醫(yī)學(xué)院校開設(shè)慢性病管理學(xué)選修課的實(shí)踐

王少清，汪　力，毛　楠，陳利佳，夏保京

（成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500）

醫(yī)學(xué)院校開設(shè)慢性病管理學(xué)選修課的實(shí)踐

王少清，汪力，毛楠，陳利佳，夏保京*

（成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500）

目的 探討醫(yī)學(xué)院校開設(shè)慢性病管理學(xué)選修課的必要性和可行性。方法 綜合運(yùn)用理論講授、訪談節(jié)目視頻、課堂討論、發(fā)言、第二課堂和寫論文等多種方法實(shí)施課程教學(xué)。結(jié)果 學(xué)生出勤率達(dá)95%以上，95%以上的學(xué)生參與課堂討論、課中調(diào)查，并遞交課終論文，85%的學(xué)生考核成績?yōu)?0分以上，該課程評(píng)分結(jié)果優(yōu)良。結(jié)論 開設(shè)該選修課程有重要的教育意義，值得進(jìn)一步發(fā)展完善。

醫(yī)學(xué)院校；慢性病管理學(xué)；選修課

慢性病是慢性非傳染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD）的簡(jiǎn)稱，是指長期的、不能自愈的，并且?guī)缀醪荒鼙恢斡囊活惣膊　Ｔ谖覈?，最常見的慢性病有心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，它們具有發(fā)病率高、知曉率低和控制率低的共同特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）報(bào)告證實(shí)：慢性病可防可控，80%的心臟病、腦中風(fēng)和2型糖尿病和40%的腫瘤是可以防治的。我國臺(tái)灣地區(qū)的高雄醫(yī)科大學(xué)開設(shè)了腎臟照護(hù)學(xué)專業(yè)課程，培養(yǎng)大專和本科層次的專業(yè)人才。中國臺(tái)灣腎臟病醫(yī)學(xué)會(huì)近年來通過致力于慢性腎臟病的有效管理，細(xì)化了醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師等多種角色，形成了系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化的慢性腎臟病防治照護(hù)體系，甚至說服政府部門和社保機(jī)構(gòu)每年撥付一定經(jīng)費(fèi)用于慢性腎臟病照護(hù)。通過10年的努力，臺(tái)灣地區(qū)慢性腎臟病患者死亡率降低、生活質(zhì)量提高、醫(yī)療費(fèi)用減少、病情惡化速度減慢，極大地減輕了社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)［1-3］。

然而目前我國大陸地區(qū)慢性病管理人員仍以接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的臨床醫(yī)生為主，對(duì)管理學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)理論知之甚少，相關(guān)技能缺乏。慢性病管理人員培訓(xùn)的主要形式仍為在職繼續(xù)教育，培訓(xùn)課程不成體系，相關(guān)從業(yè)者素質(zhì)參差不齊，無明確的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)規(guī)范的考核機(jī)制，難以適應(yīng)當(dāng)前慢性病防控需求。我院在多年慢性病管理實(shí)踐的基礎(chǔ)上，從2011年開始，面向在校醫(yī)學(xué)生開設(shè)慢性病管理學(xué)選修課，有針對(duì)性地進(jìn)行慢性病管理理論教學(xué)和實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)，向?qū)W生介紹慢性病管理的理念和基本方法，引導(dǎo)學(xué)生參與部分慢性病管理的臨床實(shí)踐，取得了一定效果，現(xiàn)介紹如下。

1　對(duì)象與方法

1.1授課對(duì)象

入學(xué)第三年至第五年的學(xué)生均可選修。

1.2課程實(shí)施方法

課程內(nèi)容分為兩部分，包括慢性病管理學(xué)總論和各論?？傉搶⒙圆」芾砉ぷ鞯幕緝?nèi)容和慢性病管理工作中的常見問題（營養(yǎng)、康復(fù)和心理等）系統(tǒng)地加以闡述，提出了從事慢性病管理工作需要具備的基本素質(zhì)和理論要求；各論在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以糖尿病、高血壓和冠心病等常見慢性病為例，向讀者介紹了將臨床醫(yī)學(xué)與管理學(xué)結(jié)合的具體做法。參考教材為自編教材《慢性病管理學(xué)》，由夏保京、王少清主編，于2014年5月由第二軍醫(yī)大學(xué)出版社出版。

