糖尿病患者與非糖尿病患者全髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染情況的短期隨訪研究

周　隆

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·論著·

糖尿病患者與非糖尿病患者全髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染情況的短期隨訪研究

周隆

目的比較糖尿病患者和非糖尿病患者行全髖關(guān)節(jié)術(shù)后的短期感染情況。方法回顧性分析2011年8月～2014年8月接受全髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的372例(411髖)患者，其中非糖尿病組患者331例(364髖)，糖尿病組患者41例(47髖)，分別觀察兩組患者術(shù)后泌尿系感染、肺部感染、切口感染發(fā)生率，以及因深部感染行翻修手術(shù)的比率。結(jié)果術(shù)后隨訪時間為4～36個月，平均18個月，共有361例(399髖)完成隨訪。糖尿病組的泌尿系感染發(fā)生率為11.36%、肺部感染發(fā)生率為9.09%、切口感染發(fā)生率為11.36%，分別高于非糖尿病組的2.82%、1.97%、2.25%，且各組差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在因深部感染行二次手術(shù)的發(fā)生率方面，糖尿病組是2.27%,非糖尿病組是0.56%，兩者沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論糖尿病患者在全髖關(guān)節(jié)術(shù)后，更容易發(fā)生肺部感染、泌尿系感染和切口感染，所以臨床醫(yī)生仍應(yīng)特別注意糖尿病患者全髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的預(yù)防。

髖關(guān)節(jié)置換； 糖尿病; 感染

人工關(guān)節(jié)置換是治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、陳舊性股骨頸骨折等疾病的有效方法，尤其適合中老年人髖部疾病的治療。與此同時，在中老年人群中，糖尿病也逐漸成為一項重要的世界性健康問題。2007年的調(diào)查顯示，在美國約有8%的人患有糖尿病，預(yù)計至2050年，患有糖尿病的人數(shù)將是目前的3倍[1]，可以預(yù)見，未來需要行關(guān)節(jié)置換的患者中會有越來越多的人合并有糖尿病。關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種類型的感染，如肺部感染、泌尿系感染、切口感染等是該手術(shù)的常見并發(fā)癥，嚴重者會導(dǎo)致深部感染，甚至必需行翻修手術(shù)。理論上糖尿病可以降低免疫力，誘發(fā)感染[2]，但是臨床上是否會增加全髖關(guān)節(jié)置換的術(shù)后感染，目前仍有爭議[3-7]，而國內(nèi)尚缺乏對糖尿病患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種感染情況的隨訪研究。本研究對2011年8月～2014年8月行人工全髖關(guān)節(jié)置換的糖尿病患者和非糖尿病患者進行了隨訪，比較了兩者泌尿系感染、肺部感染、切口感染以及因深部感染行翻修手術(shù)的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組372例(411髖)，其中非糖尿病組患者331例(364髖)，男性152例(166髖)，女性179例(198髖)；糖尿病組患者41例(47髖)，男性19例(22髖)，女性22例(25髖)，兩組的平均年齡分別為(64.9±8.2)歲和(64.1±7.1)歲。診斷主要分為3大類：髖臼發(fā)育不良等先天發(fā)育性疾??；骨折、脫位等創(chuàng)傷性疾病；其他原因?qū)е碌墓晒穷^壞死。兩組患者在性別、年齡、診斷等一般資料上無顯著差異,無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。病例納入標準：(1)初次行全髖關(guān)節(jié)置換患者；(2)糖尿病組需確診為糖尿病，而不是糖耐量異常或臨時血糖增高；(3)排除股骨頭置換、術(shù)前任何部位任何形式存在感染、術(shù)前或隨訪期使用激素等免疫抑制劑、既往行器官移植手術(shù)、并發(fā)惡性腫瘤、嚴重肝病、血液病等影響免疫系統(tǒng)功能的患者。

