腹腔鏡下廣泛全子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌臨床效果分析

張紅　孔春艷

1)河南淮陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　淮陽　466700　2)河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?！⌒锣崱?66700

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腹腔鏡下廣泛全子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌臨床效果分析

張紅1)孔春艷2)

1)河南淮陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科淮陽4667002)河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校新鄭466700

目的探討腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌的臨床價值。方法2010-06—2014-06間共實施47例經(jīng)腹腔鏡(腹腔鏡組)和42例開放(開放組)廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血量、切除的淋巴結(jié)數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間明顯優(yōu)于開放組(P<0.05)，2組手術(shù)時間無顯著差異(P>0.05)。腹腔鏡組平均隨訪(28.8±6.6)月，并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%(7/47)，開放組平均隨訪(26.2±5.8)月，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(6/42)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌，安全有效，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢。

宮頸癌；腹腔鏡；廣泛子宮切除術(shù)； 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

近年我院對47例早期宮頸癌患者實施腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010-06—2014-06間在我院實施廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的89例早期宮頸癌患者,均經(jīng)宮頸組織病理檢查確診，并按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2000年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。按手術(shù)方式不同分為2組，腹腔鏡組47例，年齡(42.8±9.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.5±2.3)。Ia期9例，Ib期25例，Ⅱa期13例。鱗癌39例，腺癌6例，腺鱗癌2例。并存內(nèi)科疾病8例(其中高血壓6例，2型糖尿病2例)。開放組42例，年齡(44.8±11.5)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.6±2.5)。Ia期8例，Ib期24例，Ⅱa期10例。鱗癌36例，腺癌5例，腺鱗癌1例。并存內(nèi)科疾病6例(其中高血壓5例，2型糖尿病1例)。2組患者年齡、IBM、分期、合并癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法2組均實施子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。開放組采取常規(guī)開腹手術(shù)。腹腔鏡組行腹腔鏡手術(shù)：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。膀胱截石、頭低臀高位，放置舉宮器。臍上緣切口，10 mmTroca腹腔穿刺，建立CO2氣腹，維持壓力10～15 mmHg。直視下于臍部與左、右麥?zhǔn)宵c連線中點分別置入12 mmTroca，左右麥?zhǔn)宵c分別置入5 mmTroca。進(jìn)鏡探查腹腔及盆腔。雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃：自上而下清掃骼總、骼外、腹股溝深3組淋巴結(jié)，暴露閉孔窩，進(jìn)而清掃閉孔及骼內(nèi)2組淋巴結(jié)。廣泛性全子宮切除：子宮動脈自骼內(nèi)動脈起始處游離凝斷，游離輸尿管，分離雙側(cè)膀胱側(cè)窩、直腸側(cè)窩。游離主韌帶、骶韌帶3.0 cm以上切除。下推膀胱、直腸，游離陰道壁3.0 cm以上，并于3.0 cm處切除子宮標(biāo)本。標(biāo)本經(jīng)陰道取出。年齡<45歲宮頸癌患者保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢，移位固定于髂前上棘水平上方3 cm處，并用銀夾作為指示標(biāo)記，以備放療定位時避開卵巢。經(jīng)陰道縫合陰道殘端。腹腔鏡下沖洗盆腔，徹底止血，放置腹腔引流。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，盆腔引流量連續(xù)2 d<50 mL/d時，拔除盆腔引流管。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，14 d拔除。術(shù)后/6個月內(nèi)隨訪，1次/3個月， 以后1次6個月。復(fù)查內(nèi)容：陰道B超、殘端細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔MRI和腫瘤四項。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)量、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院日、并發(fā)癥發(fā)生率及生存率等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組術(shù)中出血量、切除的淋巴結(jié)數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時間以及術(shù)后住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組中手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。腹腔鏡組平均隨訪28.8個月，并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%(7/47)，其中直腸功能障礙2例，膀胱功能障礙3例，術(shù)后輸尿管陰道瘺1例，盆腔淋巴囊腫形成1例。開腹組平均隨訪27. 5個月，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(6/42)，其中術(shù)中膀胱損傷損傷1例(術(shù)中行膀胱修補(bǔ)術(shù))，術(shù)后膀胱功能障礙2例，直腸功能障礙2例，腹部切口脂肪液化1例)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　2組間治療情況比較

3　討論

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡下廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)以微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢成為治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，且有逐漸取代開放手術(shù)趨勢[1]。但該術(shù)式較開放手術(shù)復(fù)雜，且缺乏傳統(tǒng)術(shù)式中的觸感，無法及時處理術(shù)中發(fā)生的各種特殊情況，對術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線長，是否適合在基層醫(yī)院開展，目前尚存爭議。

