PPP模式在公立醫(yī)院改革中的應(yīng)用

解凈宇

中圖分類號(hào)：F810 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1002-5812（2016）14-0080-03

摘要：近年來(lái)，PPP 模式（公私協(xié)作或公私合作伙伴關(guān)系）逐步應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生等多個(gè)公共經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。本文將從介紹PPP 模式的概念入手，以 PPP 模式在云南省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的成功樣本——甘美國(guó)際醫(yī)院模式為例，論述了PPP 模式在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)如何應(yīng)用，并有針對(duì)地提出了相關(guān)對(duì)策和建議。

關(guān)鍵詞：PPP模式 醫(yī)療衛(wèi)生 公立醫(yī)院

一、前言

國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源投入逐年遞增，由2009年的3 994.19億元上升到2012年的7 245.11億元，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例由2009年的5.23%提升到2012年的5.75%。但面對(duì)百姓對(duì)醫(yī)療的實(shí)際需求，仍有較大缺口。如何解決人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與有限醫(yī)療供給之間的矛盾，這是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要問題。2005年3月，中央、國(guó)務(wù)院制定下發(fā)了《關(guān)于鼓勵(lì)支持和引導(dǎo)個(gè)體私營(yíng)等非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展的若干意見》，該意見強(qiáng)調(diào)允許非公有資本進(jìn)入社會(huì)事業(yè)、公用事業(yè)、基礎(chǔ)設(shè)施和壟斷行業(yè)等領(lǐng)域。這為問題的解決提供了除政府加大投入外的另一種解決思路——發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生PPP項(xiàng)目。PPP模式，又稱為公私合營(yíng)模式（Public—Private—Partnership的字母縮寫），是指政府與非政府組織，共同出資合作建設(shè)公共基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目，或是為了提供某種公共物品和服務(wù)，以特許權(quán)協(xié)議為基礎(chǔ)，形成合作關(guān)系，并通過簽署合同來(lái)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并以市場(chǎng)化的運(yùn)作，確保合作的順利完成，最終使合作各方達(dá)到比預(yù)期單獨(dú)行動(dòng)更為有利的結(jié)果。

PPP模式具有以下三個(gè)方面特征：第一，PPP模式是一種多主體風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)并相互監(jiān)督的混合經(jīng)營(yíng)模式。第二， PPP模式是政府職能轉(zhuǎn)變的標(biāo)志。由于政府主導(dǎo)的公共服務(wù)往往有限且效率降低，影響了社會(huì)公共福利。政府開展PPP模式，由參與者轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)供給的規(guī)范者。第三，PPP模式的核心在于社會(huì)資本的流入，為公共產(chǎn)品的提供注入了新活力，同時(shí)引導(dǎo)民間資本投資方向。

二、PPP項(xiàng)目在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用及作用

2010年5月13日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱“新36條”），其中提出“鼓勵(lì)民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)”。新36條明確了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入民間資本的理念和具體的應(yīng)用方面，強(qiáng)調(diào)了PPP模式醫(yī)院與“公立醫(yī)院享受平等待遇”，這無(wú)疑向民間資本發(fā)出了積極信號(hào)，確保民間投資PPP項(xiàng)目獲得平等競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)，消除了民間投資者的投資顧慮。

私人資本引入衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)可以發(fā)揮兩種不同力量的各自優(yōu)勢(shì)。政府部門具有很強(qiáng)的行政控制，而私營(yíng)部門可以在變化的環(huán)境中快速做出反應(yīng)，自發(fā)適應(yīng)性強(qiáng)，且專業(yè)化程度高。PPP模式可以充分發(fā)揮不同組織的優(yōu)勢(shì)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的最大化。

本文以昆明市第一人民醫(yī)院甘美國(guó)際醫(yī)院改革為例，介紹PPP模式在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用方法。昆明市第一人民醫(yī)院甘美國(guó)際醫(yī)院是經(jīng)過昆明市人民政府確立的，總建筑面積151 475平方米，總投資約11億元，設(shè)置病床1 100張，定位于大型國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院。由云南省城市建設(shè)投資有限公司與昆明市衛(wèi)生局共同出資組建，采用了PPP模式中的BOO模式（建設(shè)-擁有-經(jīng)營(yíng)）。具體操作如下：

