托拉塞米聯(lián)合多巴胺對老年頑固性心衰療效及腦鈉肽的影響*

陜西省友誼醫(yī)院心內(nèi)科(西安710068)

張　敏　張科林△

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托拉塞米聯(lián)合多巴胺對老年頑固性心衰療效及腦鈉肽的影響*

陜西省友誼醫(yī)院心內(nèi)科(西安710068)

張敏張科林△

目的：探討托拉塞米配伍多巴胺治療老年頑固性心衰的臨床療效及對患者腦鈉肽的影響。方法：將100例老年頑固性心衰患者隨機(jī)分為觀察組(給予托拉塞米聯(lián)合多巴胺治療，n=50)和對照組(給予常規(guī)治療，n=50)，分析兩組患者的臨床有效率、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)以及治療前后腦鈉肽(BNP)的變化。結(jié)果：觀察組有效率為90.0%，對照組為56.0%，兩組患者臨床有效率有顯著性差異(P<0.05)；兩組患者治療后的BNP數(shù)值均較治療前明顯下降(P<0.05)，但觀察組下降更為顯著(P<0.05)；兩組患者治療后LVEF和LVEDD均較治療前明顯改善，但無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：托拉塞米配伍多巴胺是治療老年頑固性心衰的安全、有效治療措施，能顯著降低患者BNP水平，改善心臟功能。

主題詞 心力衰竭，充血性/藥物療法利尿藥/治療應(yīng)用多巴胺/治療應(yīng)用利鈉肽，腦/代謝@托拉塞米

慢性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)嚴(yán)重心血管疾病的最終歸宿，是當(dāng)前最重要的心血管疾病[1]。當(dāng)前仍有部分患者在常規(guī)強(qiáng)心、利尿、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑及β受體阻滯劑治療后心功能控制不佳甚至有所進(jìn)展，稱之為頑固性心力衰竭。托拉塞米是新一代強(qiáng)效利尿劑已在臨床逐步應(yīng)用。本研究采用前瞻性臨床病例對照研究，旨在分析托拉塞米治療頑固性心力衰竭的臨床療效。

資料與方法

1一般資料病例全部來源于陜西省友誼醫(yī)院心血管內(nèi)科住院收治的CHF患者100例，按照簡單隨機(jī)化分組的方法，使用隨機(jī)數(shù)字表將100例患者隨機(jī)等分到觀察組和對照組中，同時(shí)做好隨機(jī)分配方案的隱藏以消除選擇性偏倚。其中男61例，女39例；年齡65～80歲，平均68.0±11.3歲；冠心病49例；擴(kuò)張型心肌病18例，肺源性心臟病21例，高血壓性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病6例。心功能(NYHA)Ⅲ級57例，Ⅳ級43例。兩組患者均符合入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②所有患者診斷及心功能分級均依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]標(biāo)準(zhǔn)；③心功能分級均為Ⅲ～Ⅳ級。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤以及嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；②甲狀腺功能低下患者；③心臟瓣膜疾病以及心包疾病患者；④其他不能配合治療及不能獲得完整監(jiān)測數(shù)據(jù)者。并在年齡、性別、原發(fā)心臟病類型以及心功能分級等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)疾病以及誘發(fā)疾病治療，常規(guī)予以洋地黃類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行基礎(chǔ)性抗心衰治療。在此基礎(chǔ)上觀察組予以托拉塞米20mg靜脈注射，多巴胺10mg靜脈滴注，每日2次，治療周期為7d。對照組則將利尿劑更換為呋塞米40mg靜脈注射，多巴胺10mg靜脈滴注，每日2次，治療周期為7d。兩組患者在治療期間均密切監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能變化情況。

3觀察指標(biāo)兩組患者均在治療前后應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測定LVEF和LVEDD數(shù)值。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定治療前后BNP水平。

4療效評價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn)為衛(wèi)生部《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：治療后心功能分級較前改善2級或者以上；有效：治療后心功能分級較前改善1級；無效：治療后心功能無明顯改善甚至加重。臨床有效率為(顯效+有效)/本組病例數(shù)。

結(jié)　果

1 兩組患者臨床有效率比較見表1。經(jīng)過1個(gè)周期的治療，觀察組患兒有效率為90.0%，顯著優(yōu)于對照組的56.0%(χ2=14.663,P<0.05)。

表1　 兩組患者臨床有效率比較

2治療前后BNP水平及左心功能變化見表2。兩組患者治療前LVEF、LVEDD及BNP水平均無顯著性差異(P>0.05)。治療后復(fù)查BNP數(shù)值均較治療前明顯下降(P<0.01)，取兩組患者治療前后BNP水平的差值進(jìn)行比較，觀察組下降值明顯高于對照組(P<0.01)。兩組患者治療后LVEF和LVEDD均較治療前有所改善，但均無顯著性差異(tLVEF=0.725，tLVEDD=0.550，P>0.05)。

3兩組患兒不良反應(yīng)比較見表3。觀察組不良反應(yīng)主要為電解質(zhì)紊亂1例和乏力2例，未見心律失常、頭痛、眩暈、惡心嘔吐、肌肉痙攣等不良反應(yīng)，總發(fā)生率為6.0%(3/50),遠(yuǎn)低于對照組的28.0%(14/50)，組間比較有顯著性差異(χ2=8.575,P<0.05)。

表2　 兩組患者治療前后左心功能變化及BNP水平改變情況±s)

