不同術(shù)式治療高血壓腦出血對術(shù)后腦水腫的影響

廣東省汕頭市中心醫(yī)院（515031）金濤 劉明發(fā) 徐可

高血壓腦出血的病情進(jìn)展快，致殘率和病死率極高，給患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。在臨床治療中，主要有手術(shù)治療和藥物治療兩種，當(dāng)出血量較大時一般采用外科治療，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。在手術(shù)治療上，手術(shù)本身也會對患者造成一定創(chuàng)傷，因此合理選擇手術(shù)方式十分重要。腦水腫則是評估患者繼發(fā)性腦損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其能反映手術(shù)方式選擇的合理與否[2]?；诖?，本研究對顯微手術(shù)、開顱手術(shù)兩種的術(shù)后腦水腫情況進(jìn)行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中選取的40例患者均被臨床確診為高血壓腦出血，為我院急診科于2014年4月～2015年4月間收治的患者，全部患者均無血管畸形、動脈瘤出血情況，按照手術(shù)方法分成A組和B組。A組中患者23例，男16例，女7例，年齡在52～67歲，平均（62.9±3.6）歲；出血量在42～76ml，平均（55.9±12.4）ml。B組患者17例，男12例，女5例，年齡在55～68歲，平均（63.7±4.1）歲；出血量在45～78ml，平均（56.3±13.1）ml。兩組患者的一般資料經(jīng)對比分析差異不明顯，P＞0.05，故而本研究設(shè)計(jì)具有可比性。

1.2 治療方法 A組患者給予顯微手術(shù)：通過頭顱CT檢查確定出血的具體部位后，全麻后行骨窗開顱術(shù)，剪開硬腦膜，使用腦針穿刺血腫腔，將其中的陳舊性血液抽吸出來后，循著腦針穿刺的方向，在顯微鏡的引導(dǎo)下切開皮層直到血腫腔，先進(jìn)行血腫的清除，然后止血，在血腫腔中放置明膠海綿，然后放置引流管，關(guān)閉切口。

B組患者給予開顱術(shù)：確定出血部位后，行全麻，剪開硬腦膜，使用腦針穿刺到血腫腔，然后循著腦針穿刺的方向切開皮層直到血腫腔，進(jìn)行血腫的清除和止血，在血腫腔中填塞明膠海綿，并放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 于手術(shù)結(jié)束后的72h觀察兩組患者的腦水腫體積，對患者行頭顱CT檢查，并采用多田公式進(jìn)行腦水腫體積的計(jì)算。觀察兩組患者的腦水腫徹底消退的時間。

附表1 兩組患者的腦水腫體積對比

附表2 兩組患者的腦水腫消退時間

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行對比檢驗(yàn)，計(jì)量資料的對比采用T檢驗(yàn)，P＜0.05表明對比的兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的腦水腫體積對比 從附表1中可以明顯看出，術(shù)后72h，A組患者的腦水腫體積明顯少于B組，P＜0.05。

2.2 兩組患者的腦水腫消退時間對比 A組患者的腦水腫徹底消退時間明顯短于B組，P＜0.05，詳見附表2。

3 討論

腦水腫是高血壓腦出血后腦組織損傷的一個病理變化過程，也是導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的一個重要因素，臨床上將腦水腫的嚴(yán)重程度作為繼發(fā)性腦損傷程度的重要評估標(biāo)準(zhǔn)之一。在手術(shù)治療后，通過頭顱CT檢查，對患者的腦水腫體積進(jìn)行測量，從而了解患者的繼發(fā)性腦損傷嚴(yán)重程度，進(jìn)而評估手術(shù)治療效果，通過不同手術(shù)方法的腦水腫體積對比，尋找出最有效的手術(shù)方法，提高治療效果。

在行手術(shù)治療中，關(guān)于血腫清除量的問題是當(dāng)前臨床研究的一個重要課題。有學(xué)者指出：手術(shù)中若過多清除血腫，那么出血點(diǎn)就失去了血腫的壓迫阻礙，術(shù)后容易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，影響預(yù)后。也有學(xué)者指出：殘留的血以及血腫周圍的缺血區(qū)，占位效應(yīng)比殘留血大很多，而且血腫崩解的產(chǎn)物以及炎癥因子可能對周邊的腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷，因此在手術(shù)治療中，建議徹底清除血腫，減少血腫對患者腦組織帶來的損傷[3]。在這兩種觀點(diǎn)上，目前醫(yī)學(xué)界多數(shù)學(xué)者支持后一種觀點(diǎn)，認(rèn)為在手術(shù)中徹底清除血腫后，能有效避免凝血酶、紅細(xì)胞崩解紅產(chǎn)生的血紅蛋白對腦組織造成損害，避免了術(shù)后腦水腫的再一次發(fā)生。同時，通過手術(shù)清除血腫后，患者的腦水腫狀況明顯減輕，顱內(nèi)壓得到降低逐漸趨之平穩(wěn)，從而逐漸恢復(fù)腦灌注壓和腦血流量，預(yù)防局部腦組織的缺血缺氧而導(dǎo)致的神經(jīng)元凋亡，減輕神經(jīng)損傷程度[4]。在本研究中發(fā)現(xiàn)：采用顯微手術(shù)治療的A組患者術(shù)后72h的腦水腫體積明顯小于采用常規(guī)開顱術(shù)治療的B組，且A組患者的腦水腫消退時間短于B組，P＜0.05，指出術(shù)后殘留的血腫量與術(shù)后腦水腫持續(xù)時間以及腦水腫的嚴(yán)重程度之間存在一定的相關(guān)性。其中顯微手術(shù)能更好地控制術(shù)后腦水腫程度，有效縮短腦水腫消退時間，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，之所以會出現(xiàn)這一結(jié)果，筆者認(rèn)為可能有如下原因：①開顱術(shù)在肉眼直視下進(jìn)行手術(shù)，不僅手術(shù)切口大，且無法精細(xì)保護(hù)患者的某些血腫周圍相鄰組織，手術(shù)中可能對周圍的腦血管、腦組織造成一定損傷，嚴(yán)重的會引發(fā)血管痙攣、腦組織缺血缺氧等問題，從而導(dǎo)致腦水腫程度的加重。而顯微手術(shù)則在顯微鏡的放大下進(jìn)行操作，通過顯微鏡將血腫周圍的腦組織邊界、細(xì)小的穿通血管都顯示出來，定位非常準(zhǔn)確，且術(shù)野清晰，利于操作的精細(xì)化，減輕對周圍組織和血管的損傷，從而使得術(shù)后的腦水腫嚴(yán)重程度得到有效控制[5]。②常規(guī)開顱術(shù)在手術(shù)中無法徹底清除所有的積血，對于肉眼下不清晰的微小血管上的出血點(diǎn)無法進(jìn)行處理，對于血腫壁上與血管連接緊密的血塊無法有效處理，所以使得術(shù)后的腦水腫體積較大；而顯微手術(shù)則在顯微鏡的支持下放大血腫腔的細(xì)微結(jié)構(gòu)，有助于最大限度地清除血腫，并發(fā)現(xiàn)每一個細(xì)小的出血點(diǎn)，給予有效止血，有助于減輕術(shù)后的腦水腫嚴(yán)重程度，并縮短腦水腫消退的時間[6][7][8]。

總之，相較于常規(guī)開顱術(shù)而言，顯微手術(shù)效果確切，有助于減輕患者術(shù)后腦水腫的嚴(yán)重程度，并促進(jìn)腦水腫的消退，提高患者生活質(zhì)量。