首先，經(jīng)過昆明市人民政府確立批準(zhǔn)成立云南城投甘美醫(yī)療投資管理有限公司，公司由云南省城市建設(shè)投資有限公司與昆明市衛(wèi)生局共同出資組建，公司于2009年11月12依法取得企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照，注冊(cè)資本金7.5億元，其中云南省城市建設(shè)投資有限公司投入現(xiàn)金4.5億元，昆明市第一人民醫(yī)院以現(xiàn)有全部資產(chǎn)整體作價(jià)3億元入股。它的成立是昆明突破公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與改制重組賣出的實(shí)質(zhì)性一步，也標(biāo)志著全國(guó)第一家由國(guó)有企業(yè)并購(gòu)三級(jí)甲等醫(yī)院取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。同時(shí)，政府履行其監(jiān)督職能，保證醫(yī)院的“公益性”可以繼續(xù)延續(xù)。

然后，運(yùn)營(yíng)階段的核心內(nèi)容是把醫(yī)院交給專業(yè)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。甘美醫(yī)院通過醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈管理、改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、植入專利、商標(biāo)等無(wú)形資產(chǎn)、引進(jìn)管理團(tuán)隊(duì)、促進(jìn)多點(diǎn)行醫(yī)等方式，推動(dòng)企業(yè)化管理，落實(shí)法人治理結(jié)構(gòu)、分配機(jī)制、運(yùn)營(yíng)機(jī)制改革。2012年8月，甘美公司與美國(guó)桑福德醫(yī)療集團(tuán)簽訂合作意向，在甘美國(guó)際醫(yī)院合作共建國(guó)內(nèi)首個(gè)國(guó)際兒童診所。除此之外，在與美國(guó)桑福德醫(yī)療集團(tuán)合作之前就由衛(wèi)生部原部長(zhǎng)陳竺指定與法國(guó)的兩家醫(yī)院進(jìn)行合作，并派醫(yī)院工作人員到法國(guó)醫(yī)院進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，同時(shí)還邀請(qǐng)法國(guó)醫(yī)生來(lái)醫(yī)院坐診。為保證甘美國(guó)際醫(yī)院的診療水平，更好地服務(wù)于廣大群眾，醫(yī)院將利用幾年的時(shí)間通過全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：JCI認(rèn)證。

通過多年的運(yùn)營(yíng)實(shí)踐，證明PPP模式是社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)小、困難也小的有效方式的同時(shí)，也是公立醫(yī)院改革的一條有效途徑。對(duì)社會(huì)資本來(lái)講，通過資本投入和管理投入取得經(jīng)營(yíng)權(quán)，并不改變公立醫(yī)院的屬性，可繼續(xù)享受公立醫(yī)院的政策，減少了審批制，同時(shí)，通過企業(yè)化管理，提升原有醫(yī)務(wù)人員能力，激發(fā)其活力，解決社會(huì)辦醫(yī)的最大難題——人才來(lái)源問題。同時(shí)，PPP模式下治理結(jié)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院 “政企分離”的關(guān)鍵。PPP模式可描述為社會(huì)力量參與型，其核心特征是引入專業(yè)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和獨(dú)立的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，建立以社會(huì)力量參與的、以理事會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。

這一模式主要特點(diǎn)可以概括為：首先，由出資人與社會(huì)力量共同擔(dān)任的理事會(huì)，實(shí)現(xiàn)了由社會(huì)資本方擔(dān)任院長(zhǎng)職務(wù)，成為醫(yī)院的法人，保障投資人的權(quán)益，同時(shí)取消院長(zhǎng)的行政級(jí)別；第二，保留公立醫(yī)院原有事業(yè)編制的前提下，將行政任免改為聘任制，放開人員工資總額控制以加強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制；第三，建立醫(yī)院自律、政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督的多位一體的監(jiān)管機(jī)制；同時(shí)，實(shí)踐證明該方案符合公立醫(yī)院改革的方向。

三、我國(guó)公立醫(yī)院治理現(xiàn)狀及存在的問題

衛(wèi)生部于2010年發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管體制、績(jī)效考核機(jī)制進(jìn)行全面整改，以期實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性與有效性的雙重目標(biāo)。自新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高，公益性目標(biāo)日益受到重視。但從醫(yī)改的成效來(lái)看，尤其是公立醫(yī)院的改革來(lái)看，仍然存在諸多的不足與問題。在效率方面表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：

首先是政府投入不足與失效并存。雖然我國(guó)用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出逐年增長(zhǎng)，但是畢竟政府財(cái)力有限，且公共需求項(xiàng)目繁多，因此，政府對(duì)公立醫(yī)院投入依然是力不從心。而更重要的是，政府的資金使用效率偏低的問題依然存在。對(duì)于財(cái)政撥款使用存在著嚴(yán)格的操作程序，為了使財(cái)政資金到期不被收回，資金使用的必要性、效率性以及效果性并不能得到充分的考慮，這又再次降低了財(cái)政資金的使用效率。

