MSCTA對(duì)咯血患者支氣管動(dòng)脈的檢出及對(duì)介入治療的價(jià)值

德杰， 程鋼， 李彩英， 劉秀香

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·胸部影像學(xué)·

MSCTA對(duì)咯血患者支氣管動(dòng)脈的檢出及對(duì)介入治療的價(jià)值

德杰， 程鋼， 李彩英， 劉秀香

目的：探討多層螺旋CT血管成像(MSCTA)對(duì)肺結(jié)核大咯血患者正常及異位起源支氣管動(dòng)脈(BA)的檢出及其對(duì)介入治療的臨床價(jià)值。方法：搜集108例肺結(jié)核大咳血患者的病例資料，所有病例均行MSCTA檢查，對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)等后處理，獲得起源正常及異位支氣管動(dòng)脈的開(kāi)口位置、分支類型等解剖信息。MSCTA檢查后3天內(nèi)所有病例均進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查及支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，與MSCTA結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：108例肺結(jié)核大咳血患者中，MSCTA發(fā)現(xiàn)起源正常支氣管動(dòng)脈254支(254/273，93.0%)，異位起源支氣管動(dòng)脈19支(19/273，7.0%)；發(fā)現(xiàn)咯血責(zé)任血管170支。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA對(duì)支氣管動(dòng)脈的檢出率為97.5%，MSCTA對(duì)咯血責(zé)任血管的檢出率為95.0%。結(jié)論：支氣管動(dòng)脈MSCTA對(duì)發(fā)現(xiàn)正常及異位起源支氣管動(dòng)脈及輔助介入手術(shù)治療大咯血具有肯定的臨床價(jià)值，并能同時(shí)對(duì)肺部疾病進(jìn)行評(píng)價(jià)，可作為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)前首選的常規(guī)檢查方法。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 支氣管動(dòng)脈； 肺結(jié)核； 咯血

支氣管動(dòng)脈是肺支架組織的營(yíng)養(yǎng)血管，其起源、走形、數(shù)目及分布都存在較大的個(gè)體差異。以往支氣管動(dòng)脈解剖主要依靠尸體解剖和數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示[1]，DSA是活體支氣管動(dòng)脈評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，具有很高的分辨率，但是創(chuàng)傷明顯，費(fèi)用高，圖像缺乏立體性，單次造影不能提供所有供血支氣管動(dòng)脈的完整解剖細(xì)節(jié)[2]，尤其對(duì)于異位支氣管動(dòng)脈顯示更加困難。隨著MSCT掃描技術(shù)的發(fā)展，支氣管動(dòng)脈CTA已應(yīng)用于臨床，并在肺結(jié)核大咯血患者的診治中顯示其獨(dú)特的準(zhǔn)確性和安全性[3]，CT逐漸取代DSA成為支氣管動(dòng)脈解剖的主要研究方法。支氣管動(dòng)脈CTA可以清晰的顯示起源正常及異位支氣管動(dòng)脈的走形及數(shù)目，可為經(jīng)支氣管動(dòng)脈介入治療提供可靠的影像資料，有利于介入手術(shù)順利尋找正常及異位起源支氣管動(dòng)脈的開(kāi)口，減少術(shù)者及患者受照射時(shí)間。

材料與方法

1.研究對(duì)象

搜集2011年1月-2015年10月在本院感染門診及結(jié)核病房診斷為肺結(jié)核大咯血的108例患者，所有患者均經(jīng)痰涂片及痰培養(yǎng)證實(shí)為結(jié)核，且每次咯血量>100 mL或24 h咯血量>500 mL。108例患者中，男87例，女21例，年齡16～85歲，平均47.8歲。經(jīng)內(nèi)科正規(guī)止血治療無(wú)效，所有病例均行MSCTA檢查，對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)及曲面重組(CPR)等后處理，獲得起源正常及異位支氣管動(dòng)脈的圖像。MSCT血管成像(multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA)檢查后0～3 d所有病例均行DSA檢查并行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，與MSCTA結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

