女子足球運動員前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)策略1例報告

檀志宗李男劉新宇任雪

上海體育科學(xué)研究所（200031）

女子足球運動員前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)策略1例報告

檀志宗李男劉新宇任雪

上海體育科學(xué)研究所（200031）

1　病例資料

國家少年女子足球隊員，15歲，身高166 cm，專項訓(xùn)練5年。2012年6月訓(xùn)練中發(fā)生非接觸性左側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，經(jīng)過MRI診斷為左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）斷裂，合并內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)半月板部分撕裂，于2012年9月在北京大學(xué)第三醫(yī)院實施手術(shù)，在全麻下行膝關(guān)節(jié)ACL重建、髁間凹成形術(shù)。取自體半腱肌與股薄肌肌腱行ACL單束重建，及外側(cè)半月板縫合。

2　康復(fù)過程

2.1術(shù)前康復(fù)治療階段

2.1.1傷后急性處理

運動員在損傷過程中聽到明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)響聲，經(jīng)過隊醫(yī)現(xiàn)場檢查后，初步診斷為可能ACL斷裂，隨即冰敷，繃帶加壓固定，回醫(yī)務(wù)室患肢抬高休息。傷后3天，白天每間隔2～3小時，冰敷15分鐘。3天后，去醫(yī)院拍MRI明確診斷。

2.1.2術(shù)前康復(fù)（3個月）

主要目標(biāo)：消腫止痛，促進(jìn)內(nèi)側(cè)副韌帶愈合，在支具固定的前提下，逐漸恢復(fù)并保持膝關(guān)節(jié)活動度，減緩局部肌肉萎縮。

傷后第1周，患側(cè)肢體加壓固定，抬高患肢，每天4～6次15分鐘冰敷；傷后第2周開始，隔天1次，取坐位，下肢浸泡在10～12℃冷水中做關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，每次15分鐘。

早期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：傷后股四頭肌靜力性收縮練習(xí)，每次3～6組，每組20次，每次3～5秒。傷后3周開始采用水下康復(fù)訓(xùn)練，在28℃水池的深水區(qū)（186 cm）中進(jìn)行蹬伸練習(xí)（腰部綁浮力泡沫圈，確保人浮在水中，處于幾乎無負(fù)重狀態(tài)），間斷性訓(xùn)練每次20分鐘；隨后過渡到126 cm淺水處行走，雙側(cè)微蹲練習(xí)和半蹲練習(xí)，維持膝關(guān)節(jié)屈伸肌群力量。傷后6周，開始陸地練習(xí)，包括器械練習(xí)和自由重量練習(xí)，如閉鏈的蹬腿練習(xí)、微蹲練習(xí)、橡皮帶的抗阻練習(xí)以及半蹲走等。負(fù)荷循序漸進(jìn)，每次康復(fù)訓(xùn)練時間為1小時，訓(xùn)練后及時冰敷或冷水浸泡15分鐘。

2.2術(shù)后康復(fù)階段

2.2.1術(shù)后急性期（術(shù)后0～3周）

康復(fù)目標(biāo)：消炎止痛、消腫，恢復(fù)被動活動度。

術(shù)后第1周在醫(yī)院，輸液消炎防止感染，同時通過加壓包扎和冰敷消腫，利用支具固定膝關(guān)節(jié)于完全伸直位。術(shù)后1周出院，兩周拆線。由于合并半月板修復(fù)術(shù)，在術(shù)后7～10天使用雙拐行走，之后利用單拐直至3周后除去拐杖。

第2、3周的康復(fù)重點是逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)被動活動度。在支具固定下，逐漸改善膝關(guān)節(jié)的被動活動度，尤其盡早達(dá)到完全伸膝活動度，屈膝達(dá)60°。采用負(fù)重持續(xù)牽拉恢復(fù)伸膝活動度：患者仰臥，下肢伸直，腳后跟下墊高，在大腿的近髕骨處放置2～5 kg沙袋，進(jìn)行低負(fù)荷長時間的膝關(guān)節(jié)拉伸。要求每天4次，每次12～15分鐘。運動康復(fù)訓(xùn)練采用股四頭肌靜力性收縮練習(xí)，以及在支具固定下的直腿抬高練習(xí)，20次/組，共3組，每天訓(xùn)練3次，訓(xùn)練后及時冰敷15分鐘。

隨著術(shù)后拆線，進(jìn)一步恢復(fù)髕骨活動度和膝關(guān)節(jié)屈伸活動度。采用多方向的推髕運動，以盡快恢復(fù)髕骨的活動度，防止髕骨周圍軟組織的粘連和疤痕組織的形成。本階段要求完全恢復(fù)伸膝活動度，屈膝活動度達(dá)到125°。

