低,加之在血管緊張素Ⅱ和加壓素的作用下致使患者胃腸道血量顯著減少,從而引起胃腸黏膜水腫、出血、糜爛、潰瘍等癥狀,臨床將其稱之為應(yīng)激性潰瘍[1,2]。若不能有效預(yù)防、控制應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,其所引起的上消化道出血可嚴(yán)重影響患者大面積燒傷的治療,影響患者預(yù)后[3]。鑒于此,筆者給予采用早期胃腸營養(yǎng)支持治療,以預(yù)防大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血,獲得肯定效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
一、臨床資料
本次觀察對(duì)象選自2011年2月至2014年5月唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院燒傷科收治的大面積燒傷患者102例,將其隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組51例。對(duì)照組51例,男性44例,女性7例,年齡23~27歲,平均年齡(25.4± 3.9)歲;燒傷面積40%~93%,平均燒傷面積(48.3±12.5)%;體重46~85 kg,平均(53.2±3.5)kg。觀察組51例,男性45例,女性6例,年齡22~27歲,平均年齡(24.5±3.6)歲;燒傷面積42%~96%,平均燒傷面積(47.5±13.5)%;體重47~86 kg,平均(52.5±3.6)kg。兩組患者臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治建議》[4]中制定的關(guān)于應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷:患者有應(yīng)激病史,或在原發(fā)病后2周內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血、穿孔等癥狀,病情允許時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在糜爛、潰瘍等病變,則可診斷為應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍出血判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:胃管內(nèi)抽出鮮紅色或咖啡樣液體,或存在便血、大量黑便等情況,糞便隱血實(shí)驗(yàn)為(++)。相反,若胃管內(nèi)無咖啡樣液體,大便為黃色,糞便隱血實(shí)驗(yàn)為陰性,則為潰瘍出血控制。
表1兩組臨床資料比較
三、納入排除標(biāo)準(zhǔn)
1.納入標(biāo)準(zhǔn)
患者均符合《黎鰲燒傷學(xué)》[6]制定的關(guān)于大面積燒傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),燒傷面積介于40%~96%,為Ⅱ度、Ⅲ度燒傷;既往無消化道潰瘍史;簽署知情同意書,自愿參與研究。
2.排除標(biāo)準(zhǔn)
排除肝腎嚴(yán)重疾病者、植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、既往有消化道潰瘍史者、惡性腫瘤、消化道出血者。
四、治療方法
結(jié)合患者實(shí)際病情,對(duì)兩組患者給予輸血、輸液、禁食、半流質(zhì)、流質(zhì)以及控制感染、糾正休克、代謝紊亂等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予抑酸藥物埃索美拉唑(國藥準(zhǔn)字H20046380;40mg*7 s;阿斯利康制藥有限公司)治療,將40mg埃索美拉唑溶解到100mL氯化鈉溶液(含量為0.9%)中進(jìn)行靜脈滴注,2次/d,連續(xù)使用5 d。觀察組在使用埃索美拉唑治療的基礎(chǔ)上給予早期胃腸營養(yǎng)支持,埃索美拉唑的劑量、用法同對(duì)照組。早期胃腸營養(yǎng)支持:在患者入院48 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻留置鼻腔腸管,并經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)鼻腔腸管末端沒有越過十二指腸乳頭進(jìn)入空腸,置管成功后使用加溫器均勻滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液,滴注速度為90~120mL/h。腸內(nèi)營養(yǎng)液為紐迪希亞制藥(無錫)有限公司所生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(批號(hào):H20030011,商品名,能全力),500mL一袋,所含熱量為1 kcal/m L,總熱量為500 kcal,其中含有19.5 g脂肪、20 g蛋白質(zhì)、61.5 g碳水化合物、7.5 g膳食纖維、2.5 g礦物質(zhì)及150mg維生素,每天予以1 500~2 000m L,每日所需能量則按126 kJ·kg-1·d-1來計(jì)算。
五、觀察指標(biāo)
觀察兩組治療前及治療后第1天、4天、7天時(shí)胃液pH值的變化情況,同時(shí)觀察兩組應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生情況。將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
一、兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)胃液pH值的變化情況
兩組治療前、治療后第1天胃液pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后第4天、第7天觀察組胃液pH值高于對(duì)照組,差異顯著(P<0.05),見表2。
表2兩組治療前及治療后各時(shí)間點(diǎn)胃液pH值的變化情況(x±s)
二、兩組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生情況比較