表1　兩組患者基本資料比較

2手術(shù)和圍手術(shù)期處理

2.1術(shù)前準備術(shù)前詳細詢問病史，查體，排除相關(guān)感染風(fēng)險。常規(guī)化驗檢查，完成心電圖、雙下肢靜脈彩超、骨盆正位DR、股骨中上段DR和骨盆三維CT等影像學(xué)檢查，術(shù)前半小時靜脈輸入抗生素、備血、完成導(dǎo)尿。

2.2手術(shù)方式本研究納入患者的手術(shù)，全部由2名具有豐富髖關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師分別完成。全麻或硬膜外麻醉， 采用標準的后外側(cè)入路，術(shù)中嚴格注意無菌操作，盡量縮短手術(shù)時間以減少感染發(fā)生風(fēng)險。

2.3術(shù)后處理術(shù)后切口內(nèi)負壓引流24～48h，應(yīng)用抗生素至白細胞和體溫恢復(fù)正常(一般3～5d)，術(shù)后患肢穿防旋鞋。術(shù)后第1天開始于床上行髖關(guān)節(jié)活動度練習(xí)及踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后5～7d扶拐或助行器下地活動，并行進一步的康復(fù)訓(xùn)練。

2.4血糖監(jiān)控患者入院后常規(guī)檢查若發(fā)現(xiàn)空腹血糖>7.0mmol/L,則行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，明確其血糖異常的類型。糖尿病組患者進一步分為1型及2型糖尿病，并于術(shù)前1～7d完成糖化血紅蛋白(HbA1c)檢查，圍手術(shù)期常規(guī)檢測空腹血糖及三餐后2h指尖血糖 ，開始手術(shù)及手術(shù)后3個月內(nèi)空腹血糖要控制在10mmol/L以內(nèi),餐后血糖要控制在12mmol/L以內(nèi),尿糖一個“+”號以下。

3隨訪方案及指標

從術(shù)后第1天作為隨訪的起始時間，隨訪資料通過門診隨訪檢查和電話隨訪方式獲得?；仡欁≡号R床記錄和實驗室檢查資料，隨訪指標包括肺部感染、泌尿系感染、切口感染以及因深部感染行翻修手術(shù)的情況，以上感染均以衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》進行診斷。深部感染的診斷，以引流或手術(shù)探查，對筋膜層以下的組織內(nèi)或關(guān)節(jié)囊內(nèi)取到的標本行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陽性者方可確診。

4統(tǒng)計學(xué)分析

收集數(shù)據(jù)后，使用IBM SPSS Statistics 19軟件進行兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗。進行χ2檢驗時，當(dāng)n≥40，且有理論頻數(shù)1≤T<5時，需對χ2值進行連續(xù)性校正，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

隨訪截止到2014年12月1日，共有361例(399髖)得到隨訪，11例(12髖)失訪。完成隨訪的患者中，非糖尿病組323例(355髖)；糖尿病組38例(44髖)，其中6例(7髖)為1型糖尿病，32例(37髖)為2型糖尿病。糖尿病組術(shù)前空腹血糖值控制于6.9～9.8mmol/L，餐后2h血糖控制于9.2～12mmol/L，糖尿病組入院術(shù)前最后一次的HbA1c值為5.1%～14.9%。隨訪時間為4～36個月，平均18個月。由于共計399髖>40，且在組中均出現(xiàn)理論頻數(shù)<5的情況，故對各卡方值均行連續(xù)性校正。經(jīng)計算，術(shù)后泌尿系感染、肺部感染切口感染發(fā)生率方面，糖尿病組高于非糖尿病組(P<0.05)，而在因感染而行翻修手術(shù)發(fā)生率方面二者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表2)。

表2　兩組患者泌尿系感染、肺部感染、切口感染、因感染行二次手術(shù)率的比較

討　論

感染，尤其是深部感染(假體周圍感染)，是髖關(guān)節(jié)置換的重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為疼痛、功能喪失、治療花費增加等，必要時需要行翻修手術(shù)治療。細菌主要通過以下四種途徑造成嚴重的深部感染：(1)術(shù)中經(jīng)傷口直接污染；(2)術(shù)后早期表面感染局部擴散；(3)遠處細菌血源性感染；(4)潛伏感染再發(fā)。切口感染是術(shù)后早期表面感染的重要感染源，有報道證實泌尿系感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后重要的血源性感染源[5，8]，而肺部感染也同樣增加關(guān)節(jié)術(shù)后感染的風(fēng)險[9]，所以關(guān)注患者術(shù)后的切口感染、泌尿系感染、肺部感染對于評估關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的發(fā)生率是很有意義的。

