兒童肱骨髁上骨折的治療選擇

郭躍明，盧鳳珊，黎力昊

臨床研究

兒童肱骨髁上骨折的治療選擇

郭躍明，盧鳳珊，黎力昊

目的 觀察3種方式治療兒童肱骨髁上骨折的臨床效果，為治療方案的選擇提供臨床依據(jù)。方法回顧性分析2008年1月至2011年1月佛山市中醫(yī)院收治的644例兒童肱骨髁上骨折的臨床資料，其中233例患者采用手法復(fù)位夾板外固定（A組），355例采用手法復(fù)位閉合克氏針內(nèi)固定（B組），56例采取切開復(fù)位內(nèi)固定（C組）。觀察3組骨折愈合時間、住院總費(fèi)用、術(shù)后影像學(xué)Baumann角變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)Flynn評價標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。結(jié)果 A、B、C 3組的骨折愈合時間分別為（25±3）d、（26± 3）d和（31±4）d，平均住院總費(fèi)用分別為3 622、5 392和8 595元，術(shù)后12個月Baumann角分別為（78±4）°、（72±4）°和（72±4）°，F(xiàn)lynn關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為83.3%、87.0%和85.7%。隨訪期間3組均未見前臂骨筋膜間室綜合征、Volkmann缺血性肌攣縮、肘外翻并發(fā)癥；肘內(nèi)翻A組10例、B組6例、C組1例，發(fā)生率分別為4.3% （10/233）、1.7%（6/355）和1.8%（1/56）。結(jié)論對于GartlandⅠ型骨折及骨折移位程度輕、骨折相對穩(wěn)定的GartlandⅡ型骨折，可行夾板外固定治療；GartlandⅢ型患者應(yīng)優(yōu)先考慮手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療；有手術(shù)適應(yīng)證者需及時行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)方式的選擇還應(yīng)綜合考慮手法復(fù)位程度、合并癥發(fā)生情況以及患兒家屬意愿及經(jīng)濟(jì)條件；手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合時間短，能夠獲得較好的關(guān)節(jié)功能康復(fù)，肘內(nèi)翻發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

肱骨骨折；兒童；手法，骨科；骨折固定術(shù)；克氏針；綜合療法

【Abstract】Objective To investigate the clinical outcome of three kinds of treatments for supracondylar humeral fracture in children，and to provide clinical basis for the choice of treatment protocols.Methods In this retrospective study，644 pediatric patients with supracondylar humerus fracture treated from January 2008 to January 2011 in Foshan Hospital of TCM were included.Among them，233 patients underwent manipulative closed reduction plus splint fixation（A group），355 patients with manipulative closed reduction plus percutaneous Kirschner wire fixation（B group）and 56 patients with open reduction and internal fixation（C group）.Fracture healing time，total expense of hospitalization，radiological Baumann angle and complications were observed；According to Flynn standard，excellent and good rate of elbow joint function at 12 months postoperatively were evaluated.Results Average fracture healing time in A，B，C group was（25±3）d，（26±3）d and（31±4）d，average total expense of hospitalization was 3 622，5 392 and 8 595 yuan，Baumann angle at 12 months postoperatively was（78±4）degree，（72±4）degree and（72±4）degree，excellent and good rate of elbow joint function based on Flynn standard was 83.3%，87.0%and 85.7%respectively.During the follow-up，no osteofascial compartment syndrome in forearm，Volkmann ischemic contracture，cubitus valgus had happened；Ten cases of cubitus varus occurred in A group，6 in B group and 1 in C group，with the incidence of 4.3%（10/ 233），1.7%（6/355）and 1.8%（1/56）respectively.Conclusions For Gartland typeⅠ fracture，as well as stable Gartlant typeⅡ fracture with mild displacement，external splint fixation should be recommended；For Gartland typeⅢ fracture，manipulative closed reduction plus percutaneous Kirschner wire fixation should be considered；Once there are surgical indications，open reduction and internal fixation should be undergone without delay. Furthermore，Manipulative reduction condition，complications，patients and their family's willingness，as well as economic conditions could be considered when we choose treatment protocols；Manipulative closed reduction plus percutaneous Kirschner wire fixation is worthy of clinical expansion due to its short fracture healing time，good rehabilitation of joint function and low incidence of cubitus varus.

