前列地爾對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影響

王云鵬，張 云，孫一榮，孫澤剛，左兆凱，肖 明

?

前列地爾對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影響

王云鵬，張 云，孫一榮，孫澤剛，左兆凱，肖 明

目的探討前列地爾對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影響。方法選取2015年1月—2016年3月聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50例。兩組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)處理并行急診PCI，觀察組患者于PCI術(shù)前30 min給予前列地爾治療。比較兩組患者室性心律失常發(fā)生情況、QT間期離散度及校正的QT間期離散度(QTcd)。結(jié)果試驗(yàn)組患者室性期前收縮發(fā)生率及非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速+心室顫動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。時(shí)間與方法存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在QT間期離散度、QTcd上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在QT間期離散度、QTcd上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)后6、24、48、72 h QT間期離散度、QTcd均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論前列地爾對(duì)行急診PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死患者有一定的心肌保護(hù)作用，可有效降低患者PCI術(shù)后室性心律失常發(fā)生率，這可能與前列地爾抗炎、抗氧化及改善微循環(huán)等作用有關(guān)。

心肌梗死；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；心律失常，心性；前列地爾

王云鵬，張?jiān)?，孫一榮，等.前列地爾對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(8)：106-109.[www.syxnf.net]

WANG Y P，ZHANG Y，SUN Y R，et al.Impact of alprostadil on ventricular arrhythmias in postoperative ASTEMI patients treated by emergency PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：106-109.

近年來(lái)，隨著我國(guó)居民生活方式的改變，急性心肌梗死發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前改善急性ST段抬高型心肌梗死患者微循環(huán)最有效的方法，但PCI術(shù)后缺血再灌注可能會(huì)進(jìn)一步損傷存活心肌細(xì)胞，且再灌注性心律失常發(fā)生率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。室性期前收縮常具有誘發(fā)心室顫動(dòng)的“扳機(jī)”作用，且頻發(fā)性室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速均可增加患者的遠(yuǎn)期病死率[2-3]。前列地爾可抑制血小板聚集、降低血黏度和紅細(xì)胞聚集性，防止動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊的形成，還能夠舒張血管平滑肌，改善微循環(huán)，減少氧自由基的生成。目前，前列地爾對(duì)急性心肌梗死患者再灌注后室性心律失常影響的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討前列地爾對(duì)急診PCI術(shù)后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為急性ST段抬高型心肌梗死，年齡18～80歲；(2)未使用過(guò)抗心律失常藥物或停用Ⅰ、Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物5個(gè)t1/2以上；(3)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重肝腎功能異常患者；(2)伴嚴(yán)重感染性疾病患者；(3)Killip分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)近期接受過(guò)冠狀動(dòng)脈介入治療、抗凝治療患者；(6)近期有外科手術(shù)史患者；(7)近期服用過(guò)類(lèi)固醇藥物或抗炎藥物患者；(8)伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥、電解質(zhì)紊亂患者；(9)伴血液系統(tǒng)及惡性腫瘤等全身性疾病患者。

1.2一般資料選取2015年1月—2016年3月聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者100例，其中男61例，女39例；年齡42～78歲，平均年齡(61.0±8.3)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<12 h。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1、2)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1治療方法兩組患者均按照“2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”給予常規(guī)處理，包括抗血小板聚集及應(yīng)用抗凝劑、他汀類(lèi)藥物、硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑等，并完善相關(guān)檢查，經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書(shū)后行PCI，術(shù)中常規(guī)消毒患者右側(cè)橈動(dòng)脈及雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，局部麻醉滿(mǎn)意后采用Seldinger法行橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，置入鞘管后給予肝素3 000 U，選擇適宜的造影導(dǎo)管行左右冠狀動(dòng)脈造影檢查，確定罪犯血管后根據(jù)患者的具體情況行對(duì)癥治療。試驗(yàn)組患者于PCI術(shù)前30 min給予前列地爾(商品名：益脈寧，本溪恒康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20151209A)10 μg+0.9%氯化鈉溶液100 ml，靜脈滴注；術(shù)后第1、2天同等劑量靜脈滴注，1次/d。

