超聲引導下細針穿刺細胞學檢查術前評估甲狀腺結節(jié)

陳惠莉，杜聯芳，顧繼英，金宇飆，邢晉放，劉 陽

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080)

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超聲引導下細針穿刺細胞學檢查術前評估甲狀腺結節(jié)

陳惠莉，杜聯芳*，顧繼英，金宇飆，邢晉放，劉 陽

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080)

目的 探討超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(UG-FNAB)術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性的價值。方法 對870例患者共1 024個常規(guī)超聲篩選高度可疑惡性的甲狀腺結節(jié)行UG-FNAB，并與手術病理進行對照研究。結果 1 024個可疑甲狀腺惡性結節(jié)中，UG-FNAB檢查結果陽性結節(jié)902個，陰性結節(jié)122個。手術病理結果示惡性結節(jié)918個，良性結節(jié)106個。UG-FNAB診斷結果與手術病理學診斷結果的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.263，P=0.261)。UG-FNAB診斷甲狀腺結節(jié)的敏感度為97.71%(897/918)、特異度為95.28%(101/106)、陽性預測值為99.45%(897/902)、陰性預測值為82.79%(101/122)、準確率為97.46%(998/1 024)。870例UG-FNAB后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結論 UG-FNAB對于術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性具有較高的應用價值。

活組織檢查，細針吸；甲狀腺結節(jié)；超聲檢查

隨著超聲儀器的改進以及甲狀腺普查的廣泛開展，甲狀腺結節(jié)的檢出率越來越高。一般人群中發(fā)病率為4%～7%[1]，其中約5%～10%的結節(jié)為惡性結節(jié)[2]。判斷臨床上發(fā)現的甲狀腺結節(jié)是否為惡性，直接影響對病變的處理及外科術式的選擇。本研究對常規(guī)超聲篩查高度可疑的惡性甲狀腺結節(jié)行超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy, UG-FNAB)，并與手術病理結果進行對照研究，探討UG-FNAB術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2015年8月我院常規(guī)超聲篩查高度可疑的甲狀腺惡性結節(jié)[3-4](符合邊界不清晰、伴有鈣化、縱橫比>1、結節(jié)內部血流豐富等特征之一)患者870例(1 024個結節(jié))，男234例(294個結節(jié))，女636例(730個結節(jié))，年齡19～76歲，中位年齡49歲。618個結節(jié)直徑>10 mm，406個結節(jié)直徑<10 mm，最小者直徑0.26 mm。對每例患者最多穿刺3個結節(jié)，其中同側葉最多2個結節(jié)。入選結節(jié)均經超聲引導下細針穿刺細胞學檢查及手術病理證實。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率7.5 MHz。患者取仰臥位，枕墊于頸后部，使其頭后仰，觀察常規(guī)甲狀腺聲像圖，然后使患者頭向鍵側轉45°，充分暴露檢查部位，常規(guī)消毒鋪巾。超聲醫(yī)師位于患者右側，右手持探頭探掃，發(fā)現目標結節(jié)后橫切掃查，將目標結節(jié)定位于顯示器左上方，囑患者屏氣不咽口水。穿刺醫(yī)師右手以持毛筆方式持針，45°進針，根據超聲圖像實時調整針尖角度，直至針尖進入目標結節(jié)內，以1.5 ml負壓抽吸，后解除負壓，拔針，將針尖內的組織涂抹在載玻片上，行酒精固定、HE染色、封片及鏡檢。

1.3UG-FNAB結果評價 病理結果參照Bethesdaba報告系統(tǒng)，陽性包括可疑惡性及惡性，陰性包括良性、非典型病變及濾泡樣腫瘤。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。以術后病理結果為金標準，計算UG-FNAB的診斷準確率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。采用配對資料的χ2檢驗對UG-FNAB診斷結果與手術病理結果進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