2.2.2神經(jīng)肌肉控制能力恢復(fù)階段（術(shù)后4～10周）

康復(fù)目標(biāo)：逐漸恢復(fù)神經(jīng)肌肉控制能力和自信心，完全恢復(fù)屈膝活動度。

每次康復(fù)訓(xùn)練前，要進(jìn)行活動度練習(xí)和推髕活動，再進(jìn)行15分鐘的生物電刺激結(jié)合關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，重點是關(guān)節(jié)位置重置和自感用力度練習(xí)。

利用各種本體感覺訓(xùn)練儀器和微蹲練習(xí)來提高關(guān)節(jié)的本體感覺和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的控制能力。若患者在穩(wěn)定界面上有較好的雙腿微蹲的姿勢控制能力，可以從術(shù)后第4周開始在平衡墊、泡沫墊或斜板等不穩(wěn)定的界面上進(jìn)行漸進(jìn)性的微蹲練習(xí)。要求膝關(guān)節(jié)在0～30°范圍內(nèi)微蹲，并維持2～3秒。通過采用單腿平衡練習(xí)、側(cè)滑步練習(xí)（可水中進(jìn)行），以及患側(cè)單腿站立，健側(cè)下肢觸及前后和側(cè)方的圓錐體來提高下肢的控制力。也可以抬高膝關(guān)節(jié)至髖關(guān)節(jié)水平，跨過前后和側(cè)方的障礙物，輕輕地屈膝落地，在泡沫墊上進(jìn)行橫向弓箭步，單腿站立接拋球運動，進(jìn)一步練習(xí)下肢的穩(wěn)定性。

神經(jīng)肌肉控制性訓(xùn)練的另一個目的是恢復(fù)患者自信心，通過振動平臺上的單腿平衡性訓(xùn)練，以及與輔助人員之間的拋球練習(xí)，或人為干擾增加不穩(wěn)定性和訓(xùn)練難度，來幫助患者提高患肢的控制能力和自信心。

2.2.3功能性提高階段（術(shù)后11～16周）

康復(fù)目標(biāo)：糾正步態(tài)和提高負(fù)重能力。

隨著下肢控制能力的提高和功能能力的改善，患者從術(shù)后第11周開始進(jìn)行快走和慢跑練習(xí)。開始時每周3次的水下跑臺練習(xí)，水深126 cm，每次40分鐘，速度由慢到稍快。第14周開始過渡到陸地減重跑臺練習(xí)，減重從30%到5%，并結(jié)合短時陸地慢跑練習(xí)。通過水下和陸上的攝像反饋系統(tǒng)，實時糾正錯誤動作，強調(diào)動作的對稱性，通過改善屈髖角度和提高自信心來建立正確的步態(tài)。

負(fù)重練習(xí)能夠降低膝關(guān)節(jié)的疼痛，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，本階段通過合理的負(fù)重練習(xí)來提高大腿肌群的力量和圍度。為了減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，采用閉鏈的康復(fù)形式，如杠鈴下蹲、單腿蹲、靠墻蹲、前方與側(cè)弓步、上下臺階，以及仰臥蹬腿練習(xí)等。在選擇提高下肢功能的訓(xùn)練方法時，要考慮ACL的張力，如采用下蹲起和弓箭步練習(xí)時，要求軀干前傾來更多地募集腘繩肌和臀肌，不僅降低了ACL張力，又能提高膝關(guān)節(jié)控制內(nèi)外翻的能力。從術(shù)后第15周開始，加強肌肉肥大性練習(xí)，負(fù)荷控制在75%～85%最大負(fù)荷，每組6～12次，共3組。同時每周安排2～3次等速肌力練習(xí)，角速度選擇90°/秒，每組10次，共6組，盡快恢復(fù)患肢的圍度和最大力量。

采取低強度的跳躍練習(xí)來提高患膝的承受能力，訓(xùn)練方法包括踝跳、原地跳、側(cè)方跳、旋轉(zhuǎn)跳等。每周3次，每次20分鐘，動作要求腳尖先落地，落地時微微屈膝。