注：△同一組患者治療前后LVEDD數(shù)值比較，P>0.05；*同一組患者治療前后LVEF數(shù)值比較，P>0.05

表3　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

討　論

頑固性心力衰竭是當(dāng)前心血管內(nèi)科治療中較為棘手的問題，患者病程長，緩解慢甚至逐步進(jìn)展。其核心問題仍然是水鈉潴留造成的液體負(fù)荷過高。因此，如何進(jìn)行有效的利尿是頑固性心衰治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。呋塞米作為一種長效袢利尿劑在臨床上廣泛應(yīng)用并取得了良好的療效，但長時(shí)間應(yīng)用往往可能造成利尿劑抵抗導(dǎo)致療效下降，同時(shí)也可能造成水電解質(zhì)紊亂以及腎功能損傷等副作用[3],尤其對于許多老年患者，其病程漫長且多伴有腎功能不全，因此限制了呋塞米的應(yīng)用。托拉塞米是一種新型髓袢利尿劑，其融合了螺內(nèi)酯和速尿的藥理作用，具備起效快。利尿作用強(qiáng)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)[4],近年來在臨床上應(yīng)用日益廣泛并取得了良好的療效，湯 洪等[5]通過小劑量的托拉塞米治療老年水腫患者同樣取得良好的短期療效并有著顯著地安全性。而最近的一項(xiàng)來自9個(gè)中心包含2099例慢性心衰患者的Meta分析顯示：與呋塞米相比較托拉塞米在改善心功能分級(WMD=-0.13，95%CI:-0.19～-0.07，P<0.0001)和BNP(WMD=-59.86，95%CI:-94.82～24.89，P=0.0008)方面有明顯優(yōu)勢，在改善LVEF方面和呋塞米相當(dāng)(WMD=0.16，95%CI:-0.08～-0.40，P=0.19)，同時(shí)在副作用方面和呋塞米無明顯區(qū)別(RR=1.25，95%CI:0.68～2.32，P=0.47)[6]。本研究中，托拉塞米組不良反應(yīng)明顯低于呋塞米組，考慮可能和樣本量較少以及治療周期較短有一定關(guān)系，但就短期療程而言，托拉塞米是一種安全有效的利尿藥物。而Buggey等[7]通過研究證實(shí)，托拉塞米能改善心衰患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，降低心衰患者病死率。

多巴胺作為合成去甲腎上腺素的前體，同時(shí)具備激活β受體和α受體雙重作用。使用劑量不同也發(fā)揮不同的作用，當(dāng)小劑量(2～μg/kg·min)應(yīng)用時(shí)其主要擴(kuò)張腎動(dòng)脈，促進(jìn)鈉離子排泄，有著確切的利尿效果。而大劑量應(yīng)用時(shí)則可以促進(jìn)心肌收縮，增加心排量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈以及腸系膜動(dòng)脈等內(nèi)臟血管。BNP在正常人群中可微量存在。其主要由心室細(xì)胞合成和分泌，反應(yīng)了心室張力和容量負(fù)荷的變化，當(dāng)心室壁張力增加和(或)心室負(fù)荷增加時(shí)則BNP分泌也相應(yīng)增加，心肌細(xì)胞缺血、缺氧也可刺激BNP釋放，慢性心衰時(shí)，心室尤其是左心室明顯擴(kuò)大，BNP水平較正常人群顯著增加，當(dāng)原發(fā)疾病為缺血性心肌病時(shí)表現(xiàn)更為突出。研究表明：BNP水平的改變早于左心功能變化，其數(shù)值的下降預(yù)示著心功能尤其是左心室功能地改善，BNP對心血管不良事件的早期診斷和預(yù)后判斷已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)[8]。

本研究中，觀察組患者心功能改善以及BNP水平顯著優(yōu)于對照組，說明和呋塞米相比較，托拉塞米聯(lián)合多巴胺利尿效果更為明顯?？紤]到除了托拉塞米半衰期長，療效更高這一因素以外，聯(lián)合應(yīng)用多巴胺一方面能夠發(fā)揮其利尿作用，另一方面多巴胺能有效增加腎動(dòng)脈血流灌注，使得托拉塞米在髓袢局部濃度顯著增高，更大限度地提升托拉塞米的利尿作用。治療7d后觀察，兩組患者的LVEF和LVEDD均有所改善，但和治療前比較均無顯著性差異。而此時(shí)BNP水平已明顯下降，說明BNP水平變化早于左心收縮功能，可以作為判斷左心功能變化的早期標(biāo)志物。

[1]Ramani GV,Uber PA,Mehra MR.Chronic heart failure:contemporary diagnosis and management[J].Mayo Clin Proc,2010,85(2):180-195.

[2]中國醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[3]劉建，賈靜濤.呋塞米聯(lián)合多巴胺持續(xù)靜脈泵入治療利尿劑抵抗性心力衰竭52例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(15):83-84.

[4]黃利娟.托拉塞米注射液治療慢性心力衰竭72例療效分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014,20(5):940-942.

[5]湯洪,范量,楊瑜瑩,等.托拉塞米注射液半量治療老年水腫患者短期療效及安全性[J].中國老年學(xué)雜志，2013,33(11):2676-2677.

[6]李廣森,戴婧,李吉,等.托拉塞米與呋塞米治療慢性心衰的療效和安全性Meta分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(6):578-582.

[7]Buggey J,Mentz RJ,Pitt B,etal.A reappraisal of loop diuretic choice in heart failure patients[J].Am Heart J, 2015,169(3):323-333.

[8]李曉濤,夏岳，郭喜朝,等.血漿肽素、B型利鈉肽水平與慢性心力衰竭的關(guān)系[J].臨床心血管病雜志,2011,27(4):268-270.

(收稿：2016-01-20)

R541.61

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.061

*陜西省教育廳科研基金資助項(xiàng)目(12JK0758)

△西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科