【Key words】Humeral fractures；Child；Manipulation，orthopedic；Fracture fixation；Kirschner wire；Combined modality therapy

肱骨髁上骨折是兒童常見損傷［1］，多發(fā)于3～12歲［2］。目前兒童肱骨髁上骨折的治療方法較多，主要包括保守治療和手術(shù)治療。對于移位較小的穩(wěn)定性骨折，通常采用保守治療；閉合或切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定是目前最為常見的外科治療手段［3］，也不乏采用髓內(nèi)釘?shù)戎踩胛镞M(jìn)行內(nèi)固定的臨床報(bào)道［4］。本研究回顧性分析我院收治的644例兒童肱骨髁上骨折患者的臨床資料，觀察手法復(fù)位夾板外固定、手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定3種治療方式的臨床效果，旨在為兒童肱骨髁上骨折治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；②年齡在3～12歲之間；③傷后3 d內(nèi)就診；④閉合性損傷；⑤既往無患側(cè)肘部外傷史，就診時查體患側(cè)無肘內(nèi)翻畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有神經(jīng)、血管損傷或開放創(chuàng)口者；②就診前曾于外院行手法或手術(shù)復(fù)位治療；③全身狀況較差或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。2008年1月至2011年1月共644例肱骨髁上骨折患兒符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療方式分為A、B、C 3組，其中A組233例，采用手法復(fù)位夾板外固定；B組355例，采用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定；C組56例，采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。各組性別、年齡、骨折分型、側(cè)別等一般資料見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位夾板外固定 全身麻醉，于微量手提X線機(jī)下操作。根據(jù)骨折類型運(yùn)用“正骨十四法”整復(fù)骨折：以伸直型肱骨髁上骨折為例，兩助手先擒拿扶正，一助手雙手繞過患兒肘窩，緊握患兒上臂，另一助手握患兒前臂及肘部，屈肘90°，前臂中立位；主術(shù)者觸摸辨認(rèn)，確定骨折端位置及移位情況，助手沿肱骨縱軸方向適當(dāng)力度緩慢對抗?fàn)坷?，牽引下使前臂旋前或旋后，矯正旋轉(zhuǎn)移位；然后根據(jù)骨折遠(yuǎn)端移位情況糾正側(cè)方移位，尺偏型骨折整復(fù)后對位適當(dāng)橈偏；最后在牽引下采用提按升降、屈伸展收手法，術(shù)者雙手四指向后拉近端，雙拇指向前推遠(yuǎn)端，同時一助手緩慢屈肘90°，矯正前后移位。微量手提X線機(jī)透視下見肱骨髁上骨折對位良好、復(fù)位滿意后，維持屈肘90°，超肘關(guān)節(jié)上臂四夾固定。

表1 3組患兒術(shù)前一般資料（例）

1.2.2 手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 在全身麻醉無菌操作下按前述方法整復(fù)骨折，經(jīng)皮自外側(cè)髁輻射進(jìn)針，視患兒年齡及肱骨干直徑，鉆入2～3枚1.5 mm或2.0 mm克氏針，交叉固定，以克氏針稍穿過對側(cè)皮質(zhì)為好，針尾折彎埋于皮下，無菌敷料包扎，石膏托外固定。

1.2.3 切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定 在全身麻醉無菌操作下取改良Kocher切口［3］，依次切開淺、深筋膜，暴露骨折端，清理骨折端瘀血，直視下解剖復(fù)位骨折端，采用外側(cè)髁輻射進(jìn)針方式，用電鉆分別由肱骨外髁部鉆入2～3枚1.5 mm或2.0 mm克氏針，針尾埋于皮下，沖洗并逐層縫合術(shù)口，無菌敷料包扎，石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理

定期復(fù)查X線片。按中醫(yī)骨折三期辯證施治：早期以活血化瘀、消腫止痛為法，口服復(fù)方三七口服液、去傷片，外敷中藥制劑傷科黃水；中后期以和營通絡(luò)、接骨續(xù)筋為法，口服復(fù)方骨寶，配合外洗舒筋洗外用顆粒、傷科黃油紗（上述藥物制劑除復(fù)方骨寶外，均屬我院自制）。A組患兒維持夾板固定至骨折臨床愈合，B、C組術(shù)后2～3周去除石膏外固定。鼓勵患兒主動鍛煉，禁止暴力被動活動，B、C組患兒至骨折臨床愈合后拔除克氏針。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄3組患兒骨折臨床愈合時間和住院費(fèi)用，觀察術(shù)后3、6、12個月影像學(xué)Baumann角，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。按Flynn評價標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后12個月各組療效：優(yōu)：提攜角丟失、肘關(guān)節(jié)屈伸活動喪失0～5°；良：提攜角丟失、肘關(guān)節(jié)屈伸活動喪失6～10°；可：提攜角丟失、肘關(guān)節(jié)屈伸活動喪失11～15°；差：提攜角丟失、肘關(guān)節(jié)屈伸活動喪失＞15°［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。