其次是“以藥養(yǎng)醫(yī)”屢見不鮮。隨著藥品加成政策的取消，若僅僅依賴于占醫(yī)院總支出的15%左右的財(cái)政補(bǔ)助，公立醫(yī)院的生存必然面臨諸多困難。因此，不少醫(yī)院不得不通過各種手段獲取收入并維持醫(yī)院正常運(yùn)作。震驚一時(shí)的葛蘭素史克案件是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的典型。葛蘭素史克通過向醫(yī)生行賄擴(kuò)大市場(chǎng)并促使醫(yī)生多開藥，在醫(yī)生和藥品公司受益的同時(shí)，病人成為了最大的受害者，最終導(dǎo)致看病難、看病貴問題愈發(fā)嚴(yán)重并進(jìn)一步激化醫(yī)患矛盾。

再次是服務(wù)無(wú)法滿足患者需求。由于醫(yī)院尤其是大醫(yī)院所能提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量有限，患者過長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等候、最后醫(yī)生看診五分鐘便開出處方，這樣的現(xiàn)象在公立醫(yī)院中十分常見。面對(duì)公眾日益提高的醫(yī)療數(shù)量以及質(zhì)量的需求，有限的醫(yī)療資源成為了導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。

綜上所述，現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院中存在較多問題，歸根結(jié)底反映了我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療資源無(wú)法滿足患者的醫(yī)療需求，無(wú)論是在數(shù)量還是醫(yī)療質(zhì)量。與此同時(shí)，上世紀(jì)90年代公立醫(yī)院完全市場(chǎng)化改革的失敗給我們以明確的警示，政府或市場(chǎng)都難以獨(dú)自滿足社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。要緩和醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾，提升公立醫(yī)院醫(yī)療效率，必須致力于醫(yī)療衛(wèi)生模式改革，PPP模式便是其中有效的選擇之一。

四、PPP模式醫(yī)院治理措施

針對(duì)公立醫(yī)院目前存在的種種不足，PPP項(xiàng)目將為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來(lái)新的發(fā)展動(dòng)力的同時(shí)，也需要建立健全一系列措施。

（一）建立明確的進(jìn)入機(jī)制

一般說來(lái)，絕大多數(shù)公共領(lǐng)域都可以發(fā)展PPP項(xiàng)目（對(duì)外資要有一定規(guī)范性限制）?！肮胶蠣I(yíng)”是指企業(yè)層面的產(chǎn)權(quán)混合，能夠獲得一定利潤(rùn)的項(xiàng)目對(duì)于非公有資本才是有吸引力的。

要明確限定國(guó)家資本運(yùn)營(yíng)的領(lǐng)域，相應(yīng)的也就限定了必須由國(guó)有資本絕對(duì)控股、相對(duì)控股和一般性參股或可以完全退出的領(lǐng)域。這樣也就明確了非公資本可以進(jìn)入的范圍與領(lǐng)域以及進(jìn)入的程度?？梢栽诮鹑凇⑹?、電力、鐵路、電信、資源開發(fā)、醫(yī)療衛(wèi)生公共事業(yè)等國(guó)有資本相對(duì)集中的領(lǐng)域，向非國(guó)有資本開放，為非公資本提供進(jìn)一步發(fā)展的空間。即使是一些提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品的公用事業(yè)領(lǐng)域，也可以通過特許經(jīng)營(yíng)的方式，允許非國(guó)有資本的進(jìn)入。同時(shí)，制定出臺(tái)相應(yīng)的政策，鼓勵(lì)支持非公經(jīng)濟(jì)進(jìn)入公共事業(yè)領(lǐng)域，改善目前公共事業(yè)領(lǐng)域供小于求的局面。

（二）建立明確的退出機(jī)制

與建立明確的進(jìn)入機(jī)制一樣，實(shí)質(zhì)是要建立PPP項(xiàng)目非公經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)權(quán)流轉(zhuǎn)的市場(chǎng)機(jī)制，使公有資本投資者與非公有資本投資者的產(chǎn)權(quán)都能夠按投資收益的預(yù)期或投資者的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略安排進(jìn)行流動(dòng)，能夠在公平的規(guī)則下自由地進(jìn)入與退出，而不是進(jìn)得來(lái)、出不去。只有建立制度化的能夠切實(shí)保障投資人權(quán)益的退出機(jī)制，才能解決潛在投資者的后顧之憂。