1.3.2心電監(jiān)護(hù)入院后即刻給予患者Holter(Mortara 4.20版動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng))連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率至術(shù)后第3天，配合冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)心電監(jiān)護(hù)記錄儀(通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)，DINAMAP?PRO1000監(jiān)護(hù)儀)，術(shù)后每隔24 h由2位心電圖專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)室性心律失?；颊哌M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，至術(shù)后第3天。于術(shù)前、術(shù)后6、24、48、72 h行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，下壁心肌梗死患者加做右室+后壁心電圖(18導(dǎo)聯(lián))檢查。

表1　兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

注：ACEI/ARB=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

表2　兩組患者一般資料比較±s)

注：HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，IMT=內(nèi)膜中層厚度

2　結(jié)果

2.1室性心律失常情況試驗(yàn)組患者室性期前收縮發(fā)生率及非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速+心室顫動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3兩組患者室性心律失常發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table3Comparisonofincidenceofventriculararrhythmiabetweenthetwogroups

組別例數(shù)室性期前收縮非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速+心室顫動(dòng)對(duì)照組5045(90)19(38)試驗(yàn)組5028(56) 6(12) χ2值6.727.28P值0.0120.021

2.2QT間期離散度及QTcd時(shí)間與方法存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間在QT間期離散度、QTcd上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在QT間期離散度、QTcd上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，試驗(yàn)組患者術(shù)后6、24、48、72 h QT間期離散度、QTcd均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

3　討論

近年來(lái)，急性心肌梗死發(fā)病率及病死率逐漸升高，其中惡性心律失常是導(dǎo)致急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后死亡的主要原因[4]，且在PCI術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生率較高，其主要原因與不穩(wěn)定的心電活動(dòng)及復(fù)極離散度的增加有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PCI術(shù)后48 h內(nèi)室性期前收縮發(fā)生率約為92%，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率為15%～30%。由于心肌梗死嚴(yán)重影響患者的心功能，且其程度不可預(yù)知，部分無(wú)癥狀患者未給予特殊治療，因此部分患者會(huì)出現(xiàn)室性期前收縮，RonT現(xiàn)象以及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速均可起到觸發(fā)心室顫動(dòng)的“扳機(jī)”作用，因此急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一[5]。

目前，急診PCI是改善急性心肌梗死患者微循環(huán)最有效的方法，但部分患者在開(kāi)通冠狀動(dòng)脈后易出現(xiàn)缺血再灌注損傷[6]，如惡性心律失常、心功能不全及心源性休克，甚至出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征(MODS)等，且患者預(yù)后不良。研究表明，缺血再灌注后室性心律失常發(fā)生率約為50%，其發(fā)病機(jī)制主要為：(1)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，心肌缺血后三磷腺苷(ATP)合成減少，再灌注后大量鈣、鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致線粒體腫脹，鈣離子超負(fù)荷，從而增加潛在起搏點(diǎn)的舒張后期除極，造成缺血組織及其周?chē)＝M織的不同步以及心電活動(dòng)的不穩(wěn)定性，延長(zhǎng)了QT間期離散度，加重心肌復(fù)極的不均一性，從而導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生[7]；(2)氧自由基對(duì)心肌的損害，目前認(rèn)為機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下可促進(jìn)氧自由基生成，另外造影劑的使用也會(huì)增加氧自由基的產(chǎn)生，進(jìn)而造成心肌組織毒性作用；(3)心室顫動(dòng)閾值降低；(4)心肌自律性增強(qiáng)，患者體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多會(huì)導(dǎo)致室性逸位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)，容易產(chǎn)生加速的室性逸博心率以及導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生；(5)折返機(jī)制[8-9]。