課程共12次課，36學(xué)時(shí)（不包含考試時(shí)間）。教學(xué)中注意使用多種授課方法，包括理論講授、訪談節(jié)目視頻教學(xué)、案例分析以及學(xué)生授課和課堂討論、發(fā)言、辯論等?？己朔绞綖檎n堂提問、發(fā)言、講課、課中寫小結(jié)、課后寫論文相結(jié)合。此外，結(jié)合課程特點(diǎn)，我們還安排延伸性的課外教學(xué)實(shí)踐，如大學(xué)生實(shí)驗(yàn)室開放項(xiàng)目、創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目等，供學(xué)有興趣和學(xué)有余力的學(xué)生參加。

1.3課程實(shí)施效果評(píng)價(jià)

課程實(shí)施效果通過以下方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）出勤率：本課在開課之初即宣布以寫作論文綜述為主要考核方式，每次課要考勤，但不納入考核成績，以排除學(xué)生非自愿參加課程學(xué)習(xí)的因素。（2）課堂發(fā)言情況：每次課請(qǐng)兩名學(xué)生上臺(tái)講授。（3）課中小結(jié)情況：課程學(xué)時(shí)過半時(shí)讓學(xué)生通過小字條和小論文的形式，隨堂寫出課中小結(jié)，包括對(duì)本門課程內(nèi)容和實(shí)施方法等方面的意見和建議。（4）課后論文撰寫情況：論文題材不限，內(nèi)容圍繞慢性病管理的相關(guān)問題展開，要求1 000字以上，允許學(xué)生網(wǎng)上下載，但要求言之有物，不能文不對(duì)題。

1.4課程評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)分

該課程通過成都醫(yī)學(xué)院選修課申報(bào)評(píng)審，課程實(shí)施后按成都醫(yī)學(xué)院課程評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：師資隊(duì)伍（包括課程負(fù)責(zé)人與主講教師的學(xué)術(shù)水平、教學(xué)水平與教師風(fēng)范，師資隊(duì)伍的知識(shí)結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)、人員配置與中青年教師培養(yǎng)，共18分）、教學(xué)內(nèi)容（包括課程內(nèi)容設(shè)計(jì)、教學(xué)內(nèi)容組織與安排、實(shí)踐教學(xué)，共18分）、教學(xué)條件（包括教材及相關(guān)資料、實(shí)踐教學(xué)條件、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)環(huán)境，共16分）、教學(xué)方法與手段（包括多種教學(xué)方法的使用及其教學(xué)效果、現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用，共14分）、教學(xué)效果（包括學(xué)生學(xué)習(xí)成績、同行及學(xué)生評(píng)價(jià)，共14分）、課程特色（20分）?？傇u(píng)分86～100分為優(yōu)、71～85分為良、60～70分為中、60分以下為差。

2　結(jié)果

2.1參加選修課的人數(shù)和出勤率

2011—2013年共4學(xué)期選修本課程學(xué)生364人，平均每學(xué)期91人。其中男生162人，女生202人。包括臨床專業(yè)196人，護(hù)理專業(yè)21人，應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)28人，藥學(xué)專業(yè)3人，檢驗(yàn)專業(yè)66人，公共衛(wèi)生與事業(yè)管理學(xué)專業(yè)8人，放射與影像診斷學(xué)專業(yè)18人，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)7人，康復(fù)治療專業(yè)4人，食品營養(yǎng)專業(yè)9人，信息管理專業(yè)3人以及生物技術(shù)專業(yè)1人。

通過不定期點(diǎn)名發(fā)現(xiàn)，每學(xué)期平均實(shí)到人數(shù)占應(yīng)到人數(shù)的95%以上，即出勤率為95%以上。

