從醫(yī)學(xué)教育認證探討醫(yī)學(xué)教學(xué)改革

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（101149）于大平

醫(yī)學(xué)教育認證是指由專門審查機構(gòu)所采用的具有明確標準和程序的，對醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)所實施的審核評估過程。在2005年，世界衛(wèi)生組織聯(lián)合WFME世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會發(fā)布了《本科醫(yī)學(xué)教育認證指南》，這也是世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)院校教育認證的發(fā)展開端。2006年，我國哈爾濱醫(yī)科大學(xué)成為首個中國醫(yī)學(xué)教育認證試點，由此醫(yī)學(xué)教育認證在我國醫(yī)學(xué)院校開始逐步實施。

1 醫(yī)學(xué)教育認證實施背景下的醫(yī)學(xué)院校改革轉(zhuǎn)化

近些年來，我國眾多醫(yī)學(xué)院本科教育得到了醫(yī)學(xué)教育認證的高度認可，而且其教育機制的成功經(jīng)驗也逐漸傳播開來，培養(yǎng)了一批綜合能力出色的醫(yī)學(xué)人才?？梢钥闯鲠t(yī)學(xué)教育認證的實施對醫(yī)學(xué)院的教育改革轉(zhuǎn)化輔助能力是相當強的，從這些實踐經(jīng)驗中我們也總結(jié)了“三個轉(zhuǎn)化”，證明了在醫(yī)學(xué)教育認證背景下我國各大院校在教學(xué)改革上的突破與進化。

1.1 課堂教學(xué)角色的轉(zhuǎn)化 所謂課堂教學(xué)角色的轉(zhuǎn)化就是從傳統(tǒng)以教師為中心向以學(xué)生為中心進行轉(zhuǎn)化。在傳統(tǒng)教學(xué)中，我國醫(yī)學(xué)教學(xué)主張教師“教”，無論是理論還是實踐都非常重視對知識的灌輸，在培養(yǎng)學(xué)生對知識的理解與掌握方面非常嚴謹，它體現(xiàn)了一種對醫(yī)學(xué)知識的繼承，同時也是對權(quán)威的尊重。在今天的眼光看來，這種傳統(tǒng)教學(xué)模式會無形削弱學(xué)生的自信心，限制他們思維的發(fā)散，同時不利于學(xué)生獨立自主的思考能力和創(chuàng)新意識。誠如我國教育學(xué)家陶行知先生所言“青年教育，應(yīng)著重于養(yǎng)成其創(chuàng)新精神，而不應(yīng)養(yǎng)成書癡，或舊時代之傳承者?！贝擞^點也證明了在高等醫(yī)學(xué)教育改革背景下，對教學(xué)方法的改革應(yīng)該首當其沖，做到以學(xué)生為課堂核心主體，以發(fā)揮學(xué)生的內(nèi)在潛能與創(chuàng)新意識為先，這樣才能實現(xiàn)從教師到學(xué)生的教學(xué)核心轉(zhuǎn)化。

在以學(xué)生為核心的轉(zhuǎn)化機制下，醫(yī)學(xué)教育認證就必須發(fā)揮以學(xué)生為主體的核心效能，并以此為目標來構(gòu)建教學(xué)方法。

1.1.1 PBL教學(xué)法 PBL（Problem-based learning）即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，它是目前國際上較為流行的教學(xué)方法。PBL所強調(diào)的將教學(xué)內(nèi)容設(shè)置于復(fù)雜且有意義的情境當中，教師作為輔助者引導(dǎo)學(xué)生解決情境中所設(shè)置的問題，然后教會學(xué)生去自學(xué)掌握問題背后所涉及的各種醫(yī)學(xué)知識點。在高等醫(yī)學(xué)院校中，以PBL為主的教學(xué)是必須實施的，這也是醫(yī)學(xué)教育認證所重點強調(diào)的重要教學(xué)方法。這主要還是因為PBL能夠在一定程度上發(fā)揮學(xué)生的主體作用，并能夠協(xié)助教師完成因勢利導(dǎo)、潛移默化的教學(xué)過程，更加利于學(xué)生對知識的主動獲取，并培養(yǎng)他們提高發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力[1]。

1.1.2 臨床床旁教學(xué) 床旁教學(xué)也是臨床教學(xué)的核心方法，它以小組為主要學(xué)習(xí)模式，在教師的引導(dǎo)下圍繞臨床的一些真實病例展開醫(yī)學(xué)知識實操學(xué)習(xí)。這種臨床教育最能提升學(xué)生在理論與實踐方面知識的結(jié)合能力，同時讓學(xué)生打開眼界，了解更多真實的醫(yī)學(xué)臨床問題，對他們未來走上行醫(yī)崗位非常有幫助。