1 024個常規(guī)超聲可疑甲狀腺惡性結節(jié)中，983個為實性結節(jié)，41個為囊實性結節(jié)；423個結節(jié)邊界不清晰(圖1)，569個伴有微鈣化(圖2)，157個伴有粗大鈣化(圖3)，337個縱橫比>1(圖4)，232個結節(jié)位置深且貼近血管或氣管組織，104個結節(jié)內血流豐富(圖5)，406個直徑<10 mm。

870例UG-FNAB后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，穿刺后出現皮下血腫5例，穿刺側甲狀腺突發(fā)彌漫性腫大伴脹痛2例，穿刺部位疼痛感264例。

1 024個甲狀腺結節(jié)手術后組織病理診斷結果：結節(jié)性甲狀腺腫96個，橋本甲狀腺炎4個，甲狀腺腺瘤6個，甲狀腺乳頭狀癌875個，甲狀腺濾泡狀癌23個，甲狀腺髓樣癌11個，甲狀腺未分化癌9個。

UG-FNAB檢查結果陽性結節(jié)902個，陰性結節(jié)122個；手術病理結果示惡性結節(jié)918個，良性結節(jié)106個(表1)。UG-FNAB假陽性5個，其中2個懷疑濾泡性癌實為良性結節(jié)，3個診斷乳頭狀癌實為良性結節(jié)；假陰性21個，其中2個為濾泡狀癌，19個為乳頭狀癌。UG-FNAB診斷甲狀腺陽性結節(jié)的敏感度為97.71%(897/918)、特異度為95.28%(101/106)、陽性預測值為99.45%(897/902)、陰性預測值為82.79%(101/122)、準確率為97.46%(998/1 024)。

UG-FNAB診斷結果與手術病理學診斷結果的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.263，P=0.261)。

表1 甲狀腺結節(jié)UG-FNAB診斷結果與病理學診斷結果對照(個)

圖1 甲狀腺右葉髓樣癌，二維聲像圖示低回聲結節(jié)，邊界欠清晰，內部回聲不均勻，伴鈣化斑 圖2 甲狀腺右葉濾泡狀癌，二維聲像圖示結節(jié)回聲欠均勻、其內見細小鈣化 圖3 甲狀腺左葉乳頭狀癌，二維聲像圖示結節(jié)伴粗大鈣化

圖4 甲狀腺右葉乳頭狀癌，二維聲像圖示結節(jié)呈窄長型、橫徑<3 mm 圖5 甲狀腺右葉乳頭狀癌，CDFI示結節(jié)內血流豐富

3 討論

甲狀腺良惡性結節(jié)往往臨床表現無特異性，超聲表現也存在較大的重疊[5-6]。本組中，UG-FNAB術前診斷甲狀腺陽性結節(jié)的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為97.71%、95.28%、99.45%、82.79%、97.46%，與手術病理檢查診斷結果的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.263，P=0.261)，表明對甲狀腺可疑惡性結節(jié)行UG-FNAB可于術前明確結節(jié)性質，避免對良性結節(jié)行不必要的手術切除，及盡早確診惡性結節(jié)。