2.儀器與方法

MSCTA采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚1 mm，螺距1.1～1.3，重建間隔0.5 mm。患者采取仰臥位，掃描范圍由胸廓入口水平至第1腰椎水平。經(jīng)肘靜脈放置留置針注射對(duì)比劑，對(duì)比劑為碘海醇注射液(350 mg I/mL)，采用雙筒高壓注射器。對(duì)胸部主肺動(dòng)脈窗層面升主動(dòng)脈根部強(qiáng)化過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)增強(qiáng)幅度至100 HU時(shí)，延遲6 s開(kāi)始觸發(fā)掃描，對(duì)比劑劑量為90～110 mL，注射流率為5.0 mL/s，之后以相同流率注入30 mL 0.9%氯化鈉注射液沖管。

DSA機(jī)為Siemens AXIOM Artis U，術(shù)前患者檢查甲狀腺功能，正常者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)中患者采取仰臥位，消毒、局部麻醉后，右側(cè)腹股溝水平股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)管尖端在透視下推到Th4～Th6椎體水平，尋找左、右支氣管動(dòng)脈開(kāi)口。將非離子型對(duì)比劑8～10 mL以1～2 mL/s流率注入，同時(shí)采集圖像，記錄造影過(guò)程中支氣管動(dòng)脈起源、數(shù)量及是否存在脊髓動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈共干情況并記錄出血血管。然后擴(kuò)大尋找范圍，在兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、腹腔干區(qū)尋找異位起源的支氣管動(dòng)脈。根據(jù)情況利用彈簧圈聯(lián)合明膠海綿等對(duì)靶血管進(jìn)行栓塞。

3.MSCTA圖像處理

對(duì)MSCTA掃描數(shù)據(jù)采用0.3 mm層厚及層距重建后傳至工作站進(jìn)行后處理，利用VR、MIP、MPR、CPR等后處理方法結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)、切割和去骨等功能充分顯示起源正常及異位支氣管動(dòng)脈的影像學(xué)特征。

4.MSCTA圖像分析

①支氣管動(dòng)脈的認(rèn)定：凡從體循環(huán)動(dòng)脈發(fā)出，經(jīng)肺門到支氣管肺內(nèi)并緊貼支氣管壁走形的小動(dòng)脈。約80%的支氣管動(dòng)脈起自Th5～Th6水平，超出這一范圍的認(rèn)為是異常的或異位開(kāi)口[4-5]。異位起源支氣管動(dòng)脈主要指起源于主動(dòng)脈弓、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、甲狀頸干、無(wú)名動(dòng)脈、心包膈動(dòng)脈及腹腔干等。由于各種圖像重建方式顯示小動(dòng)脈的能力不同，本文將VR圖像(調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)拈撝?、透明度及薄層塊厚度)上能夠清晰顯示的BA列入陽(yáng)性范疇，MIP可以顯示更細(xì)小的血管，部分病例中輔助VR充當(dāng)路徑。

②起源正常支氣管動(dòng)脈的分支類型：雙側(cè)支氣管動(dòng)脈分別標(biāo)記為右(R)、左(L)，數(shù)量標(biāo)記為(n)，類型為RnLn。

③起源正常支氣管動(dòng)脈的開(kāi)口方位(X、Y軸方向)：采用四壁法，將胸主動(dòng)脈劃分為前后左右四個(gè)壁[2,6]，辨別并記錄支氣管動(dòng)脈在胸主動(dòng)脈壁上的起源方位。

結(jié)　果

對(duì)108例肺結(jié)核大咯血患者的MSCTA支氣管動(dòng)脈進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共發(fā)現(xiàn)起源正常支氣管動(dòng)脈254支(254/273，93.0%)，異位支氣管動(dòng)脈19支(19/273，7.0%)。右側(cè)支氣管動(dòng)脈97支(圖1)，左側(cè)支氣管動(dòng)脈75支，左右共干支氣管動(dòng)脈34支，右肋間支氣管動(dòng)脈14支，異位起源支氣管動(dòng)脈19支：其中發(fā)自主動(dòng)脈弓13支(68.4%)、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈3支(15.8%)、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈1支(5.3%)、右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈1支(5.3%，圖1e、f)及左側(cè)頸總動(dòng)脈1支(5.3%)。DSA發(fā)現(xiàn)起源正常支氣管動(dòng)脈261支(261/280，93.2%)，異位支氣管動(dòng)脈19支(19/280，6.8%)。MSCTA發(fā)現(xiàn)咯血責(zé)任血管170支，DSA發(fā)現(xiàn)咯血責(zé)任血管179支(圖1g、f，表1)。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA對(duì)支氣管動(dòng)脈的檢出率為97.5%，MSCTA對(duì)咯血責(zé)任血管的檢出率為95.0%。