1.2 課程整合方向的轉(zhuǎn)化 在我國的醫(yī)學(xué)院校中，課程的設(shè)置主要以學(xué)科作為中心，以教師傳授理論知識作為重點，是典型的縱向課程體系。這種體系中所強調(diào)的是學(xué)科教學(xué)的完整性與系統(tǒng)性。但是這種古典的教學(xué)模式不能明確反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展狀況，這為學(xué)生在內(nèi)容學(xué)習(xí)中從理論到實踐的銜接跨越增加了難度，不利于臨床醫(yī)學(xué)教育的展開，而且久而久之學(xué)生的思維能力也會趨向于單一化，綜合應(yīng)用知識分析問題的能力嚴重欠缺。

基于上述問題，以醫(yī)學(xué)教育認證為基礎(chǔ)就要求現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)該參考GMER(Global minimum essential requirements in medical education)全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求中的60條教育結(jié)果，以“學(xué)科優(yōu)先、系統(tǒng)根基”的基本理念來從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)科向系統(tǒng)為主的整合課程模式轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變的目的就在于適應(yīng)目前全新的醫(yī)學(xué)教育模式需求。舉例來說，如果以系統(tǒng)整合作為基礎(chǔ)來構(gòu)建醫(yī)學(xué)課程的體系框架，就可以將其設(shè)置為系統(tǒng)整合、技能、臨床實踐核心三大模塊，見附圖1。

從附圖1可以看出，在以系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程體系中，它基本實現(xiàn)了基礎(chǔ)理論之間、基礎(chǔ)與臨床之間的雙向教學(xué)內(nèi)容整合。它推崇圍繞技能模塊與能力培養(yǎng)為主體的醫(yī)學(xué)技能教學(xué)、臨床教學(xué)等等。在這種從學(xué)科到系統(tǒng)的轉(zhuǎn)變過程中，像PBL、床旁教學(xué)等課堂模式都可以采納，它也是希望學(xué)生能夠通過轉(zhuǎn)化來領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)教育的整體性和交叉融合性，并盡早接觸臨床教育，培養(yǎng)學(xué)生的多元化思維，進而解決一些綜合性問題，達到醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)的基本標準與目的。

1.3 考評模式的轉(zhuǎn)化

1.3.1 形成性評價 在醫(yī)學(xué)教育認證中，形成性評價是被重點提出的，它希望改變傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)教學(xué)評價缺乏全面認識、僅以終結(jié)性評價為主的弊端，通過對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的實時監(jiān)控與測評來診斷實際教學(xué)過程中所存在的問題，同時也發(fā)現(xiàn)課堂上學(xué)生在自主學(xué)習(xí)過程中所存在的種種困惑。所以說，形成性評價為教學(xué)活動提供了實時信息反饋機制。通過反饋意見，學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)過程中總結(jié)成功經(jīng)驗，認清自身在學(xué)習(xí)過程中所存在的現(xiàn)實差距，并根據(jù)這些差距來修正學(xué)習(xí)計劃方法，以便于達成最終的學(xué)習(xí)目標。在醫(yī)學(xué)院中這種形成性評價的意義極大，它在教學(xué)過程中應(yīng)用性靈活，且具有諸如自評、互評等豐富的動態(tài)評價機制，對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)進度調(diào)節(jié)及主觀學(xué)習(xí)意識提升都有幫助，真正實現(xiàn)了對學(xué)生的全面發(fā)展促進。

1.3.2 客觀結(jié)構(gòu)化醫(yī)學(xué)臨床考核 客觀結(jié)構(gòu)化醫(yī)學(xué)臨床考核（ObjectiveStructured Clinical Examination）是上世紀70年代美國的Hraden博士所倡導(dǎo)的基于客觀理論的臨床能力評估考核方法。它所模擬的是醫(yī)學(xué)臨床場景中，針對標準化病人所展開的臨床能力測試。該考核模式的特色就在于它能夠有效避免傳統(tǒng)考核中所存在的評分變異性和偶然性，能夠更加客觀、公平、真實和全面的反映學(xué)生醫(yī)學(xué)臨床實操能力，因此該方法也得到了醫(yī)學(xué)教育認證的高分評價，成為了當今評估醫(yī)學(xué)生臨床技能的主要標準?？梢哉f，在面對如今日益規(guī)范的醫(yī)療行為法制化環(huán)境將OSCE引入醫(yī)學(xué)院教育是極為必要的。在我國廣東省某醫(yī)學(xué)院就引入了OSCE模式，該校為學(xué)生設(shè)置了圍繞“8短站+4長站”的多站考核模式，提出了諸如內(nèi)外科、兒科、婦產(chǎn)科、急救科、視頻糾錯及問診等項目，希望全面考核評價學(xué)生在臨床方面的分析能力與解題思維能力，另外這種分站考核對醫(yī)學(xué)生的交流能力也是一種提升[2]。