前列地爾是一種高效的生物活性物質(zhì)，廣泛存在于人體內(nèi)，其可通過(guò)多種機(jī)制調(diào)節(jié)體內(nèi)微循環(huán)，主要包括以下幾個(gè)方面：(1)促進(jìn)血管內(nèi)皮組織中纖溶性物質(zhì)的釋放，減少去甲腎上腺素在血管交感神經(jīng)末梢的釋放，從而達(dá)到擴(kuò)張血管平滑肌的作用，增加微循環(huán)血液灌注[10]；(2)通過(guò)與血小板膜上受體的特異性結(jié)合而活化腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷在體內(nèi)的釋放，減少鈣離子在細(xì)胞內(nèi)的釋放，從而降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善患者血流動(dòng)力學(xué)，減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[11]；(3)通過(guò)多種途徑減少體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)及組織損傷的發(fā)生[12]。目前，前列地爾在糖尿病周?chē)懿l(fā)癥、腦血管狹窄、肺動(dòng)脈高壓等疾病的治療方面顯有成效，尤其對(duì)于治療下肢靜脈曲張及下肢血栓形成的療效明顯；另外，前列地爾還可減輕心臟負(fù)荷、促進(jìn)心功能恢復(fù)，改善左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，尤其對(duì)于急診PCI術(shù)后急性心肌梗死患者，其能夠減少組胺、白三烯、血栓素A2等炎性遞質(zhì)的釋放，從而減少血管痙攣，改善心肌細(xì)胞灌注，促進(jìn)心肌功能的恢復(fù)。另有文獻(xiàn)報(bào)道，急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)前列地爾治療后體內(nèi)超氧化物歧化酶(SOD)活性會(huì)明顯增加，丙二醛含量下降，氧自由基產(chǎn)生減少，證實(shí)前列地爾具有獨(dú)特的抗氧化作用，極大程度上減少了造影劑腎病的發(fā)生，有利于改善患者預(yù)后[13]。

表4　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)QT間期離散度及QTcd比較±s，ms)

注：QTcd=校正的QT間期離散度

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者室性期前收縮發(fā)生率及非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速+心室顫動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組；時(shí)間與方法存在交互作用，時(shí)間在QT間期離散度、QTcd上主效應(yīng)顯著，方法在QT間期離散度、QTcd上主效應(yīng)顯著，試驗(yàn)組患者術(shù)后6、24、48、72 h QT間期離散度、QTcd均低于對(duì)照組，提示前列地爾可在一定程度上降低PCI術(shù)后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性期前收縮、非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速+心室顫動(dòng)發(fā)生率。崔進(jìn)等[12]研究結(jié)果顯示，與常規(guī)PCI組相比，前列地爾+PCI組患者腎功能損傷程度較輕，且前列地爾組患者的血清SOD活性明顯增加，丙二醇(MDA)含量明顯下降，提示前列地爾具有較明顯的抗氧化作用，從而推測(cè)其可能通過(guò)減少氧自由基的產(chǎn)生而減輕造影劑造成的腎功能損傷。馮文偉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，給予前列地爾的試驗(yàn)組患者血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、內(nèi)皮素(ET)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及反映冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)的校正的TIMI幀數(shù)均低于對(duì)照組，提示PCI術(shù)中給予前列地爾有助于減少心肌壞死、減輕心肌再灌注損傷，說(shuō)明前列地爾在抗炎、抗氧化以及改善心功能等方面可發(fā)揮重要作用，進(jìn)而推測(cè)其可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電活動(dòng)，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。

綜上所述，前列地爾對(duì)行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者有一定的心肌保護(hù)作用，可有效降低患者PCI術(shù)后室性心律失常發(fā)生率，分析原因可能與前列地爾抗炎、抗氧化以及改善微循環(huán)等作用有關(guān)。但本研究選取的樣本量較小，且針對(duì)該藥物的不良反應(yīng)沒(méi)有詳細(xì)記錄，過(guò)程中僅發(fā)現(xiàn)數(shù)例靜脈炎情況，經(jīng)局部治療均未影響試驗(yàn)進(jìn)展，因此關(guān)于前列地爾對(duì)行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者心律失常的影響，仍需要大規(guī)模、多中心的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究，也可通過(guò)結(jié)扎動(dòng)物冠狀動(dòng)脈來(lái)制備急性ST段抬高型心肌梗死模型，從而在分子水平上進(jìn)一步分析其作用機(jī)制?？偠灾?，前列地爾仍需進(jìn)一步的臨床或基礎(chǔ)研究來(lái)證實(shí)其在預(yù)防急診PCI術(shù)后急性ST段抬高型心肌梗死患者心律失常方面的作用。

[1]周滔，周勝華，劉潔妮，等.急診冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期發(fā)生電風(fēng)暴的危險(xiǎn)因素[J].中華心血管病雜志，2010，38(4)：337-341.

[2]KUMAR S，SIVAGANGABALAN G，THIAGALINGAM A，et al.Effect of reperfusion time on inducible ventricular tachycardia early and spontaneous ventricular arrhythmias late after ST elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Heart Rhythm，2011，8(4)：493-499.

[3]LE MAY M R，WELLS G A，SO D Y，et al.Reduction in mortality as a result of direct transport from the field to a receiving center for primary percutaneous coronary intervention[J].J Am Coll Cardiol，2012，60(14)：1223-1230.