已證實[10-11],糖尿病可以誘發(fā)周圍神經(jīng)和血管病變，對自身免疫和白細胞功能造成損傷，從而誘發(fā)一般感染。也有報道[12]證實術(shù)后的高血糖癥可以增加心胸外科的手術(shù)切口感染風(fēng)險。但是糖尿病是否增加髖關(guān)節(jié)術(shù)后的各類感染風(fēng)險目前仍有爭議。切口感染方面，Lai等[5]在對51例感染患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病增加髖關(guān)節(jié)術(shù)后切口感染的風(fēng)險，與他們的結(jié)果類似，Malone等[6]的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)糖尿病是髖關(guān)節(jié)術(shù)后切口感染的危險因素。與他們的結(jié)果不同，Bolognesi等[3]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病并不會增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險，他們使用國家住院患者數(shù)據(jù)庫，對283 250例初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行了回顧性研究，其中糖尿病患者所占比例為8.55%，他們比較了糖尿病患者與非糖尿病患者術(shù)后包括住院時間、感染、骨折脫位等各項指標，發(fā)現(xiàn)兩組患者在切口感染方面的風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)差異；該研究同時對比了糖尿病患者與非糖尿病患者的泌尿系感染及肺部感染發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組泌尿系感染及肺部感染發(fā)生率要顯著高于非糖尿病組患者。深部感染方面，Choong等[4]對805例非感染初次髖關(guān)節(jié)置換患者和14例感染患者進行了調(diào)查，以尋找造成關(guān)節(jié)術(shù)后深部感染的高危因素，他們的主要調(diào)查指標包括年齡、性別、手術(shù)時間、入路、是否吸煙以及糖尿病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病并不是造成髖關(guān)節(jié)深部感染的高危因素。

本研究比較了糖尿病患者與非糖尿病患者全髖關(guān)節(jié)術(shù)后泌尿系感染、肺部感染、切口感染以及因深部感染行二次手術(shù)的發(fā)生率。結(jié)果提示，糖尿病組患者的術(shù)后泌尿系感染、肺部感染的發(fā)生率要高于非糖尿病組患者，與國外Bolognesi等[3]的報道一致，同時切口感染的發(fā)生率方面，糖尿病組患者也要高于非糖尿病組患者，與Lai等[5-6]的報道結(jié)果相符合。而在因深部感染引起的翻修手術(shù)方面，本研究顯示糖尿病組患者與非糖尿病組患者相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,結(jié)果本身存在矛盾，因為泌尿系感染、肺部感染及切口感染均可以增加翻修的發(fā)生率。對于該結(jié)果筆者考慮，一方面，即使發(fā)生遠處的泌尿系感染、肺部感染或局部的切口感染，也可能因抗生素的合理使用而使感染得到控制，不會波及到假體周圍引起假體周圍感染，進行關(guān)節(jié)翻修，而部分假體周圍感染患者也因合理清創(chuàng)和引流，挽救了假體；另一方面也必須考慮到因感染行翻修手術(shù)的患者樣本量較小，非糖尿病患者組僅1例，而非糖尿病患者也僅有2例，容易發(fā)生誤差，嚴重影響了該項結(jié)果的準確率。故糖尿病不增加翻修發(fā)生率的結(jié)果有待商榷。

