膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折伴骨筋膜綜合征診療分析

張　博，蘇建敏，侯江偉，李中心，關(guān)春輝，周占峰，王　勇

河南大學(xué)附屬鄭州第一人民醫(yī)院骨科，河南鄭州　450000

膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折伴骨筋膜綜合征診療分析

張博，蘇建敏，侯江偉，李中心，關(guān)春輝，周占峰，王勇

河南大學(xué)附屬鄭州第一人民醫(yī)院骨科，河南鄭州450000

目的 探討膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征的患者，早期筋膜減壓、骨折切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction with internal fixation，ORIF）及負(fù)壓封閉引流裝置（vacuum sealing drainage，VSD）治療的可行性。方法 整群選取2012年9月—2015年10月該院收治的463例膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折患者中出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的76例，43例先行骨筋膜切開減壓，VSD裝置覆蓋減壓創(chuàng)面區(qū)，二期骨折固定閉合切口，術(shù)后20例在7～26 h內(nèi)見患肢皮膚張力逐漸增加，二次手術(shù)腘窩筋膜室減壓并探查。33例行小腿骨筋膜室及腘窩筋膜室同期減壓探查并骨折固定，VSD覆蓋。結(jié)果43例中20例二期手術(shù)切開探查腘窩筋膜室，4例腘動脈出現(xiàn)了血栓并截肢，5例缺血性肌攣縮。33例小腿骨筋膜室及腘窩筋膜室同期切開減壓探查并行骨折內(nèi)固定治療，VSD裝置覆蓋，術(shù)后功能良好。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征手術(shù)早期行患側(cè)切開減壓并探查腘窩筋膜室，松解腘窩動靜脈血管、行骨折的內(nèi)固定及VSD裝置覆蓋創(chuàng)面，在臨床上是一種切實可行的治療方案

膝關(guān)節(jié)周圍骨折；骨筋膜室綜合征；腘動脈；負(fù)壓引流

［Abstract］Objective To discuss the possibility of the treatments to patients of Fracture round knee joint with osteofascial compartment syndrome，by incision decompression，vacuum sealing drainage（VSD）and open reduction with internal fixation（ORIF），then to offer a new clinical method to such patients．Methods Group selection 76 cases of osteofascial compartment syndrome in 463 cases of fracture round knee joint from September 2012 to October 2015 were treated.The 43 cases by opening decompression，VSD and ORIF，then to offer a new clinical method to such patients．20 cases of postoperative found the crus swelling subsided is not obvious，and increased muscle tension，and after 7～26 h second surgery exploration the fascia of popliteal space.33 cases of osseous fascia compartment and fascia of popliteal Incision decompression in the same period，The VSD cover it.Results 20 cases of second surgery，including 4 cases of arterial thrombosis and amputations.including 5 case of Ischemic contracture of the leg.The rest of the 33 cases recovered well.Conclusion Early treatment of opening decompression，ORIF and VSD to patients of fracture round knee joint with osteofascial compartment syndrome is a reliable and effective method．And it is worth to promoting in clinic．

［Key words］Fracture round knee joint；Osteofascial compartment syndrome；Popliteal artery；VSD

高能量骨折所致打的膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折中多伴有周圍血管的損傷。尤其在膝關(guān)節(jié)周圍骨折，對于早期的發(fā)現(xiàn)及時明確診斷上存在一定困難，治療也有一定難度［1］，如未能及時發(fā)現(xiàn)血管中的損傷，那么在臨床上對下一步治療存在患者截肢致殘及危及生命等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折中，腘動脈血管的并發(fā)損傷致殘率較高，據(jù)統(tǒng)計報道曾高達(dá)50%以上［2］。受傷機制中骨折斷端間的錯位及部分骨折塊局部壓迫腘窩中的動靜脈血管，而骨筋膜室會有破裂的血管致血腫滲入、軟組織細(xì)胞腫脹及血管持續(xù)出血等原因均可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生。膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折中，尤其合并小腿擠壓傷、血管挫傷或撕裂等情況下極易發(fā)生較為嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上對于能否及時診斷及處理意義重大。治療方案目前采用較多的為首要對骨筋膜室減壓，但手術(shù)當(dāng)中是否對腘窩筋膜室切開減壓并無過多的研究，該院在2012年9月—2015年10月期間對收治的463例膝關(guān)節(jié)閉合性周圍骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征中的76例（16.41%）進(jìn)行了臨床治療研究方法，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取76例患者中男51例，女25例，平均年齡38（20～52）歲（2012年9月—2015年10月住院患者）。受傷機制車禍傷38例，墜落傷21例，砸傷17例，其中脛骨外側(cè)髁骨折23例，脛骨內(nèi)側(cè)髁骨折15例，髁間伴有髁間脊骨折13例，雙側(cè)髁均骨折14例，股骨髁上、髁間骨折11例。（以上所有患者均簽署科研知情同意書，得到倫理委員會批準(zhǔn)。）