本研究中UG-FNAB診斷假陽性5個，其中2個提示可疑濾泡性癌實為良性結節(jié)。濾泡癌只能通過組織學診斷，為國際公認的。UG-FNAB僅觀察單個細胞的形態(tài)結構改變，缺少對整體組織結構的了解，為UG-FNAB的缺陷。本組UG-FNAB診斷假陰性21個，其中濾泡癌2個(圖2)，乳頭狀癌19個。19個乳頭狀癌中，3個結節(jié)可見粗大鈣化(圖3)，2個結節(jié)呈窄長型、橫徑<3 mm(圖4)，6個結節(jié)<5 mm，2個結節(jié)伴有液化壞死，3個結節(jié)與血管緊貼，3個結節(jié)內血流豐富(圖5)。分析原因可能與取材不當、結節(jié)大小、結節(jié)位置、操作手法及與UG-FNBA本身的缺陷等有關：19個中，14個結節(jié)取材不足，5個結節(jié)細胞涂片不滿意。粗大及環(huán)狀蛋殼樣鈣化、結節(jié)過小均可導致取材時獲得組織細胞量過少，穿刺過程中對小血管的損傷，結節(jié)內血流豐富使得紅細胞成分較多致細胞涂片不滿意，當乳頭狀癌發(fā)生囊性變時，囊壁增厚，穿刺時僅穿刺到囊壁而檢測不到腫瘤細胞。所以對混合型結節(jié)穿刺時，穿刺針能否精確定位于混合型結節(jié)中的微小實性區(qū)域是操作的難點和關鍵[7]。操作時要注意負壓吸引時，針尖須在目標結節(jié)內來回抽動2～3次，以提高取材的陽性率。由于UG-FNAB檢查結果存在假陰性，且研究[8]顯示UG-FNAB提示陰性者仍存在1.7%～6.6%的惡性風險，因此對于UG-FNAB提示陰性者應重視隨訪，必要時可再次穿刺。UG-FNAB操作簡便，可多次重復穿刺，且診斷速度快。

本組中，UG-FNAB后皮下血腫7例，穿刺側甲狀腺突發(fā)彌漫性腫大伴脹痛2例，均經壓迫、冰袋冷敷后于24 h內癥狀消失。皮下血腫與穿刺部位血管豐富及穿刺后壓迫不利有關。因此拔針后要充分壓迫穿刺點止血。穿刺側甲狀腺突發(fā)彌漫性腫大伴脹痛可能與甲狀腺穿刺后的應急反應有關，確切機制有待進一步深入研究。穿刺部位疼痛感一般無需處理。本組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

本研究的局限性：排除了非手術的UG-FNAB陰性結節(jié)，這部分結節(jié)仍不能排除假陰性的存在[9]，可能在一定程度上高估了UG-FNAB的診斷能力，需在今后研究中不斷完善。

綜上所述，甲狀腺UG-FNAB操作簡便、易行，不僅能夠準確定位，還能實時動態(tài)清晰觀察整個操作過程中的針道、針尖的位置，準確性及安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，診斷速度快，對于術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性具有較高的應用價值，可用于減少良性結節(jié)患者不必要的手術，值得臨床大力推廣應用。

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Ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy in preoperative assessment of thyroid nodule

CHENHuili，DULianfang*，GUJiying，JINYubiao，XINGJinfang，LIUYang

(DepartmentofUltrasound，theFirstAffiliatedHospitalofShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200080，China)

Objective To explore the value of ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy (UG-FNAB) in the preoperative evaluation of benign and malignant thyroid nodule． Methods A total of 870 cases including 1 024 highly suspicious malignant thyroid nodules by conventional ultrasound screening were performed on UG-FNAB, and compared with pathological results after surgery． Results In 1 024 highly suspicious malignant thyroid nodules, 902 of them were positive nodules, 122 were negative nodules properties on the UG-FNAB. According to the pathological results, 918 of them were malignant nodules, 106 were benign nodules. There was no significant difference between the diagnosis results of UG-FNAB and surgical pathology results (χ2=1.263，P=0.261). The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and a negative value of UG-FNAB in diagnosis of thyroid nodules were 97.71% (897/918), 95.28% (101/106), 97.46% (998/1 024), 99.45% (897/902), 82.79% (101/122), respectively. There was no incidence of serious complications after UG-FNAB in 870 cases． Conclusion UG-FNAB has highly application value in differentiating benign and malignant thyroid nodules．

Biopsy, fine-needle； Thyroid nodules； Ultrasonography

陳惠莉(1966—)，女，上海人，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：介入超聲。E-mail： chen_huili2000@126.com

杜聯芳，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院超聲科，200080。E-mail： du_lf@163.com

2016-02-01

2016-06-12

R445.1; R736.1

A

1672-8475(2016)09-0550-03

10.13929/j.1672-8475.2016.09.007