（三）公平、公開、公正，充分尊重市場(chǎng)規(guī)則

在公私合營(yíng)的改革過程中，要在完善相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范性文件方面，對(duì)公有資本與非公有資本實(shí)施平等的保護(hù)，公有資本與非公有資本都可以平等地參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，平等地利用生產(chǎn)要素等各種資源；改革的程序、方法、政策等都要公開；在執(zhí)法或執(zhí)行相關(guān)規(guī)范性文件規(guī)定時(shí)，要公正對(duì)待所有的投資者，不能只是單方面地保護(hù)國(guó)有或公有投資者。在公有股權(quán)或公有資產(chǎn)定價(jià)方面，要遵循公開、公允和市場(chǎng)化的原則，存量公有產(chǎn)權(quán)或資產(chǎn)的出讓要通過公開市場(chǎng)操作，由市場(chǎng)決定產(chǎn)權(quán)或資產(chǎn)的價(jià)格。無(wú)論是非公有資本參股公有企業(yè)，還是公有資本參股非公有企業(yè)，都要遵循上述原則。在資產(chǎn)評(píng)估、資產(chǎn)估值或產(chǎn)權(quán)定價(jià)等方面，市場(chǎng)上有比較成熟的方法，并不是難題。

（四）建立第三方監(jiān)督機(jī)制

以昆明市第一人民醫(yī)院甘美國(guó)際醫(yī)院改革成功為例，監(jiān)管機(jī)制與一般公立醫(yī)院有所不同，一般托管只接受行業(yè)監(jiān)管，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)主要是醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。而昆明市第一人民醫(yī)院甘美國(guó)際醫(yī)院的合作則要在行業(yè)監(jiān)管之外，還要接受政府、監(jiān)事會(huì)和第三方監(jiān)管。監(jiān)管目標(biāo)除了醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以外，還包括社會(huì)公益職能目標(biāo)、醫(yī)院發(fā)展建設(shè)目標(biāo)、社會(huì)滿意目標(biāo)、員工學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)目標(biāo)。

（五）在公私合營(yíng)企業(yè)中建立有效的公司治理機(jī)制

對(duì)于公私合營(yíng)企業(yè)，要參照現(xiàn)代公司組織架構(gòu)，建立與完善能夠保障中小股東合法權(quán)益、話語(yǔ)權(quán)的公司治理制度。比如，控股股東不得占用和支配上市公司資產(chǎn)或干預(yù)上市公司對(duì)該資產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)管理，不得干預(yù)公司的財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)活動(dòng)，控股股東及其職能部門與上市公司及其職能部門之間沒有上下級(jí)關(guān)系，控股股東要避免同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，以及獨(dú)立董事制度、專門委員會(huì)制度、績(jī)效評(píng)價(jià)與激勵(lì)約束制度、信息披露制度等，還有國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)資本市場(chǎng)中小投資者合法權(quán)益保護(hù)工作的意見》，都可以在合營(yíng)企業(yè)中根據(jù)實(shí)際情況參照運(yùn)用。這種治理制度要保障的不僅是在國(guó)有控股的合營(yíng)企業(yè)的非國(guó)有中小股東的合法權(quán)益與話語(yǔ)權(quán)，也要保障在非國(guó)有資本控股的合營(yíng)企業(yè)中的國(guó)有小股東的合法權(quán)益與話語(yǔ)權(quán)。

（六）切實(shí)按照市場(chǎng)機(jī)制推進(jìn)合營(yíng)企業(yè)去行政化

去行政化主要是指兩個(gè)方面：一是要取消合營(yíng)機(jī)構(gòu)高管的行政級(jí)別，確立合營(yíng)企業(yè)作為企業(yè)的身份以市場(chǎng)化方式運(yùn)作。在國(guó)有企業(yè)、國(guó)有獨(dú)資公司或大型、特大型國(guó)有控股的企業(yè)以及文教科衛(wèi)等公共事業(yè)領(lǐng)域，非市場(chǎng)化聘任的主要高層管理人員可以有相應(yīng)的行政級(jí)別，對(duì)他們的考核、激勵(lì)、約束、報(bào)酬等都要按公務(wù)員管理辦法，并根據(jù)企業(yè)經(jīng)營(yíng)的特殊性做出特別安排。但在公私合營(yíng)企業(yè)高層管理人員的安排上，完善并運(yùn)用好職業(yè)經(jīng)理人市場(chǎng)，盡可能增加市場(chǎng)化聘任管理人員的比例，減少非市場(chǎng)化聘任的管理人員。對(duì)于市場(chǎng)化聘任的企業(yè)管理人員與員工，要做到能進(jìn)能出，職務(wù)要能上能下，收入能高能低；二是要改變?cè)械墓芾碇械男姓黠L(fēng)，以經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向，以市場(chǎng)化的運(yùn)作方式切實(shí)提高合營(yíng)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)活性。

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