表1　MSCTA與DSA造影結(jié)果對(duì)比 　(支)

MSCTA支氣管動(dòng)脈的分支類型：R1L1型最常見(jiàn)占32.6%，其次較為常見(jiàn)的類型為R2L1占18.0%、R1L0占14.6%、R1L2占11.2%(表2)。

表2　BA的分支類型

MSCTA正常起源支氣管動(dòng)脈的開(kāi)口位置：右側(cè)支氣管動(dòng)脈起源于右前壁(96/97，99%)；左側(cè)支氣管動(dòng)脈起源于左前壁(68/75，91.0%)；共干支氣管動(dòng)脈起源于前壁(26/34，76.5%)。

討　論

支氣管動(dòng)脈MSCTA強(qiáng)大的后處理功能，能夠很好的顯示支氣管動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，并能立體直觀的發(fā)現(xiàn)異位起源的支氣管動(dòng)脈，能夠輔助介入手術(shù)插管，起到“路徑圖”的作用[7-8]。支氣管動(dòng)脈CTA的顯示方式：MSCT不但具有高空間及高時(shí)間分辨力，而且具有強(qiáng)大的后處理軟件，能夠直觀、立體及多角度觀察。利用原始橫周末、冠狀面及矢狀面圖像能夠清晰顯示肺內(nèi)原發(fā)病灶，并逐步顯示供血?jiǎng)用}、對(duì)比劑是否有滲出等。各種圖像重組方式顯示支氣管動(dòng)脈的側(cè)重點(diǎn)不同：MIP對(duì)細(xì)小支氣管動(dòng)脈的顯示最好；VR圖像最直觀，可立體顯示支氣管動(dòng)脈的三維解剖情況，便于臨床醫(yī)師理解，有研究發(fā)現(xiàn)VR融合技術(shù)能夠更加清晰、直觀地顯示支氣管動(dòng)脈的起源、形態(tài)、走形及與相鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系；可以多角度展示血管的空間解剖情況，并能發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈與肺內(nèi)病變的關(guān)系[9]；MPR技術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)橫軸面圖像的補(bǔ)充，對(duì)顯示支氣管動(dòng)脈亦起到重要的作用，對(duì)于主動(dòng)脈弓部起源的支氣管動(dòng)脈，冠狀面重組觀察可大大減少漏診[7]。CPR可以把紆曲增粗的血管拉直展開(kāi)，利于測(cè)量管徑及觀察血管有無(wú)異常改變等。

為降低支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和保證手術(shù)質(zhì)量，肺結(jié)核大咯血患者的介入治療應(yīng)選在咯血間歇期完成，并盡量減少患者術(shù)中平臥時(shí)間。介入科醫(yī)師在行經(jīng)支氣管動(dòng)脈治療肺結(jié)核大咯血的介入術(shù)前，最為關(guān)心的是支氣管動(dòng)脈的開(kāi)口位置及是否存在異位起源支氣管動(dòng)脈，在短時(shí)間內(nèi)查找變異復(fù)雜的細(xì)小支氣管動(dòng)脈，對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師也是一個(gè)挑戰(zhàn)及難題。介入治療前行MSCTA檢查，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈，特別是異常起源的支氣管動(dòng)脈，并可以根據(jù)血管的形態(tài)及走形初步確定咯血責(zé)任血管，能大大節(jié)省查找出血血管的時(shí)間[10-11]。