2.2課堂發(fā)言及課后提問

慢性病發(fā)病率高，學(xué)生的家人和親戚朋友中不乏相關(guān)病例，慢性病需要管理的理念得到學(xué)生的普遍認(rèn)可。因此學(xué)生聽課興趣濃厚，經(jīng)常有學(xué)生將自己所見、所聞、所想和親身經(jīng)歷的事情在課堂上與大家分享。學(xué)生課堂發(fā)言、課后提問積極，部分學(xué)生備課充足，課前查閱文獻(xiàn)寫好教案，有的還制作多媒體課件和視頻課件等。

2.3課中調(diào)查

約95%以上的學(xué)生上交課中調(diào)查。所交課中小結(jié)內(nèi)容長短不同，有的內(nèi)容豐富，有的僅有一兩句話。內(nèi)容主要包括以下幾方面：（1）對(duì)本課的必要性認(rèn)識(shí)。所有學(xué)生都談到選修本門課程的初衷是對(duì)冠心病、糖尿病等耳熟能詳?shù)募膊?，想了解這些疾病到底是怎么管理的。以最近一學(xué)期為例，在必須修夠?qū)W分的前提下，有約1/2的學(xué)生主動(dòng)選修本課，有約1/3的學(xué)生從上學(xué)期選修過本課的學(xué)生中了解到本課并主動(dòng)報(bào)名。（2）對(duì)實(shí)施方法的肯定。所有學(xué)生都肯定視頻教學(xué)、講授和討論發(fā)言相結(jié)合的教學(xué)方式，認(rèn)為該方式使學(xué)習(xí)氣氛輕松愉快。約1/3的學(xué)生認(rèn)為時(shí)機(jī)成熟時(shí)應(yīng)增加臨床見習(xí)。（3）對(duì)授課內(nèi)容的意見。主要針對(duì)某次課程中某個(gè)問題發(fā)表自己的看法并舉例，部分學(xué)生反映個(gè)別教師授課內(nèi)容過多，難度較大，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。

2.4課終考試及第二課堂

課程結(jié)束后學(xué)生遞交考核論文，85%的學(xué)生成績?cè)?0分以上。論文選題廣泛，內(nèi)容豐富，有的針對(duì)自己的經(jīng)歷展開分析；有的談到了對(duì)教師授課方式的喜愛，要求增加學(xué)時(shí)及內(nèi)容，甚至要求將此門課程改為必修課；還有學(xué)生談到了這門課程對(duì)自己和家人的影響。部分學(xué)生還參加了我們組織的第二課堂活動(dòng)，如慢性病患者營養(yǎng)調(diào)查、慢性病健康宣教和慢性病社區(qū)教育等，將臨床實(shí)踐中的感想體會(huì)和調(diào)查結(jié)論寫作論文。

2.5課程評(píng)價(jià)

4個(gè)學(xué)期該課程評(píng)分結(jié)果分別為：優(yōu)、良、優(yōu)、優(yōu)，具體見表1。總體情況如下：（1）師資隊(duì)伍。課程負(fù)責(zé)人為副教授，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，教學(xué)能力較強(qiáng)，教學(xué)特色鮮明；教學(xué)團(tuán)隊(duì)中的教師均為講師以上職稱，責(zé)任感強(qiáng)，具有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神；知識(shí)結(jié)構(gòu)和年齡結(jié)構(gòu)較為合理。（2）教學(xué)內(nèi)容。該課程內(nèi)容較新穎，具有探索性，能有效地培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力和獨(dú)立分析問題、解決問題能力；基本做到理論聯(lián)系實(shí)際，融知識(shí)傳授、能力培養(yǎng)、素質(zhì)教育于一體；教書育人效果較明顯，實(shí)踐活動(dòng)（如課堂模擬訪談節(jié)目等）能較好地滿足學(xué)生的培養(yǎng)要求。（3）教學(xué)條件。我們自編了講義《慢性病管理的理論與實(shí)踐》，經(jīng)過兩年多不斷修訂，更名為《慢性病管理學(xué)》，于2014年5月由第二軍醫(yī)大學(xué)出版社出版。（4）教學(xué)方法和手段。該課程靈活運(yùn)用多種先進(jìn)的教學(xué)方法，能促進(jìn)學(xué)生積極思考，有效調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。（5）教學(xué)效果。學(xué)生學(xué)習(xí)成績呈正態(tài)分布，合格率達(dá)99%以上，教師同行和學(xué)生評(píng)價(jià)良好，如學(xué)生對(duì)本課程及授課教師的滿意度達(dá)98%以上。（6）課程特色。教師對(duì)待學(xué)生和藹可親，教學(xué)設(shè)計(jì)接近生活，與學(xué)生實(shí)際相符，教學(xué)方法注重調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性。