近年來，隨著人口老齡化的來臨，需行髖關(guān)節(jié)置換的糖尿病患者越來越多，對這一人群也需要更加深入細致的研究。本研究僅對糖尿病患者與非糖尿病患者的術(shù)后感染情況做了隨訪性的對比，實際上關(guān)于這一問題還有很多更加細致的工作需要去做。例如，國外有文獻報道[13]指出圍手術(shù)期如果將糖尿病患者的血糖控制在一定范圍內(nèi)，可以明顯減少術(shù)后感染的風(fēng)險。還有報道[7]顯示糖尿病患者中小于5年病程的患者，伴有糖尿病并發(fā)癥，同時伴有心血管并發(fā)癥的患者術(shù)后因感染發(fā)生二次手術(shù)的概率更大。此外，諸如是否需要對全部擬行關(guān)節(jié)置換的患者(無論有無糖尿病)行血糖及糖化血紅蛋白的監(jiān)控，是否需要因為患者血糖值的異常而延遲手術(shù)，血糖值及糖化血紅蛋白值應(yīng)控制在多少范圍內(nèi)等問題都值得深入研究，以對伴有糖尿病的髖關(guān)節(jié)置換患者達到個體化治療的目的。

本研究存在較多局限性，如樣本量偏少，且為單中心調(diào)查，因關(guān)節(jié)置換術(shù)后整體感染率偏低，要想證實糖尿病是否增加關(guān)節(jié)的感染率需要更多的樣本。有報道[14]糖尿病患者將糖化血紅蛋白控制在7%以下最好，而同樣是因為樣本量偏小，本文并未比較糖化血紅蛋白7%以上及以下感染率是否具有差異。此外，本文在研究泌尿系感染時沒有考慮尿管留置時間等相關(guān)泌尿系感染危險因素，研究肺部感染時也沒有考慮到吸煙等危險因素，而且各組感染發(fā)生例數(shù)均較少，也可能使研究結(jié)果出現(xiàn)一定誤差。另外，造成術(shù)后感染的風(fēng)險很多，如肥胖、體重指數(shù)、手術(shù)過程、手術(shù)時間等[15]，本文未將上述感染風(fēng)險量化納入研究中也可能對結(jié)果造成一定影響。盡管如此，類似研究在國內(nèi)比較少見，本文比較了糖尿病患者與非糖尿病患者術(shù)后感染情況，為關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血糖的控制提供一定的理論基礎(chǔ)。

綜上所述，盡管糖尿病是否增加關(guān)節(jié)感染后翻修的發(fā)生率仍無法確定，但糖尿病患者在全髖關(guān)節(jié)術(shù)后，的確更容易發(fā)生肺部感染、泌尿系感染和切口感染，而這些感染可能誘發(fā)進一步的假體周圍感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此必須尤其重視糖尿病患者全髖關(guān)節(jié)術(shù)后的抗感染治療。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Comparison of infection complications of patients with diabetes mellitus and patients without diabetes mellitus after total hip arthroplasty: a short-term follow-up study

ZHOULong

(Department of Orthopaedics,Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang110004,China)

ObjectiveTo compare short-term outcomes of infection complications between patients with diabetes mellitus and patients without diabetes mellitus after total hip arthroplasty (THA). MethodsWe retrospectively examined 372 patients (411 hips) who underwent THA from Aug.2011 to Aug.2014. Among the 372 patients(411 hips),331patients(364 hips) had diabetes mellitus,whereas 41patients(47 hips ) had no diabetes mellitus. The odds of urinary tract infection,pulmonary infection,surgical site infection and the rate of revision of THA caused by deep infection were observed. ResultsTotally 361 patients(399 hips)were successfully followed up for 4-36 months(average 18 months). The odds of urinary tract infection,pulmonary infection,surgical site infection of patients with diabetes mellitus(11.36%，9.09%，11.36%，respectively) were higher than those of the patients without diabetes mellitus (2.82%,1.97%,2.25%,respectively),and the differences were statistically significant(P<0.05). As for the rate of revision of THA caused by deep infection,there was no difference between the two groups(2.27% vs. 0.56%，P>0.05). ConclusionDiabetes mellitus is associated with increased risk of urinary tract infection,pulmonary infection,and surgical site infection. Surgeons should pay more attention to the infection complications of patients with diabetes mellitus after THA.

hip replacement; diabetes mellitus; infection

1009-4237(2016)06-0342-04

110004 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨科

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.007

2015-11-10；

2015-12-25)