支氣管動(dòng)脈近80%起自Th5～Th6水平，超出這一范圍的被認(rèn)為是異常的或異位開(kāi)口。約10%起自主動(dòng)脈弓的凹面或凸面，其它變異來(lái)源包括鎖骨下動(dòng)脈、甲狀頸干、內(nèi)乳動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和膈下動(dòng)脈等[5-6]。因?yàn)檫@些動(dòng)脈沿支氣管分布走形，所以容易與非支氣管的體循環(huán)動(dòng)脈區(qū)別。本文中異位起源支氣管動(dòng)脈占7.0%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮是由于病例局限于肺結(jié)核患者。其中大部分發(fā)自主動(dòng)脈弓(13/19，68.4%)，其余來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈、右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)頸總動(dòng)脈。典型的右支氣管動(dòng)脈或肋間支氣管動(dòng)脈起自其胸主動(dòng)脈的右側(cè)壁或前側(cè)壁，本研究占99%；左支氣管動(dòng)脈常起自胸主動(dòng)脈更靠前壁的位置，本研究起源于左前壁者占91%；共干起源支氣管動(dòng)脈多起源于主動(dòng)脈前壁，本研究占76.5%；基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

MSCTA檢查對(duì)介入的指導(dǎo)意義還表現(xiàn)在術(shù)后方案的制定。右支氣管動(dòng)脈直徑大于2.0 mm或左支氣管直徑大于1.5 mm為異常擴(kuò)張[12]，擴(kuò)張、紆曲的支氣管動(dòng)脈是出血責(zé)任血管的可能性大。介入手術(shù)中首先選插擴(kuò)張明顯的血管并盡快栓塞，可降低術(shù)中出血引發(fā)窒息的風(fēng)險(xiǎn)。主要責(zé)任血管栓塞成功后，可爭(zhēng)取時(shí)間從容查找次要供血?jiǎng)用}。咯血患者在介入治療前行MSCTA檢查可以準(zhǔn)確定位支氣管動(dòng)脈，減少手術(shù)操作時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，支氣管動(dòng)脈MSCTA可以非常好的顯示正常及異位支氣管動(dòng)脈的起源、分支及開(kāi)口等情況，可為經(jīng)支氣管動(dòng)脈介入栓塞治療肺結(jié)核大咯血患者提供詳盡的三維影像信息，尤其對(duì)于顯示異位起源及多支責(zé)任血管等情況有非常大的價(jià)值，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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MSCTA for the detection of normal and ectopic bronchial arteries in patients having pulmonary tuberculosis accompanied with severe hemoptysis as well as its clinical value in interventional therapy

DE Jie,CHENG Gang,LI Cai-ying,et al.

Department of Radiology,Beijing Geriaterics Hospital,BeiJing 100095,China

Objective:Using MSCTA to investigate the detection of normal and ectopic bronchial arteries (BA) in patients having pulmonary tuberculosis accompanied with severe hemoptysis and the clinical value of MSCTA in interventional therapy.Methods:The clinical materials of one hundred and eight patients with pulmonary tuberculosis and severe hemoptysis were collected.All cases underwent MSCTA,post-processing techniques including volume rendering (VR),maximum intensity projection (MIP),multi-planar reformation (MPR) and curved planar reformation (CPR) were used to obtain the anatomical information of orifice position and branching type for those normal and ectopic bronchial arteries.Digital subtraction angiography (DSA) and bronchial artery embolization were performed within 3 days after MSCTA.Results:Of the 108 patients with pulmonary tuberculosis and severe hemoptysis,254 orifices of bronchial arteries in normal position (254/273,93.0%),19 ectopic orifices of bronchial arteries (19/273,7.0%) and 170 vessels response for hemoptysis were detected.Using DSA as gold standard,the detection rate of bronchial artery and responsible vessels by MSCTA were 97.5% and 95%,respectively.Conclusion:In patients with severe hemoptysis,normal and ectopic bronchial arteries could be assessed on MSCTA,showing clinical value in assist interventional surgical treatment.Also,the accompanied pulmonary disease could be evaluated simultaneously.MSCTA could be used as the first choice of conventional imaging modality before bronchial artery embolization.

Tomography,X-ray computed; Bronchial artery; Pulmonary tuberculosis; Hemoptysis

100095北京，北京老年醫(yī)院(原北京胸科醫(yī)院)放射科(德杰、程鋼、劉秀香)；050000石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(李彩英)

德杰(1982-)，女，河北承德人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸部及腹部CT及MRI診斷工作。

R814.42； R441.7

A

1000-0313(2016)07-0621-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.07.011

2015-12-04)