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    經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響

    2016-10-11 07:45:27萬年亮
    關(guān)鍵詞:空腸外傷顱腦

    蔣 銘,萬年亮,李 博,李 軍

    (重慶市開縣人民醫(yī)院,重慶 405400)

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    經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響

    蔣銘,萬年亮,李博,李軍

    (重慶市開縣人民醫(yī)院,重慶 405400)

    目的觀察經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。方法 將78例急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組,每組39例。對照組經(jīng)胃鼻管管飼,觀察組經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管鼻飼。觀察2組治療前后呼吸指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)變化情況,比較2組APACHE Ⅱ評分、GCS評分和并發(fā)癥情況。結(jié)果治療后,2組VE、p(O2)/Fi(O2)、Hb、ALB均明顯升高(P均<0.05),血BUN明顯降低(P<0.05),且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05);觀察組APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組(P<0.05),GCS評分高于對照組(P<0.05),機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組(P均<0.05),并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者采取鼻空腸管給藥方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,可明顯改善營養(yǎng)指標(biāo),降低誤吸率及反流率,改善氧合指數(shù)。

    經(jīng)鼻空腸;腸內(nèi)營養(yǎng);急性顱腦外傷;機(jī)械通氣

    顱腦損傷是常見的一種急性損傷,致殘率、致死率較高,給家庭乃至社會帶來了巨大的壓力[1]。患者會因顱腦損傷而使得代謝功能加速,容易出現(xiàn)免疫功能低下及營養(yǎng)不良,如不積極干預(yù)易導(dǎo)致病情加重,因此需行營養(yǎng)支持治療[2]。腸外營養(yǎng)支持治療雖可改善患者營養(yǎng)不良癥狀,但和腸內(nèi)營養(yǎng)相比,其在改善免疫功能方面相對較差,而腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療還能降低患者在醫(yī)院獲得感染的可能性,提高患者的生存率。但腸內(nèi)營養(yǎng)支持最為常見的方式是經(jīng)胃管給予,常常會伴有反流等并發(fā)癥,不利于早期給予足量的腸內(nèi)的營養(yǎng)供給[3]。為此筆者觀察比較了經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管飼與胃管管飼的有效性和安全性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料選擇2013年7月—2015年2月在我院進(jìn)行治療的78例急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者,年齡20~75歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病到前來本院進(jìn)行治療的時(shí)間在24 h內(nèi);GCS評分3~8分;無明顯基礎(chǔ)病史;生存期經(jīng)預(yù)計(jì)至少超過半個月[4]。排除中途退出或者死亡者,伴有其他會對代謝造成影響的內(nèi)分泌疾病者,重要器官存在嚴(yán)重合并傷者。研究在患者及其家屬知情同意下進(jìn)行,并獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組,每組39例,2組性別、年齡、GCS評分及受傷類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 2組一般資料比較

    1.2方法患者在進(jìn)入ICU后均進(jìn)行以下治療:①抑酸、脫水降顱壓、抗感染、促胃腸動力等一般治療。②機(jī)械通氣,確保p(CO2)在32~35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),在必要情況下可加用PEEP,將床頭抬高至32~45°,每天給予脫機(jī)試驗(yàn);進(jìn)行脫機(jī)時(shí)需確保如下條件:將自主呼吸頻率保持在12~20次/min,吸氧濃度<35%,氣道存在較少的分泌物并且易咳出,指末氧飽和度需確保在90%以上,PEEP<5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),p(O2)在60 mmHg以上,經(jīng)CT或者胸片檢查炎癥消失,且原感染灶吸收。③腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對照組經(jīng)胃鼻管管飼,觀察組通過鼻空腸營養(yǎng)管鼻飼?;颊咴谌朐夯蛘呤中g(shù)結(jié)束后2 d內(nèi)利用腸內(nèi)營養(yǎng)泵,將腸內(nèi)營養(yǎng)劑在20 h內(nèi)予以勻速滴注完畢,使用輸液增溫器的熱度保持在37~40 ℃。最初的滴注速度保持在20~40 mL/h,速度的增減需依據(jù)患者耐受情況而定,在2 d后達(dá)到1 500 mL/d。對胃腔殘留量予以緊密監(jiān)測,若存在反流時(shí)需予以胃腸減壓,喂養(yǎng)量取決于胃內(nèi)容物,若存在能量不足需給予全腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。

    1.3觀察指標(biāo)①在治療前和治療后10 d觀察2組呼吸指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)變化情況,其呼吸指標(biāo)包括氧合指數(shù)[p(O2)/Fi(O2))、呼出潮氣量(VE),營養(yǎng)指標(biāo)包括血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)。②比較2組治療前后格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分[5]和急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)評分。③比較2組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。④記錄并發(fā)癥發(fā)情況,包括應(yīng)激性潰瘍、腹瀉、誤吸及反流。

    2 結(jié)  果

    2.12組治療前后呼吸指標(biāo)比較治療前2組VE、p(O2)/Fi(O2)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后,2組VE、p(O2)/Fi(O2)均明顯改善(P均<0.05),且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

    2.22組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較治療前2組BUN、Hb、ALB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后,2組BUN、Hb、ALB水平均明顯改善(P均<0.05),且觀察組改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

    表2 2組治療前后呼吸指標(biāo)比較±s)

    2.32組治療前后APACHE Ⅱ評分及GCS評分比較治療

    表3 2組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

    前2組APACHE Ⅱ評分及GCS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后,2組APACHE Ⅱ評分及GCS評分均較治療前明顯改善(P均<0.05),且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