觀察組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率為11.8%,遠(yuǎn)低于對(duì)照組的27.5%,差異顯著(P<0.05),詳見表3。
表3兩組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生情況比較[n(%)]
應(yīng)激性潰瘍是指患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下所發(fā)生的胃、十二指腸黏膜的急性損傷,多發(fā)生于大面積燒傷、全身嚴(yán)重感染、膿毒癥、心腦血管意外、嚴(yán)重心理應(yīng)激等,以胃、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍、出血、甚至穿孔為主要臨床表現(xiàn)[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道,當(dāng)患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí),應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)達(dá)到75%~100%,其所引起的大出血的發(fā)生率為6%,而一旦發(fā)生大出血,患者病死率可達(dá)到50%~77%[8]。故采用有效措施預(yù)防、控制應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生,對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。
大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血為臨床常見并發(fā)癥之一,迄今為止,大面積燒傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制仍不能完全闡明。目前認(rèn)為可能是由于燒傷應(yīng)激原引起神經(jīng)、液體方面的改變而導(dǎo)致胃腸黏膜缺血、潰瘍、糜爛、出血的發(fā)生,據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示,大面積燒傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率在11.7%~22.0%左右[9]。既往臨床針對(duì)大面積燒傷患者多采用H2受體阻斷劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生,但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn),即使是在患者起病后立即給予大劑量抑酸類藥物治療,應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率仍明顯偏高[10]。有研究表明[11],患者在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷之后會(huì)導(dǎo)致高分解代謝和免疫功能發(fā)生紊亂,致使機(jī)體營養(yǎng)不良和免疫抑制,降低其抵抗能力,因此在患者傷后盡早給予其腸內(nèi)營養(yǎng)可有效恢復(fù)患者正常的免疫功能,對(duì)改善患者預(yù)后而言有著重大的意義,故早期改善營養(yǎng)狀況的方式已經(jīng)成為臨床治療傷后患者的共識(shí)。夏俊梅等[12]采用早期胃腸營養(yǎng)來預(yù)防大面積燒傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血,發(fā)現(xiàn)早期胃腸營養(yǎng)組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率低于制酸藥物組(P<0.05)。本次研究以102例患者進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):治療后第4天、第7天觀察組胃液pH值高于對(duì)照組(P<0.05);胃液pH值與應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生存在十分密切的關(guān)系,胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定性因素,若胃液pH值低于4時(shí),可增加胃蛋白酶的活性,從而加劇應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。說明早期胃腸營養(yǎng)支持能顯著提高患者胃液pH值。此外觀察組應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率為11.8%,遠(yuǎn)低于對(duì)照組的27.5%(P<0.05)。由此可見,早期胃腸營養(yǎng)支持可降低應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率。與上述學(xué)者研究結(jié)果基本一致。這可能是由于早期胃腸營養(yǎng)可增加內(nèi)臟血流量及胃腸黏膜供血,減少了血中兒茶酚胺的含量,對(duì)胃腸黏膜起到一定保護(hù)作用,減少其損傷;此外早期胃腸營養(yǎng)還可有效刺激胃腸黏膜的生長(zhǎng),促使胃腸黏膜細(xì)胞更新,對(duì)胃腸功能起到刺激作用,促使胃腸道激素的分泌,使胃腸道功能恢復(fù),中和胃酸,抑制胃蛋白酶的活性,從而起到預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生[13]。
綜上所述,對(duì)大面積燒傷患者行早期胃腸營養(yǎng)支持可對(duì)其胃腸道黏膜起到一定保護(hù)作用,能有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生,對(duì)改善患者預(yù)后,提高其生活質(zhì)量具有重要意義。
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2016-02-24)
(本文編輯:李愛民)
10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.028
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