2.2.4重返賽場康復(fù)階段（術(shù)后17～28周）

2.2.4.1專項動態(tài)穩(wěn)定與核心力量訓(xùn)練期（術(shù)后17～18周）

康復(fù)目標(biāo)：按照專項要求提高核心穩(wěn)定和下肢動態(tài)穩(wěn)定性。

本階段要求運動員有能力控制重心的穩(wěn)定，包括減速制動、維持平衡和姿態(tài)，以及在預(yù)定的方向上加速的能力。主要任務(wù)是在不穩(wěn)定狀態(tài)下提高核心穩(wěn)定性和下肢動態(tài)控制力。做到動作可控，對稱協(xié)調(diào)。

核心力量訓(xùn)練可以采用平衡球和懸吊訓(xùn)練來提高動態(tài)核心穩(wěn)定性，如在平衡球上進(jìn)行腹橋、側(cè)橋和背橋練習(xí)，利用懸吊進(jìn)一步提高動作的難度，加強動作的協(xié)調(diào)和平衡能力。并逐漸把足球訓(xùn)練融入到平衡性訓(xùn)練中來，如單腿站（用患側(cè)站立）在平衡墊上顛球，傳接不同方向的來球練習(xí)等。落地技術(shù)練習(xí)，如跳箱、障礙跳時，要求落地穩(wěn)定、輕柔、可控，并由雙側(cè)過渡到單側(cè)。下肢穩(wěn)定性康復(fù)訓(xùn)練還采用了在足球場上的跑步練習(xí)，由無球跑動過渡到帶球跑動，通過改變跑步的距離、次數(shù)和速度來不斷的提高訓(xùn)練量和訓(xùn)練強度。選擇后退跑來減輕髕股關(guān)節(jié)的負(fù)荷，有效地增加股四頭肌和腘繩肌的力量，最終形成無痛的對稱性沖刺步態(tài)。每次選擇8～10個動作，動靜結(jié)合，每周5次，每天1次，共90分鐘。

2.2.4.2基礎(chǔ)力量與靈敏性訓(xùn)練期（術(shù)后19～21周）

康復(fù)重點是根據(jù)足球?qū)ｍ椞攸c提高基礎(chǔ)力量和靈敏性，為專項技術(shù)訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

良好的核心力量和動態(tài)穩(wěn)定性是專項靈敏性和力量練習(xí)的基礎(chǔ)。通過改變訓(xùn)練變量如負(fù)荷、次數(shù)、組數(shù)，來合理安排力量訓(xùn)練課，每周3次，負(fù)荷為最大負(fù)荷的85%～95%，每組2～6次，共3組，選擇負(fù)重深蹲、硬拉、弓步蹲、上挺、單腿蹲等。注重動作的合理性和安全性，以及強度的漸進(jìn)性。

同時結(jié)合足球?qū)ｍ?，提高線性跑能力。每周安排3次球場的間歇性線性沖刺訓(xùn)練，以及在無預(yù)設(shè)口令提示下，突然減速和制動練習(xí)，并通過阻力帶增加阻力，每次60分鐘，從而獲得足球?qū)ｍ椝俣群蜔o氧能力，也能延遲肌肉的疲勞，改善動作效率和緩沖能力。

另一項重點是靈敏性練習(xí)，突出下肢在負(fù)重姿勢下的穩(wěn)定性，包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)控制力。采用患側(cè)起跳頭球，各種靈敏性訓(xùn)練如無球時的“T”練習(xí)，橫向快速移動、內(nèi)外腳背帶球繞桿等足球?qū)ｍ椉夹g(shù)。在靈敏性訓(xùn)練過程中，逐漸提高身體前后、側(cè)向和旋轉(zhuǎn)的可控性。在控制性力量提高的前提下，逐漸加快動作速度，同時做到骨盆和上體可控，如不同方向上的負(fù)重弓箭步練習(xí)，以及在口令指導(dǎo)下的各種靜止姿態(tài)如臥位或站立位突然起動沖刺練習(xí)，或在患側(cè)支撐的情況下，踢回不同方向的來球練習(xí)等。靈敏性練習(xí)與力量練習(xí)合理匹配，每周3次，每次60分鐘。