表1　4個(gè)學(xué)期課程的評(píng)分情況（分）

3　討論

3.1課程學(xué)習(xí)的目的和意義

我國慢性病發(fā)病人數(shù)眾多，但慢性病防控形勢(shì)不容樂觀。國內(nèi)許多醫(yī)院嘗試了多種管理方法，如進(jìn)行健康登記、建立個(gè)人健康檔案、提供健康咨詢，在社區(qū)內(nèi)定期開展健康教育，舉辦相關(guān)預(yù)防保健常識(shí)講座［4］，醫(yī)護(hù)人員以“團(tuán)隊(duì)”形式上門服務(wù)，實(shí)行“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”［5］等都取得了一些效果。此外，發(fā)達(dá)國家還有兩種管理模式極具代表性，分別是以患者為中心的家庭式醫(yī)療（Patient-Centered Medical Home，PCMH）［6］和慢性病自我管理（Chronic Disease Self-Management，CDSM）［7］，國內(nèi)已有同行開始嘗試。我們希望通過本課程的學(xué)習(xí)，讓醫(yī)學(xué)生接受慢性病需要管理的理念，通過講授和實(shí)踐教學(xué)讓他們掌握初步的慢性病管理技巧，了解國內(nèi)外相關(guān)進(jìn)展。在課程開始，向?qū)W生講授學(xué)習(xí)該課程的目的和意義，通過慢性病流行防控形勢(shì)的介紹及學(xué)生身邊案例的分析講解，引導(dǎo)學(xué)生思考，讓他們意識(shí)到慢性病管理的重要性。通過本課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生能在掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，了解慢性病相關(guān)管理學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)和溝通交流等方面的知識(shí)和技巧，特別是社區(qū)常見慢性病，如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等相關(guān)問題的處理。

3.2課程實(shí)施效果分析

3.2.1出勤率 日常教學(xué)雖進(jìn)行考勤，但不與考試成績掛鉤。從考勤結(jié)果來看，學(xué)生完全是出于興趣和需求來上課，不是迫于學(xué)分壓力。

3.2.2課堂發(fā)言 學(xué)生課堂積極發(fā)言，主動(dòng)提問，說明教與學(xué)關(guān)系融洽，教師起到了良好的引導(dǎo)作用。例如，本課在每學(xué)期之初都會(huì)進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)大綱和授課計(jì)劃的調(diào)整，近兩年來逐步增加了營養(yǎng)管理、心理管理和社會(huì)實(shí)踐等內(nèi)容，其靈感均是來自于學(xué)生的課堂發(fā)言；此外，教師在教學(xué)中改變以往單純灌輸?shù)慕虒W(xué)方式，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與，每節(jié)課均請(qǐng)大約兩名學(xué)生進(jìn)行5分鐘小講課，學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)，用生動(dòng)形象的多媒體課件和視頻給大家展示和講解，講解完畢后大家討論，活躍了課堂氣氛。這種形式有效地增強(qiáng)了學(xué)生文獻(xiàn)檢索、聽說讀寫和邏輯思維能力，學(xué)生綜合素質(zhì)得到一定程度的提高。

3.2.3課中小結(jié) 學(xué)生對(duì)教學(xué)實(shí)施方法滿意，尤其是多媒體教學(xué)、互動(dòng)講座以及課程相關(guān)第二課堂活動(dòng)等。學(xué)生的選課初衷，從拿學(xué)分到聽聽看，最后變成了積極主動(dòng)參與。