1.2治療方法

膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折患者在入院后嚴(yán)格監(jiān)測生命體征并密切觀察皮膚張力和患側(cè)皮膚張力情況、患者的主觀感覺和末端血液循環(huán)情況，查體見皮膚及軟組織張力逐漸增加，患者主觀感覺上出現(xiàn)不同于骨折引起疼痛癥時，疼痛并呈加劇狀態(tài)下皮膚較硬，皮膚水泡相繼多發(fā)出現(xiàn)，跖、趾關(guān)節(jié)被動牽拉試驗陽性，足動脈搏動減弱，上述情況發(fā)生即入手術(shù)室急診處理。其中43例先進(jìn)行患側(cè)骨筋膜室切開減壓、負(fù)壓引流裝置覆蓋創(chuàng)面區(qū)，外固定骨折，其中20例術(shù)后發(fā)現(xiàn)患側(cè)皮膚張力增加，負(fù)壓吸引生物膜張力增大，分別在術(shù)后8～24 h內(nèi)進(jìn)行二次手術(shù)行腘窩筋膜組織切開減壓，對腘窩血管手術(shù)探查，術(shù)中見腘窩筋膜室張力增高，不同程度血管挫傷多見于腘動脈及脛后動脈，解除血管壓破后動足背脈搏動良好，再行骨折固定。33例術(shù)中方案選擇腘窩筋膜室及小腿骨筋膜室切開減壓探查后并行骨折內(nèi)固定治療。

1.3術(shù)后處理

所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室行生命體征監(jiān)測，根據(jù)病情抗生素應(yīng)用，低分子右旋糖苷擴容作用，但要注意避免過敏，甘露醇消除組織水腫，山莨菪堿預(yù)防血管平滑肌痙攣，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防臟器的衰竭，預(yù)防缺血再灌注的損傷。切口減壓創(chuàng)面經(jīng)生物膜覆蓋后保持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，及時觀察生物覆蓋下有無積液及漏氣等情況發(fā)生，觀察吸引流量的大小，如生物膜漏氣或積液及時修補生物膜。如發(fā)現(xiàn)引流瓶內(nèi)持續(xù)血性引流液，超過500 mL均應(yīng)考慮有小血管損傷存在，予下調(diào)吸引流量，及時調(diào)控為間斷吸引或者停止負(fù)壓吸引，及時復(fù)查生化指標(biāo)及血常規(guī)，補充血容量。生命體征平穩(wěn)6～10 d術(shù)后皮膚軟組織張力明顯減小，創(chuàng)面清除炎性肉芽組織后直接縫合，或可考慮行皮瓣游離植皮。

2　結(jié)果

33例術(shù)中方案選擇腘窩筋膜室及小腿骨筋膜室切開減壓患者，術(shù)后第1天10例出現(xiàn)皮膚張力性水泡，足背動脈波動減弱5例，術(shù)后3 d見VSD裝置生物膜張力明顯減退，遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán)良好，8 d后拆除VSD裝置閉合切口，其中切口閉合后不愈合，切口持續(xù)分泌物，加強換藥，延遲愈合5例。43例先進(jìn)行患側(cè)骨筋膜室切開減壓、負(fù)壓引流裝置覆蓋創(chuàng)面區(qū)，外固定骨折，術(shù)后第1天25例出現(xiàn)皮膚張力性水泡，足背動脈波動減弱10例，其中20例術(shù)后發(fā)現(xiàn)患側(cè)皮膚張力增加，負(fù)壓吸引生物膜張力增大，分別在術(shù)后8～24 h內(nèi)進(jìn)行二次手術(shù)行腘窩筋膜組織切開減壓，對腘窩周圍血管手術(shù)探查，其中4例術(shù)中探查見腘動脈血栓，1例肢體截肢處理，5例后期小腿缺血改變，多次清理壞死軟組織，創(chuàng)面延遲愈合，后期隨訪見部分肌肉缺血性攣縮，余無其他并發(fā)癥。術(shù)后拆除VSD裝置閉合切口，其中切口感染延遲愈合8例。患者系統(tǒng)隨訪時間1～3年。肢體活動良好，遠(yuǎn)端血運及皮膚感覺良好見表1。

表1　術(shù)后兩字方案并發(fā)癥（n）

3　討論

對于膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折伴骨筋膜綜合征的患者臨床治療方案仍有爭議，目前有學(xué)者認(rèn)為先修復(fù)血管可以降低截肢率，主張先行骨筋膜室及腘窩筋膜室探查修復(fù)血管后再固定骨折；另有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)先行骨筋膜室切開減壓，后期處理骨折，因為腘窩筋膜的探查及骨折復(fù)位及固定中有再次損傷血管的可能，主張先行骨筋膜室減壓，后期骨折處理［3］。由于腘動、靜脈解剖位置相對固定，周圍軟組織緩沖力小，膝關(guān)節(jié)周圍損傷很容易并發(fā)腘動、靜脈在骨折塊或骨折斷端受壓、或挫傷撕裂血管［4］。骨折塊的錯位及部分局部壓迫腘窩中的動靜脈血管，而骨筋膜室會有破裂的血管致血腫滲入、軟組織細(xì)胞腫脹等原因均可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生可能。