2.2.4.3專項速度與爆發(fā)力訓(xùn)練期（術(shù)后22～24周）

康復(fù)目標(biāo)：提高爆發(fā)力，尤其專項爆發(fā)力。

采用各種增強式訓(xùn)練來提高下肢爆發(fā)力和動態(tài)控制力。既要結(jié)合足球?qū)ｍ?，也要提高?xùn)練強度和量，包括快速起動技術(shù)、跳躍能力、變向技術(shù)、過人技術(shù)和帶球突破技術(shù)等。在跑步技術(shù)中融入加速與減速技術(shù)，要快慢結(jié)合，強調(diào)變向性、爆發(fā)性或快速搶斷和切入能力，因此，在足球場上，一般選擇沖刺距離為10～25米，時間3～5秒，進(jìn)行快速起動、短距離沖刺、切入、加速和身體旋轉(zhuǎn)等練習(xí)。下肢爆發(fā)性練習(xí)由無接觸性練習(xí)過渡到有身體接觸性的雙腳跳起或單腳跳起爭球練習(xí)，各種弓步跳、團(tuán)身跳和分腿跳練習(xí)，由可控的正面搶斷過渡到側(cè)向或背后追趕式搶斷等，在身體接觸中，做好可控的減速變向控制練習(xí)，加強了長傳球練習(xí)，包括無人干擾和有人防守情景下練習(xí)等。

專項速度與爆發(fā)力訓(xùn)練，每周4～5次，每次90分鐘，包括充分的準(zhǔn)備活動和整理活動，訓(xùn)練內(nèi)容60分鐘，每個動作3～5次，要求注意力高度集中，盡全力，動作規(guī)范。

2.2.4.4重返訓(xùn)練場適應(yīng)期（術(shù)后25～28周）

康復(fù)目標(biāo)：完全融入隊伍合練，參加正常訓(xùn)練和比賽。

循序漸進(jìn)地融入全隊的日常訓(xùn)練和比賽。首先參加沒有身體接觸或?qū)沟募夹g(shù)訓(xùn)練，包括準(zhǔn)備活動和傳接球練習(xí)，以及各種靈敏性和跑動練習(xí)，重點是提高專項動作的經(jīng)濟性，有利于專項技術(shù)與運動能力的最大化發(fā)展。接下來參加小范圍的對抗練習(xí)，在身體上和心理上做好全面對抗訓(xùn)練的準(zhǔn)備，逐漸從可控狀態(tài)向不可控狀態(tài)轉(zhuǎn)變。再次，參加全隊的日常訓(xùn)練，適應(yīng)不同的訓(xùn)練強度。最后，參加全隊的隊內(nèi)半場比賽，甚至逐漸參與全程的比賽，或選擇性地參加正式比賽。

通過1個月的適應(yīng)性訓(xùn)練和比賽，該隊員能夠正常隨隊訓(xùn)練和比賽，逐漸學(xué)會“忘記患側(cè)”，做到身心上的全面康復(fù)。

2.3康復(fù)效果的測試與評估

在整個康復(fù)過程中，康復(fù)效果的測試與評估貫穿其中：包括形態(tài)學(xué)測量和功能性測試。形態(tài)學(xué)測量有大腿放松圍測量和體重及體成分測試；功能性測試有Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、單腿下蹲起、等速肌力測試和下肢爆發(fā)力測試。

2.3.1形態(tài)學(xué)的測試與評估

2.3.1.1大腿放松圍

測量方法：運動員取坐位，下肢平放，放松伸直，小腿稍微墊高，利用卷尺取髕骨上沿3 cm處進(jìn)行圍度測量，測量結(jié)果如表1所示。

表1　健側(cè)、患側(cè)大腿圍度對比

2.3.1.2體重及體成分測量

采用韓國產(chǎn)Inbody 3.0體成分分析儀進(jìn)行測試，所有測試均在早飯前空腹進(jìn)行，要求受試者穿運動短褲和短衫，測試結(jié)果如表2所示。

表2　術(shù)后體重及體成分

2.3.2功能性指標(biāo)測試

2.3.2.1Lysholm膝關(guān)節(jié)評分［1］

利用Lysholm膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后的功能癥狀表現(xiàn)來進(jìn)行評分，動態(tài)監(jiān)控運動員的身體功能情況，如表3所示。

表3　術(shù)后康復(fù)階段Lysholm評分

2.3.2.2單腿下蹲起測試

動作要求：采用固定的Smiss杠鈴架來完成單腿下蹲起測試，要求雙手握杠，腳后跟位于杠桿的正下方，抬頭挺胸，眼睛平視前方，不同的康復(fù)階段測試結(jié)果如表4所示。

表4　患側(cè)支撐固定式單腿下蹲起評估

2.3.2.3下肢肌力測試

（1）膝關(guān)節(jié)屈伸等速肌力測試

采用Iso-Med 2000等速肌力測試系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)屈伸肌群進(jìn)行測試與分析，測試角速度為60°/s，測試結(jié)果見表5。