2 結(jié)果

3 組骨折臨床愈合時間，住院費(fèi)用，術(shù)后3、6、12個月Baumann角及Flynn評價結(jié)果見表2。隨訪時間12～18個月（平均14.8個月）。隨訪期間3組患兒均無前臂骨筋膜間室綜合征、Volkmann缺血性肌攣縮、肘外翻等并發(fā)癥。A、B、C 3組分別發(fā)生肘內(nèi)翻10、6、1例，發(fā)生率為4.3%（10/233）、1.7%（6/355）和1.8%（1/56）；B、C組克氏針?biāo)蓜臃謩e為13、1例，發(fā)生率為3.7%（13/355）和1.8%（1/ 56）。典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折的特點(diǎn)

兒童肱骨髁上骨折發(fā)生率占兒童肘部骨折的首位，其中95%為伸直型［6］。兒童肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方2～3 cm處為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界，前后扁平，形成兩個窩，其間有一層相對薄弱的松質(zhì)骨，骨折時易損傷此處；另外，肱骨圓柱解剖形態(tài)向下逐漸變?yōu)槿庵螤?，受傷時此處應(yīng)力較為集中。生物力學(xué)研究亦表明，肱骨髁上區(qū)在軸向壓縮應(yīng)力下，尺側(cè)壓應(yīng)力、應(yīng)變明顯較橈側(cè)大，因此發(fā)生肱骨髁上骨折時髁上部尺側(cè)皮質(zhì)易受壓而出現(xiàn)尺傾［8］。

表2 3組臨床療效及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)（±s）

表2 3組臨床療效及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)（±s）

注：A組：手法復(fù)位夾板外固定組；B組：手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組；C組：切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定組

組別A組B組C組例數(shù)233 355 56骨折臨床愈合時間/d 25±3 26±3 31±4住院費(fèi)用/元3 622 5 392 8 595 Baumann角/°術(shù)后3個月74±4 69±3 71±4術(shù)后6個月77±4 70±4 72±4術(shù)后12個月78±4 72±4 72±4術(shù)后12個月Flynn評價結(jié)果/例優(yōu)101 293 41 良93 16 7 可26 31 3 差13 15 5總優(yōu)良率/% 83.3 87.0 85.7

圖1 手法復(fù)位夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折手術(shù)前后X線片（女，7歲，GardlandⅡ型）1A～1B術(shù)前 1C～1D術(shù)后1 d 1E～1F術(shù)后3個月

3.2 兒童肱骨髁上骨折的治療選擇

3.2.1 治療原則 兒童肱骨髁上骨折的治療原則是早期良好復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)及尺側(cè)移位，維持穩(wěn)定固定，允許早期功能鍛煉。

3.2.2 治療方式 保守治療主要適用于GartlandⅠ型以及GartlandⅡ型肱骨髁上穩(wěn)定骨折，目前常見的方法有閉合手法復(fù)位加小夾板固定或石膏固定、鷹嘴牽引術(shù)等，但以手法復(fù)位加小夾板外固定多見，具有無創(chuàng)或微創(chuàng)、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但對于GartlandⅡ型及GartlandⅢ型不穩(wěn)定骨折療效不佳。

手術(shù)治療主要有經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定為微創(chuàng)手術(shù)，能夠維持骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，減少肘內(nèi)翻發(fā)生幾率［9-10］。該術(shù)式主要適用于單純手法復(fù)位不能或難以達(dá)到滿意復(fù)位，復(fù)位后難以用石膏或夾板維持復(fù)位位置者；骨折時間超過1周，單純手法復(fù)位困難者；肘部腫脹明顯，復(fù)位后無法用石膏或小夾板維持固定者；多次復(fù)位失敗者；合并其他部位骨折者。本組研究結(jié)果顯示，手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合時間短，肘內(nèi)翻發(fā)生率低，在獲得較好關(guān)節(jié)功能康復(fù)的同時，還能夠減輕患兒的痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖2 手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折手術(shù)前后X線片（男，4歲，GartlandⅢ型）2A～2C術(shù)前 2D～2E術(shù)后1 d 2F～2G術(shù)后3個月 2H～2I術(shù)后6個月

圖3 切開復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折手術(shù)前后X線片（女，7歲，GartlandⅢ型）3A～3B術(shù)前3C～3D 術(shù)后1 d 3E術(shù)后3個月 3F～3G術(shù)后6個月

對于兒童肱骨髁上開放性骨折、粉碎性骨折，伴血管或神經(jīng)損傷，反復(fù)手法復(fù)位失敗者，應(yīng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，臨床上需嚴(yán)格掌握切開手術(shù)的適應(yīng)證。