該次研究中，針對33例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者同期行骨筋膜室及腘窩筋膜室同期切開探查，術(shù)后取得一定效果，早期判斷是否存在血管損傷方面十分重要，皮下可觸及局部血腫較大或感覺血腫下有波動性存在及足背動脈搏動消失或觸感明顯減弱；存在擠壓傷或砸傷等暴力損傷2～3 h內(nèi)遠(yuǎn)端肌肉有收縮功能，隨后肌肉運動功能逐漸喪失；患肢皮膚顏色蒼白，用針刺足趾遠(yuǎn)端觀察針刺無出血或出血不明顯；患肢皮膚溫度觸之和其他肢體存在明顯異常［5］。43例先進(jìn)行患側(cè)骨筋膜室切開減壓中，二次手術(shù)20例中在現(xiàn)在的臨床科技設(shè)備應(yīng)用，可以很大程度提高診斷率［6］，最可靠的方法普遍認(rèn)為多普勒超聲檢查、DSA血管造影有很大診斷意義［7］。所以早期查體及輔助檢查明確的診斷，對患者治療意義重大?；贾艿膿p傷據(jù)統(tǒng)計導(dǎo)致肢體截肢的概率明顯增加［8］。所以在手術(shù)當(dāng)中處理損傷血管前應(yīng)先處理血管床問題，避免修復(fù)的血管在牽拉中損傷，適合采用相對簡單可靠的骨折固定方法，手術(shù)當(dāng)中通常采用外固定架，在盡可能節(jié)省時間的條件下復(fù)位并固定骨折。Dar等［9］進(jìn)行了一系列動物肢體缺血實驗，肢體在血管損傷后缺血1～6 h內(nèi)有90%樣本成活，在12～18 h有50%樣本成活，24 h外成活樣本僅為20%。Frykberg等［10］認(rèn)為傷后6～8 h已被公認(rèn)為修復(fù)血管最為重要的“黃金階段”。

該次研究與以往不同的是負(fù)壓吸引裝置的應(yīng)用，比較以往的治療方式和感染率明顯降低，在以往的手術(shù)中骨筋膜室切開減壓之后最常見的并發(fā)癥就是細(xì)菌感染，因為術(shù)后暴露時間平均超過1周，切口范圍大，需二期閉合減壓切口，較普通無菌手術(shù)感染率高［11］。在樣本收集過程中VSD裝置覆蓋創(chuàng)面較其他方法處理創(chuàng)面有一定效果，迅速降低骨筋膜室內(nèi)壓力，引起筋膜室形成負(fù)壓，負(fù)壓吸引下生物膜覆蓋可以促進(jìn)軟組織的血液供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長，生物膜的覆蓋對外界污染切口起到了一定的屏障作用，在后期負(fù)壓的持續(xù)吸引的引流液減少了細(xì)菌生長存在培養(yǎng)基的可能［12］，一定程度上促進(jìn)切口愈合。相關(guān)研究證實經(jīng)VSD裝置覆蓋創(chuàng)面腫脹消退時間及切口愈合時間、住院治療時間明顯縮短，不同程度上較少了患者的痛苦，高能量損傷中大面積軟組織損傷給臨床帶來新的課題［13］。

綜上所述，隨著經(jīng)濟(jì)和交通高速發(fā)展，高能量傷和復(fù)合傷日益增多，需要高度重視膝關(guān)節(jié)周圍閉合性骨折的患者，很有可能伴發(fā)血管的損傷。早發(fā)現(xiàn)，及時處理，降低后期并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，早期行手術(shù)切開減壓探查，骨折內(nèi)固定，減壓創(chuàng)面區(qū)行VSD裝置生物膜覆蓋的臨床治療策略簡化了工作程序，減少了醫(yī)療資源的使用，無需更多復(fù)雜或者特殊設(shè)備，術(shù)后早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能也得到良好恢復(fù)，是一種治療閉合性膝關(guān)周圍骨折值得在臨床上推廣應(yīng)用的一種方式。

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The Treatment of Fracture Round Knee Joint with Osteofascial Compartment Syndrome

ZHANG bo，SU Jian-min，HOU Jiang-wei，LI Zhong-xin；GUAN Chun hui，ZHOU Zhan-feng，WANG Yong
Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Henan University，Zhengzhou，Henan Province，450000 China

R4

A

1674-0742（2016）08（c）－0123-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.123

2016-05-27）

張博（1985.8-），男，河南臺前人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱及附件損傷、四肢骨折、軟組織損傷的診治和周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)方面的研究。