表5　健、患側(cè)伸膝肌群等速向心肌力（N.m）比較

表6　健、患側(cè)屈膝肌群等速向心肌力（N.m）比較

（2）下肢爆發(fā)力測試與分析

分別采用測力臺和場地測試來評估下肢爆發(fā)力。反向縱跳（CMJ）反映垂直方向上的能力，而立定跳遠(yuǎn)和單腿跳距離反映水平方向上的能力，測試結(jié)果如表7～9所示。

表7　下肢CMJ能力（cm）比較

表8　立定跳遠(yuǎn)（cm）能力比較

表9　健、患側(cè)3步單腿跳距離（m）的比較

3　分析

本例足球運動員ACL術(shù)后康復(fù)過程中，手術(shù)醫(yī)生提供了詳細(xì)的手術(shù)檔案記錄，明確了康復(fù)時的運動禁忌癥，并定期復(fù)查，為術(shù)后的康復(fù)提供了臨床上的保障。足球體能教練實時參與到整個康復(fù)計劃的制定和實施過程中，尤其結(jié)合足球?qū)ｍ椞攸c和技術(shù)要求，提高了康復(fù)計劃的專項性、科學(xué)性和個性化。同時在康復(fù)理念和具體康復(fù)方法的運用方面，結(jié)合了國際上最先進(jìn)的康復(fù)理念，如早期水下有氧訓(xùn)練、動作模式訓(xùn)練、減重跑臺訓(xùn)練，以及把生物電刺激與活動度練習(xí)有機結(jié)合起來，均有利于早期功能的恢復(fù)。整個康復(fù)計劃過程劃分細(xì)致，目標(biāo)明確，并嚴(yán)格遵循漸進(jìn)性和康復(fù)手段的多樣性。

階段性的測試與評估貫穿于整個康復(fù)訓(xùn)練階段，包括形態(tài)學(xué)指標(biāo)和功能性指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)控。形態(tài)學(xué)指標(biāo)包括大腿放松圍和體成分的測試。在形態(tài)指標(biāo)上，隨著康復(fù)進(jìn)程的發(fā)展，體脂率由23.9%下降到了20.9%，而體重和肌肉質(zhì)量均適度增加，同時大腿放松圍度達(dá)到40.4 cm，兩側(cè)形態(tài)上幾乎沒有差異。在身體功能上，通過Lysholm評分、單腿下蹲起、膝關(guān)節(jié)屈伸肌群等速肌力測試，以及下肢爆發(fā)力測試等方法來評估下肢動態(tài)功能。Lysholm評分能夠幫助我們了解運動員的主客觀康復(fù)情況，查找存在的主要問題。到術(shù)后7個月時，Lysholm評分為99分，僅屈膝活動度稍差于健側(cè)，達(dá)到了健康水平?；紓?cè)股四頭肌的形態(tài)和肌力恢復(fù)是ACL重建術(shù)后是否康復(fù)的黃金指標(biāo)［2］。隨著負(fù)重單腿下蹲起能力的不斷提高，從術(shù)后3個月開始，膝關(guān)節(jié)屈伸峰力矩水平呈現(xiàn)平穩(wěn)上升趨勢，并達(dá)到同齡隊員的水平。在術(shù)后6～7個月時，患側(cè)與健側(cè)之間的肌力差距均低于10%，符合兩側(cè)均衡性的要求，是正常參與專項訓(xùn)練的重要依據(jù)之一。另外，通過下肢爆發(fā)力測試包括CMJ、立定跳遠(yuǎn)和單腿跳，通過在縱向上與受傷前比較，在橫向上與同齡隊員比較，以及自身兩側(cè)對稱性的比較，均達(dá)到了健康同齡女足運動員的要求。

本例足球運動員ACL重建術(shù)后第7個月能夠完全正常隨隊訓(xùn)練和比賽，并參加了全運會青年女足的比賽和全國同年齡組的聯(lián)賽，與手術(shù)的成功、康復(fù)計劃的科學(xué)制定、密切結(jié)合專項特點的康復(fù)訓(xùn)練以及科學(xué)而直觀的階段性評價密不可分。將臨床治療、一般性康復(fù)、專項體能康復(fù)和體能訓(xùn)練有機結(jié)合起來，遵循科學(xué)化、個性化和漸進(jìn)性康復(fù)原則，做到個性化康復(fù)訓(xùn)練有手段，康復(fù)成效有評價，確保了該運動員健康重返賽場。

［1］Wright RW.Knee injury outcomes measures.J Am Acad orthop Surg，2009，17（1）：31-39.

［2］Kvist J.Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury：current recommendations for sports participation.Sports Med，2004，34（4）：269-280.

2014.03.01

檀志宗，Email：tanzhz@126.com