不同靜注方案對剖腹產(chǎn)脊髓麻醉的血流動力學影響

陜西省商洛市中心醫(yī)院麻醉科(商洛726000)

王軍良

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不同靜注方案對剖腹產(chǎn)脊髓麻醉的血流動力學影響

陜西省商洛市中心醫(yī)院麻醉科(商洛726000)

王軍良

目的：探討三種靜脈輸注方案對剖腹產(chǎn)脊髓麻醉后血流動力學的影響。方法： 3種靜脈輸注方案為6% 羥乙基淀粉 130/0.4(HES)膠體，兩種晶體方案(乳酸林格液和0.9%氯化鈉溶液)。雙盲臨床試驗包括90例剖腹產(chǎn)健康產(chǎn)婦。產(chǎn)婦隨機分配到乳酸林格液組(1000ml), 0.9%氯化鈉組(1000ml)或HES組(7.5ml/kg)，均在脊髓麻醉前靜注。比較三組血流動力學參數(shù)，包括血壓和心率，臍帶血液pH值和新生兒阿普加分數(shù)。結(jié)果：三組血流動力學參數(shù)基礎(chǔ)值無顯著差異(P>0.05)。HES組的低血壓發(fā)生率和麻黃素需求量最低(P<0.01)。三組的臍帶血液pH值或阿普加分數(shù)無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：HES比晶體方案更有效預防剖腹產(chǎn)脊髓麻醉后低血壓，且阿普加分數(shù)和臍帶血pH值無顯著影響。

主題詞麻醉，脊椎剖宮產(chǎn)術(shù)羥乙基淀粉/治療應(yīng)用氯化鈉/治療應(yīng)用血流動力學

剖腹產(chǎn)脊髓麻醉具有許多優(yōu)點。它起效迅速，能夠阻斷密集的神經(jīng)傳導途徑[1]。同時，臨床使用劑量小，幾乎沒有局部麻醉毒性，藥物轉(zhuǎn)移到胎兒風險也很小。但技術(shù)的缺點是麻醉時間有限且低血壓發(fā)生率偏高[2]。晶體方案可有效預防產(chǎn)婦低血壓，雖然便宜且操作容易，但是注入劑量更大，更費時。膠體在循環(huán)系統(tǒng)中可保持更長的時間且所需體積等于失血量。膠體的缺點之一是不利于止血劑系統(tǒng)，然而, 羥乙基淀粉不存在這個問題[3]。本研究比較6% 羥乙基淀粉 (HES)膠體，乳酸林格液(LR)和0.9%氯化鈉溶液(NS)對剖腹產(chǎn)脊髓麻醉后血流動力學的影響?，F(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1一般資料雙盲入選剖腹產(chǎn)健康產(chǎn)婦90例，均符合入選標準：正常懷孕,孕齡超過37周,無高血壓史，年齡>22歲。排除標準：脊髓麻醉任何禁忌證患者,妊娠晚期出血,身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30, 羥乙基淀粉過敏者,心肌病,身高<155cm，交感神經(jīng)阻滯>T4水平。本研究獲得患者知情同意書及醫(yī)學倫理委員會批準。

2麻醉方法術(shù)前，每例產(chǎn)婦行標準監(jiān)測血流動力學指標(無創(chuàng)血壓、脈搏血氧儀、心電圖)，記錄基礎(chǔ)血壓(BP)和心率(HR)。隨機將90例產(chǎn)婦分配到HES組,NS組和LR組?；颊咝g(shù)前15min內(nèi)分別注射乳酸林格液1000ml、NS組0.9%氯化鈉1000ml，HES組6%羥乙基淀粉7.5ml/kg， 130/0.4(費森尤斯公司、德國)。產(chǎn)婦取側(cè)臥位進行脊髓麻醉，25號Quincke針與脊椎L3～L4或L4～L5入針麻醉。0.5%高比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射12mg。產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)向仰臥位，棉簽檢查交感神經(jīng)阻滯情況。

3觀察指標SBP減少超過20%或BP少于100mmHg則認為低血壓。靜注5mg麻黃素糾正低血壓。記錄麻黃素總需求量及交感神經(jīng)阻滯水平。記錄臍帶血液pH值和新生兒阿普加分數(shù)。

4統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均值±標準差表示，三組年齡、血壓、心率、阿普加分數(shù)和臍帶pH值之間的比較采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗；低血壓發(fā)生率采用卡方檢驗；阿普加分數(shù)和臍帶血液pH值采用Man-Whitney u檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1三組患者手術(shù)前后年齡、 BP 及 HR比較見表1～2。三組患者年齡、 BP 及 HR比較無顯著性差異(P>0.05)。交感神經(jīng)阻滯水平在T4～T6。脊髓麻醉后低血壓患者31例。HES組收縮期低血壓發(fā)生率和麻黃素需求量分別為13.3%，46.6%和40%，顯著低于LR或NS組(P<0.05)。HES組舒張壓、平均血壓以及HR也低于其余晶體組(P<0.05)。