    表4 2組治療前后APACHE Ⅱ評分及GCS評分比較,分)

    2.42組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表5。

    表5 2組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較±s,d)

    2.52組并發(fā)癥情況比較2組應(yīng)激性潰瘍、腹瀉發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),但觀察組誤吸率、反流率明顯低于對照組(P<0.05)。見表6。

    表6 2組并發(fā)癥情況比較 例(%)

    3 討  論

    機(jī)體在受到重度損傷后會有應(yīng)激性反應(yīng)出現(xiàn),加強(qiáng)代謝的分解,免疫功能會顯著下降,因此需給予機(jī)械通氣。有研究顯示,在我國因機(jī)械通氣治療后而伴有營養(yǎng)不良癥的患者,其發(fā)生率為73%~98%,可見機(jī)械通氣會使得呼吸衰竭癥狀加重,進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙的出現(xiàn),患者因顱腦損傷而需機(jī)械通氣,而因?yàn)榈拖碌难灏椎鞍住⒏叻纸獯x及營養(yǎng)較差的因素?fù)p傷免疫功能,也容易引發(fā)全身及肺部感染,加重腦水腫,增加患者的病死率與致殘率[7-8]。但是此類患者常常有自主進(jìn)食困難的存在,因此在早期給予合理的營養(yǎng)支持,有利于促醒及支持各臟器功能。給予合理有效的營養(yǎng)補(bǔ)充,不但有利于患者的機(jī)體免疫功能改善,并且還能在一定程度上緩解因呼吸機(jī)而引發(fā)的相關(guān)性肺炎,在一定程度上使機(jī)械通氣患者在脫機(jī)中的成功性更大[9-10]。

    采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持,可保障腸道黏膜的完整性,促進(jìn)局部血流增加,有利于腸蠕動,對膽汁、消化酶及腸道黏液的分泌產(chǎn)生刺激性影響,進(jìn)而降低病原體黏附于腸管上皮細(xì)胞,避免了細(xì)菌易位及菌群失調(diào)的現(xiàn)象,免去了腸源性遭受感染的可能性,并且予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)能降低重癥創(chuàng)傷患者感染的概率[11]。在重型顱腦損傷后,會抑制蠕動功能、胃腸道排空、肌松弛。有研究顯示,在遭受腦外傷后7 d內(nèi),超過一半的患者會有延遲性胃排空,伴有胃潴留[12]。胃動力恢復(fù)的快慢與GCS評分成正相關(guān),人吸收營養(yǎng)最為主要的部分是小腸,但GCS評分較低并不會對小腸造成太大的影響。

    當(dāng)前在臨床中開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療主要包括鼻腸管與鼻胃管的途徑給藥,由于鼻胃管管飼給藥具有置管方便的特點(diǎn),因此使用較為廣泛。然而對顱腦損傷同時(shí)給予機(jī)械通氣的患者,通過鼻胃管管飼易出現(xiàn)吸入性肺炎、誤吸、反流等并發(fā)癥,難以確?;颊叩玫匠渥愕臓I養(yǎng),不適合于應(yīng)用在發(fā)病早期[13]。因此,通過鼻腸管給藥,其腸內(nèi)營養(yǎng)更有優(yōu)勢。

    本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組VE、p(O2)/Fi(O2)、Hb、ALB水平明顯高于對照組,BUN明顯低于對照組;觀察組APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組,GCS評分明顯高于對照組,機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。表明經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療更有利于營養(yǎng)的改善,降低誤吸率和反流率,究其原因主要是因?yàn)楸强漳c營養(yǎng)管末端放置在空腸內(nèi),并不會受到腦外傷之后給胃癱帶來的影響,因此存在較低的誤吸及反流率,對營養(yǎng)供給提供了有力的保證。但經(jīng)鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后,其反流現(xiàn)象還是有較少的存在,因此反流者可采取胃管給予胃腸減壓,將營養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管予以營養(yǎng)液的泵入,若患者的鼻部存在較為嚴(yán)重的外傷,可通過口腔給予鼻腸管置管。

    總之,急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者采取鼻空腸管給藥方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,可明顯改善營養(yǎng)指標(biāo),降低誤吸率及反流率,改善氧合指數(shù)。

    [1]成杰,韓曉燕,劉玉敬,等. 重型顱腦損傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床效果分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2012,41(17):1749-1751

    [2]朱龍,傅元貴,寇堃,等. 強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦外傷患者營養(yǎng)及免疫功能的影響[J]. 江蘇醫(yī)藥,2013,39(22):2762-2763

    [3]田鵬. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對改善重癥顱腦損傷患者炎癥反應(yīng)的臨床效果探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(25):69-72

    [4]翟麗萍,劉春艷,王麗,等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對顱腦外傷患者炎癥因子水平及胃黏膜的影響研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2014,22(15):1912-1914

    [5]陳小萍,楊小林. 預(yù)防誤吸型胃管在顱腦術(shù)后氣管切開昏迷患者中的應(yīng)用[J]. 江蘇醫(yī)藥,2014,40(19):2359-2360

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    [10]馮玉峰,葉宏偉,鄭峰,等. 一種新型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在重型腦外傷病人中應(yīng)用的臨床研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2011,18(5):300-301

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    [13]翟麗萍,劉春艷,王麗. 早期鼻飼能全力營養(yǎng)液對重型顱腦損傷患者營養(yǎng)指標(biāo)及臨床預(yù)后的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志,2014,23(8):2126-2127

    10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.029

    R651.1

    B

    1008-8849(2016)25-2818-04

    2015-11-19

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