附圖1 基于系統(tǒng)整合為構(gòu)建基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程體系框架示意圖

附圖2 X醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革模式流程示意圖

2 基于醫(yī)學(xué)教育認證的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革案例分析

2.1 X醫(yī)學(xué)院基于醫(yī)學(xué)教育認證的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革概述 X醫(yī)學(xué)院在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)方面具有一定優(yōu)勢，被評為省級特色專業(yè)建設(shè)試點和新一代醫(yī)學(xué)教育認證試點。該校從2015年開始推行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，希望借此機會來推進教學(xué)實踐內(nèi)容及模式，強化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，并提高醫(yī)學(xué)生解決臨床實際問題的綜合思維能力。

2.2 教學(xué)課程體系優(yōu)化改革流程 X醫(yī)學(xué)院在課程設(shè)置改革方面嚴格遵循了醫(yī)學(xué)教育認證機制，希望做到以學(xué)生職業(yè)勝任能力培養(yǎng)為基本導(dǎo)向，全面促進校內(nèi)醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)的提升，并同時注重課程設(shè)置的綜合性優(yōu)化，促進醫(yī)學(xué)與人文教育課程的一體化構(gòu)建，達到“以患者為中心”的基本理念。

在醫(yī)學(xué)教育認證的指導(dǎo)下，X醫(yī)學(xué)院主要以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)教育、社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建臨床教學(xué)資源整合體系，分別設(shè)立“臨床”、“臨床相關(guān)”兩個基本課程平臺，再從兩個平臺延展出新的課程，希望實現(xiàn)對早期基礎(chǔ)臨床課程及接觸臨床課程的雙向滲透。具體如圖2所示。

從附圖2可以看出，絕大多數(shù)基礎(chǔ)課程都是以實驗課為基礎(chǔ)進行綜合性、設(shè)計性延伸的，它們的目標就是實現(xiàn)實驗教學(xué)探索，并結(jié)合理論課程（比例為理論課程1∶實驗課程0.7）推動臨床實踐教學(xué)的改革進程。

2.2.1 對實驗課程的綜合性、設(shè)計性改革 X醫(yī)學(xué)院建立了以經(jīng)典性試驗為基礎(chǔ)的“基礎(chǔ)及專業(yè)基礎(chǔ)實驗項目平臺”、以綜合性設(shè)計為基礎(chǔ)的“主題實驗項目平臺”、以自主選題、擇優(yōu)立項為基礎(chǔ)的“選修實驗項目平臺”。它們完全以自主選題、擇優(yōu)立項為原則，其課程項目比例也保證了比較合理的占有比例，基本為1∶8∶1。

2.2.2 建立“小學(xué)期”制度 X醫(yī)學(xué)院建立“小學(xué)期”制度的優(yōu)勢就在于保證了兩個學(xué)期教學(xué)進程的連貫性。即在暑假期間組織學(xué)生進行為期4周的校外見習(xí)活動，主要到醫(yī)院進行臨床實踐學(xué)習(xí)。而寒假期間則組織為期10天的學(xué)生社會實踐活動，開闊他們的視野及思維，主要是去社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院參加見習(xí)活動，并取得了不錯的效果。

2.2.3 建立臨床實踐教學(xué)體系 X醫(yī)學(xué)院建立臨床實踐教學(xué)體系的目的是為了快速提高學(xué)生的臨床技能，以理論學(xué)習(xí)、臨床實踐、模擬訓(xùn)練三位為一體開展有機教學(xué)模式，完善臨床實踐教學(xué)體系。為此，X醫(yī)學(xué)院還專門建設(shè)了臨床實踐教學(xué)綜合中心，通過全科醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)作為未來人才發(fā)展項目，完成了圍繞城市6家附屬醫(yī)院的全學(xué)科醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)體系構(gòu)建，以“預(yù)習(xí)-模擬-臨床為臨床實踐學(xué)習(xí)循環(huán)模式，充分保證了該校醫(yī)學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練需求[3]。

3 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育認證推動了醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)改革方面的大膽嘗試，也證明了醫(yī)學(xué)院要想出人才，就必須轉(zhuǎn)化傳統(tǒng)教學(xué)觀念和做法，將教學(xué)核心從個體轉(zhuǎn)向群體、將教學(xué)內(nèi)容從學(xué)科轉(zhuǎn)向系統(tǒng)、將教學(xué)評價從單一化轉(zhuǎn)向多元化，只有這樣才能深化醫(yī)學(xué)教學(xué)改革主體，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育認證的真正目的和價值所在。