3.2.3 選擇依據(jù)

3.2.3.1 根據(jù)骨折分型 對于GartlandⅠ型骨折及骨折移位較輕（無明顯尺偏、后側(cè)皮質(zhì)完整）、骨折相對穩(wěn)定的Ⅱ型骨折患者，可行夾板外固定治療。對于夾板外固定失敗，不穩(wěn)定GartlandⅡ型及GartlandⅢ型、Ⅳ型患者，學(xué)者們更傾向于手術(shù)干預(yù)，建議優(yōu)先考慮手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療［11］，在手法復(fù)位滿意后經(jīng)外髁平行或交叉穿入克氏針固定，醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷幾率低［12-14］，外側(cè)輻射進(jìn)針還可使內(nèi)固定更加牢靠［15］；而對于有手術(shù)適應(yīng)證者則應(yīng)及時行切開復(fù)位內(nèi)固定及探查修復(fù)手術(shù)。

3.2.3.2 根據(jù)手法復(fù)位程度 當(dāng)遇到多次手法復(fù)位、軟組織嵌頓骨折端的情況時（如不可復(fù)性肱骨髁上骨折），需行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

3.2.3.3 考慮合并癥及并發(fā)癥因素 小兒肱骨髁上骨折伴隨的并發(fā)癥比較常見，早期并發(fā)癥多見神經(jīng)、血管損傷及骨筋膜室綜合征。其中神經(jīng)損傷多數(shù)可自行恢復(fù)，有學(xué)者建議，如果神經(jīng)損傷在6～8周內(nèi)無法完全恢復(fù)，必要時可手術(shù)探查；肱動脈損傷在骨折復(fù)位后一般也可恢復(fù)正常；骨筋膜室綜合征應(yīng)提高警惕，它是肱骨髁上骨折最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，需及時診斷、及早治療，以免發(fā)生災(zāi)難性后遺癥。

肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折的晚期常見并發(fā)癥之一，同時存在神經(jīng)、血管損傷，Volkman缺血攣縮等可能［16-17］。其與骨折端尺偏、尺側(cè)骨皮質(zhì)壓縮等因素密切相關(guān)［18］，良好復(fù)位、維持有效穩(wěn)定的固定、避免反復(fù)手法整復(fù)加重尺側(cè)骨皮質(zhì)壓縮是預(yù)防肘內(nèi)翻并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。閉合復(fù)位夾板外固定的主要優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)，但固定不穩(wěn)定，骨折端易移位而導(dǎo)致多次手法整復(fù)，加重了尺側(cè)骨皮質(zhì)壓縮，增加了肘內(nèi)翻的發(fā)生幾率；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式雖可直視下在較滿意的位置完成克氏針內(nèi)固定且固定穩(wěn)定，但需要剝離軟組織，有加重軟組織損傷的可能，骨折臨床愈合時間較長；閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方法采用“正骨十四法”閉合整復(fù)骨折［19］，手提X線機(jī)低劑量透視下復(fù)位，同時遵循“寧橈勿尺”的原則，即手法整復(fù)后使骨折遠(yuǎn)端輕微橈偏，再進(jìn)行閉合克氏針內(nèi)固定，減輕了前臂肌肉軟組織“鉸鏈”尺側(cè)加壓的作用，進(jìn)而減少了攜帶角的丟失，肘內(nèi)翻發(fā)生率較低。

3.2.3.4 根據(jù)患兒家屬意愿及家庭經(jīng)濟(jì)條件 隨著健康教育的深入開展、生活方式的改變、內(nèi)植物技術(shù)的進(jìn)步以及社會期望的轉(zhuǎn)變，采取內(nèi)固定手術(shù)方式的骨折患兒病例有增加趨勢，其原因是多方面的，包括對良好療效的期望以及住院時間明顯減少等因素［20］。家庭經(jīng)濟(jì)條件也是選擇治療方式必須考慮的因素，本研究中保守治療住院總費(fèi)用最低，手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定費(fèi)用適中，較為經(jīng)濟(jì)，是兒童肱骨髁上骨折的較好選擇。

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Choice of treatments for pediatric supracondylar humeral fracture

GUO Yueming*，LU Fengshan，LI Lihao.
*Department of OrthopaedicsⅢ，F(xiàn)oshan Hospital of TCM，F(xiàn)oshan，Guangdong 528000，China

R683.413，R726.83

A

1674-666X（2016）04-208-07

2016-05-27；

2016-06-20）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.003

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（201308017）

528000廣東，佛山市中醫(yī)院骨三科（郭躍明，盧鳳珊）；518000深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院骨科（黎力昊）

E-mail：guo_yueming2008@126.com