腹腔鏡下組織放大，使血管紋理及解剖層次更為清晰，有利于解剖性操作及淋巴結(jié)的清掃，且腹腔內(nèi)無視野盲區(qū)，能全面檢查盆腔、腹腔器官和腫瘤有無轉(zhuǎn)移。由于腹腔鏡術(shù)式術(shù)區(qū)較高壓力以及應(yīng)用Ligasure、超聲刀和直線切割吻合器等，明顯減少術(shù)中出血量。有報道[2]腹腔鏡手術(shù)宮旁切除范圍和淋巴結(jié)清除的徹底性可達(dá)到甚至超過開腹手術(shù)。Zachary等[3]報道與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡可清掃更多的淋巴結(jié)。Spirtol、Lee等[4-5]報道早期宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔及主動脈淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中出血量少于開放手術(shù)，且輸血率低、住院時間短。本組47例患者經(jīng)腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，療效與開放手術(shù)相當(dāng)，僅手術(shù)時間略長于開放手術(shù)，但無顯著差異，但淋巴結(jié)清掃個數(shù)、出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間及住院時間均明顯優(yōu)于開放組手術(shù)。平均隨訪28個月，無腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡病例。

與開放宮頸癌術(shù)式比較，腹腔鏡手術(shù)并未因手術(shù)入路改變而增加術(shù)中、術(shù)后副損傷與并發(fā)癥發(fā)生的概率，其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與開放手術(shù)基本一致[6-7]。本文2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，其中腹腔鏡組1例患者術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)陰道尿瘺形成，考慮輸尿管或膀胱損傷，行靜脈腎盂造影檢查證實左側(cè)輸尿管末端損傷，經(jīng)泌尿外科醫(yī)師協(xié)助行左側(cè)輸尿管鏡檢內(nèi)置雙J管術(shù)后痊愈。我們認(rèn)為熟悉輸尿管盆腔內(nèi)走行至關(guān)重要，術(shù)前常規(guī)留置輸尿管支架管能幫助術(shù)中辨認(rèn)并避免輸尿管損傷，必要時術(shù)中于子宮闊韌帶基部解剖性分離輸尿管。膀胱、直腸功能障礙發(fā)生主要與損傷支配盆腔臟器的交感及副交感神經(jīng)所致，楊慧云等[8]提出保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)來降低膀胱及直腸功能障礙發(fā)生率。但我們認(rèn)為膀胱、直腸功能障礙涉及到婦科、普外科、泌尿外科等多學(xué)科盆底手術(shù)，難以避免的術(shù)后并發(fā)癥。其防治措施是在切除病灶的基礎(chǔ)上減少對盆腔內(nèi)臟神經(jīng)損傷，期待更多盆底神經(jīng)解剖學(xué)研究的突破，以及術(shù)式的改進(jìn)，能在術(shù)中更好辨認(rèn)進(jìn)而避免盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷。

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(收稿2016-05-03)

Clinical analysis of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for early uterine cervix cancer

ZhangHong,KongChunyan.

Departmantofgynaecologyandobstetrics,HuaiyangCountyPeople’sHospital,Huaiyang466700,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for early uterine cervix cancer. MethodsThe clinical data of 89 patients with cervical cancer from June 2010 to June 2014 were analyzed retrospectively.47 patients underwent laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy(study group),and 42 patients underwent open radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy(control group).The operative time, the amount of bleeding,the number of dissected lymph nodes，gastrointestinal function recovery time，the length of postoperative hospital stay，incidence of complications and postoperative survival rate were all recorded.The data were analyzed by SPSS 13.0.ResultsCompared with the open group，the laparoscope group had less intraoperative blood loss，more resected lymph nodes，earlier gastrointestinal function recovery，and shorter duration of hospital stays(P<0.05).There were no statistical differences between the two groups in operation time(P>0.05)，After follow-up (28.8±6.6) months and (26.2±5.8) months,respectively,There were no statistical differences between the two groups in incidence of complications[14.9%(7/47) vs 14.3%(6/42)](P>0.05).ConclusionLaparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy is a safe and effective procedure for early cervical cancer，with minimal invasion and rapid postoperative recovery.

Cervical cancer；Laparoscope；Radical hysterectomy；Pelvic lymphadenectomy

R737.33

B

1077-8991(2016)06-0007-03