3.2.4課后論文 課后論文的寫作有積極意義。首先，學(xué)生需要查閱相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過思考、整理和撰寫，學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、思維能力和寫作能力都得到提高。其次，較多學(xué)生就某一個(gè)慢性病管理問題展開討論并舉例，例子常常來源于本人、同學(xué)、親戚或朋友，說明他們開始學(xué)會(huì)利用所學(xué)理論知識(shí)去辨別周圍的事物，具備了一定理論聯(lián)系實(shí)際的能力，這對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說非常重要。再次，本課程在全國醫(yī)學(xué)院校是首次開設(shè)，課程知識(shí)體系還需不斷調(diào)整完善。因此，論文題目要求學(xué)生可以就課程運(yùn)行中存在的問題提供意見和建議。從論文中我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍認(rèn)可本課開設(shè)的意義，學(xué)生了解到慢性病發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻，但如何有效降低發(fā)病率和并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，促使患者盡快回歸社會(huì)，是學(xué)生一直以來的困惑。有效的慢性病管理可以很好地解決這一問題。本課的開設(shè)實(shí)際上是“拋磚引玉”，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)、工作中學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問題、思考問題并解決問題。由此可知，通過本課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生更加重視自身素質(zhì)的綜合發(fā)展，注意根據(jù)周邊環(huán)境變化調(diào)整自身的學(xué)習(xí)需求，以適應(yīng)不斷更新發(fā)展的社會(huì)，為今后臨床科研工作打下一定基礎(chǔ)。

3.3課程評(píng)價(jià)

本課程評(píng)價(jià)結(jié)果令人滿意。但從課程評(píng)價(jià)中也可以看出，該課程還有許多方面需要改進(jìn)。例如，個(gè)別教師仍存在“滿堂灌”現(xiàn)象，與學(xué)生互動(dòng)偏少；個(gè)別教師教學(xué)內(nèi)容與大綱不完全一致，有些教學(xué)內(nèi)容偏難，未充分考慮學(xué)生的接受程度。今后應(yīng)增加臨床實(shí)踐，以促使學(xué)生更好地掌握教學(xué)內(nèi)容。該課程自編教材仍需進(jìn)一步修改完善，教學(xué)內(nèi)容信息量不夠大，理論性仍待加強(qiáng)。課程評(píng)價(jià)和成績分析應(yīng)引入更客觀的評(píng)定辦法。

綜上所述，通過4學(xué)期的課程實(shí)踐，結(jié)果顯示，慢性病管理學(xué)選修課的開設(shè)有重要意義，可行性強(qiáng)，值得進(jìn)一步實(shí)踐和研究完善。

［1］Chen S C，Chang J M，Chou M C，et al.Slowing renal function decline in chronic kidneydisease patients after nephrology referral［J］.Nephrology（Carlton），2008，13（8）：730-736.

［2］Wu I W，Wang S Y，Hsu K H，et al.Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality-a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelines［J］.Nephrol Dial Transplant，2009，24（11）：3426-3433.

［3］Wei S Y，Chang Y Y，Mau L W，et al.Chronic kidney disease care program improves quality of preendstage renal disease care and reduces medicalcosts［J］.Nephrology（Carlton），2010，15（1）：108-115.

［4］馬國善.慢性病社區(qū)化管理的濟(jì)寧經(jīng)驗(yàn)［J］.中國社會(huì)保障，2009（5）：86-87.

［5］顧建欽，馬振萍，李衛(wèi)華，等.鄭州市“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的實(shí)踐與思考［J］.中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2003，17（5）：1151-1154.

［6］李英麗.以病人為中心的醫(yī)療之家——美國家庭醫(yī)學(xué)的可借鑒之處［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（6）：69-72.

［7］Lorig K，GonzalezV M，Ritter P.Community-based Spanish language arthritis education program：a randomized trial［J］.Med Care，1999（37）：957-966.

（*通訊作者：夏保京）

G526.5

B

1671-1246（2016）18-0121-03

成都醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（JG201221，JG201415）