[4]GREENBERG G，ASSALI A，ASSA-VAKNIN H，et al.Outcome of patients presenting with ST elevation myocardial infarct and cardiogenic shock：a contemporary single center′s experience[J].Cardiology，2012，122(2)：83-88.

[5]BATES E R，MENEES D S.Acute ST-elevation myocardial infarction[J].Curr Opin Crit Care，2012，18(5)：417-423.

[6]OZCAN C，PALMERI M，HORVATH T L，et al.Role of uncoupling protein 3 in ischemia-reperfusion injury，arrhythmias，and preconditioning[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2013，304(9)：H1192-1200.

[7]張春來(lái)，尚小明，紀(jì)征，等.QT間期離散度對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后主要心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2012，27(6)：431-434.

[8]PIERS S R，WIJNMAALEN A P，BORLEFFS C J，et al.Early reperfusion therapy affects inducibility，cycle length，and occurrence of ventricular tachycardia late after myocardial infarction[J].Circ Arrhythm Electrophysiol，2011，4(2)：195-201.

[9]GREENBERG G，ASSALI A，ASSA-VAKNIN H，et al.Outcome of patients presenting with ST elevation myocardial infarct and cardiogenic shock：a contemporary single center′s experience[J].Cardiology，2012，122(2)：83-88.

[10]FU X Y，CAI C Q，ZHENG H，et al.Promoting effects and mechanisms of prostaglandin E1 on proliferation and migration of endothelial cells[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93(3)：222-225.

[11]MIAO Y，ZHONG Y，YAN H，et al.Alprostadil plays a protective role in contrast-induced nephropathy in the elderly[J].Int Urol Nephrol，2013，45(4)：1179-1185.

[12]崔進(jìn)，蔣作鋒，黃偉光，等.前列地爾對(duì)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的急性心肌梗死患者氧化應(yīng)激的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(8)：1172-1174.

[13]LIU W J，ZHANG B C，GUO R，et al.Renoprotective effect of alprostadil in combination with statins in patients with mild to moderate renal failure undergoing coronary angiography[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(18)：3475-3480.

[14]馮文偉，熊斌.前列地爾對(duì)急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心功能的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(1)：20-23.

(本文編輯：李越娜)

Impact of Alprostadil on Ventricular Arrhythmias in Postoperative ASTEMI Patients Treated by Emergency PCI

WANGYun-peng，ZHANGYun，SUNYi-rong，SUNZe-gang，ZUOZhao-kai，XIAOMing.

DepartmentofCardiology，theSecondPeople′sHospitalofLiaocheng，Liaocheng252600，China

WANGYun-peng，DepartmentofCardiology，theSecondPeople′sHospitalofLiaocheng，Liaocheng252600，China；E-mail：wangyunpeng200@sina.com

ObjectiveTo investigate the impact of alprostadil on ventricular arrhythmias in postoperative ASTEMI patients treated by emergency PCI.MethodsFrom January 2015 to March 2016，a total of 100 patients with ASTEMI were selected in the Department of Cardiology，the Second People′s Hospital of Liaocheng，all of them were treated by emergency PCI，and they were divided into control group and experiment group according to random number table，each of 50 cases.Patients of both groups received conventional treatment and emergency PCI，meanwhile patients of experiment group received alprostadil 30 minutes before PCI.Incidence of ventricular arrhythmias，QT interval dispersion and corrected QT interval dispersion(QTcd)were compared between the two groups.ResultsThe incidence of ventricular premature contraction，non-sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation of experiment group was statistically significantly lower than those of control group，respectively(P<0.05).There was interaction between time and method(P<0.05)；main effects of time and method were significant(P<0.05)；QT interval dispersion and QTcd of experiment group were statistically significantly lower than those of control group after 6 hours，24 hours，48 hours and 72 hours of PCI(P<0.05).ConclusionAlprostadil has certain cardioprotective effects in postoperative ASTEMI patients treated by emergency PCI，can effectively reduce the incidence of postoperative ventricular arrhythmias，its mechanism may relate to anti-inflammatory action，antioxygenation and microcirculation improving actions.

Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary；Arrhythmias，cardiac；Alprostadil

252600山東省聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科

王云鵬，252600山東省聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：wangyunpeng200@sina.com

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.029

2016-04-12；

2016-08-15)