2三組產(chǎn)婦和新生兒血流動力學參數(shù)比較見表2。三組臍帶血液pH值比較無顯著性差異(P>0.05)，三組術(shù)后平均阿普加分數(shù)也無顯著性差異(P>0.05)。

表1　三組患者術(shù)前年齡、BP 及 HR比較

表2　術(shù)后產(chǎn)婦和新生兒血流動力學參數(shù)±s)

討　論

交感神經(jīng)阻滯的心血管效應(yīng)在某些方面與靜脈注射α-β腎上腺素能阻斷劑相似，均能引起心率和動脈血壓的降低。交感神經(jīng)阻滯的范圍取決于神經(jīng)阻滯的高度。這種交感神經(jīng)阻滯術(shù)導致靜脈和動脈血管舒張，舒張效應(yīng)取決于有限的小靜脈平滑肌[4]。交感神經(jīng)阻滯引發(fā)的動脈血壓下降，可通過靜注晶體進行糾正。具體地說，250～2000ml 的阻滯水化療法可暫時性增加前負荷，但心臟輸出量未能持續(xù)升高動脈血壓和預防低血壓[5]。動脈血壓降低程度取決于多種因素，包括患者年齡和血管內(nèi)容量[6]。

低血壓是體循環(huán)動脈壓低于正常的總稱。一般來說按常規(guī)測量法，測得成人肱動脈血壓低于90/60mmHg(12.0/0.8kPa)時，可稱為低血壓。交感神經(jīng)阻滯麻醉后許多患者發(fā)生低血壓。低血壓的發(fā)生率和嚴重程度取決于神經(jīng)阻滯高度，產(chǎn)婦的位置，是否采取措施預防低血壓。減少低血壓風險的措施，包括靜脈輸液管理，避免動靜脈壓迫(左子宮位移)和麻醉后檢測血壓。靜脈注射麻黃堿5～10mg可有效治療低血壓，最近的證據(jù)支持去氧腎上腺素治療低血壓[7]。

15～20ml的晶體溶液加壓法是公認的低血壓治療方法[8]。然而，此法對脊髓麻醉期間血流動力學的影響，至今沒有達成共識。雖然有爭議，但是一些早期研究報告認為，不同的膠體溶液方案比晶體溶液更能減少脊髓誘發(fā)的低血壓。本研究采用羥乙基淀粉作為膠體溶液方案，BP和HR更加穩(wěn)定。

本研究結(jié)果表明：血流動力學變化與新生兒阿普加分數(shù)和臍帶pH無相關(guān)性。提示產(chǎn)婦瞬間低血壓與新生兒發(fā)病率無關(guān)。另一項研究發(fā)現(xiàn)：60例剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦經(jīng)脊髓麻醉后，膠體溶液和晶體溶液均可保持心輸出量[9]。

總之，產(chǎn)婦脊髓麻醉后，HES比晶體溶液更能顯著減少脊髓誘發(fā)的低血壓，這將減少特殊藥物的需求量(如：麻黃素等)。

[1]王勝利,王瓊鳳.剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)對母嬰的影響[J].陜西醫(yī)學雜志, 2013，42(4):467-468.

[2]陳麗珍,常留輝,謝 紅.脊髓麻醉相關(guān)的 L3～4 和 L4～5 橫斷面磁共振成像研究[J]. 牡丹江醫(yī)學院學報,2014,35(5):83-84.

[3]陳楚如,黃慧雅,余小麗,等.剖宮產(chǎn)麻醉前預輸高滲氯化鈉羥乙基淀粉 40 注射液的護理[J].中國醫(yī)藥科學,2013,3(2):122-123.

[4]黃格,譚冠先,葉海洪,等.6% 羥乙基淀粉共同負荷聯(lián)合麻黃堿預防高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉后低血壓的觀察[J].海南醫(yī)學,2012,23(24):48-50.

[5]Alimian M, Mohseni M, Safaeian R,etal. Comparison of hydroxyethyl starch 6% and crystalloids for preloading in elective caesarean section under spinal anesthesia[J].Medical Archives,2014,68(4):279-281.

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[7]劉利佳,王秀菊,鄢 平.小劑量去氧腎上腺素、甲氧明、麻黃素和輸注羥乙基淀粉對腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的預防[J].中國醫(yī)藥科學,2012,2(20):93-94.

[8]曲英慧,朱莉,李曉光.血液透析中低血壓的臨床觀察及護理[J].北方藥學,2013, 10(6)：190-191.

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(收稿：2016-03-26)

R614.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.052