經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折臨床分析

冀中能源峰峰集團總醫(yī)院(邯鄲 056200 )

馮志斌　王　鈞　段小亮　 武進華 　安曉輝　 喻單根　 路　露　呂　 飛　張建河

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經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折臨床分析

冀中能源峰峰集團總醫(yī)院(邯鄲 056200 )

馮志斌王鈞段小亮 武進華 安曉輝 喻單根 路露呂 飛張建河

目的：探討傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折患者的效果。方法：對86例胸腰椎骨折患者行椎弓根螺釘系統(tǒng)同時進行經(jīng)傷椎置釘復位固定治療。結果：所有患者均順利完成手術，平均手術時間95.23±3.12min，平均出血量855.50±12.30ml；術后患者的椎體壓縮百分比和Cobb角明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)；患者術前、術后、術后1年的椎管矢狀徑占位率分別為(34.89±10.87)%、(5.29±4.68)%、(5.38±4.47)%，與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定手術治療能夠恢復胸腰椎骨折療效顯著。

主題詞胸椎骨折/外科學腰椎骨折/外科學骨折固定術，內(nèi)@椎弓根螺釘系統(tǒng)復位內(nèi)固定@傷椎置釘復位固定

胸腰椎骨折是臨床中十分常見的損傷類型，是一種常見的脊柱損傷情況，在青壯年人群中十分多見，高處墜落、老年人因骨質疏松，在跌倒、滑到、暴力損傷下也經(jīng)常導致胸腰椎骨折，嚴重影響患者的正常生活[1]。目前，臨床中主要采用手術方式治療，前后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療是臨床常見的胸腰椎骨折治療措施，術后發(fā)生斷裂、內(nèi)固定松動等的風險較大[2]。

資料與方法

1一般資料本研究86例均為在本院接受治療的胸腰椎骨折患者，其中男62例，女24例，年齡27～57歲，平均36.58±3.21歲。車禍傷12例，墜落傷52例，壓傷22例。骨折部位：單椎68例，其中T10段2例，T11段4例，T12段10例，L1段36例，L2段16例；雙錐8例，其中T4段、T5段鄰近雙椎骨折2例，T8段、T9段鄰近雙錐骨折2例，L1段、L2段鄰近雙椎骨折2例，L1段、L3段跳躍性雙椎骨折2例；骨折脫位10例，其中T12段骨折T11段脫位者2例，L1段骨折T12段脫位者6例，L2段骨折L1段脫位者2例。根據(jù)Magerl分型標準進行骨折分類：A2型42例，A3型10例，B1型14例，B2型10例，C1型10例。以TLICS等評分標準進行評分為4～9分，平均6.32±1.13分。按照Frankel標準進行脊髓神經(jīng)功能損傷評分，A、B、C、D、E級患者分貝為10例、4例、18例、14例、40例。

2治療方法18例患者受傷后8h接受治療，同時合并脊髓神經(jīng)損傷，型30mg/kg大劑量甲基強的松龍沖擊治療，在15min內(nèi)靜脈滴注結束，45min后按照5.4mg/kg·h的劑量用藥23h[3]。傷后7d在全麻麻醉下進行后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復位內(nèi)固定治療，取患者俯臥位，以骨折椎中心后正中位置進行切口，顯露出椎板和關節(jié)突。對于合并關節(jié)突絞鎖的患者，應先要出絞鎖關節(jié)突部位，再縱向牽引和提拉，解除絞鎖，在傷椎上、下節(jié)段進行椎弓根螺釘常規(guī)置入[4]。10例骨折脫位患者和24例但椎體骨折患者均進行傷2枚椎弓根螺釘椎雙側置入固定治療。44例患者單椎體骨折患者、跳躍性雙椎骨折患者及鄰近雙錐骨折患者均于傷椎椎弓根較完好側進行1枚椎弓根螺釘植入，螺釘應稍增加腰骶角，避開椎體骨折。椎管阻塞面積超過胸椎20%以上和腰椎30%以上的46例患者進行椎管探查和減壓手術治療，應用“L”形嵌壓器打壓椎管中的游離骨塊或椎間盤團塊，以解除硬膜囊的壓迫。稍大于受傷節(jié)段的生理弧度進行鈦棒預彎，并適當撐開，透視下脊柱生理曲度恢復良好，螺釘位置正確后，緊縮固定幫連接，進行椎板間和橫突間的植骨融合[5]。

術后保證患者臥床休息，給予抗生素進行常規(guī)抗感染治療，并進行營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質激素等進行相應治療。術后48～72h拔除引流管，術后14d拆線。

3觀察指標術后3～5d對患者進行隨訪復查，逐一患者的內(nèi)固定情況和植骨融合情況。評估患者手術治療前，治療后、末次隨訪時的椎體壓縮百分比、Cobb角、椎管阻塞面積進行比較，并評估患者治療前后的脊髓神經(jīng)功能情況。

結　果

所有患者均順利完成手術，平均手術時間95.23±3.12min，平均出血量855.50±12.30ml。對所有患者進行1年隨訪，均未見內(nèi)固定斷裂、松動現(xiàn)象。術后患者的椎體壓縮百分比和Cobb角明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，詳見表1。患者術前、術后、術后1年的椎管矢狀徑占位率分別為(34.89±10.87)%、(5.29±4.68)%、(5.38±4.47)%，治療后與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。患者的脊髓神經(jīng)功能比較，其中6例A級患者無改變，其余患者均獲得1～2級恢復，詳見表2。

表1　患者治療前后的椎體壓縮百分比

注：與治療前比較，*P<0.05，與末次隨訪比較，#P>0.05

表2　患者手術治療前后的脊髓神經(jīng)功能

討　論

胸腰椎骨折是臨床中比較常見的骨折類型，臨床研究證實大多數(shù)患者傷后的椎弓根尤其是椎弓根體部基本保持完整狀態(tài)，經(jīng)生物力學調查顯示：椎弓根提供≥60%的抗拔出力強度和80%軸向剛度，椎體松質骨只提供15%至20%的抗拔出強度[6]。所以，對于椎弓根基本完整的患者，行經(jīng)傷椎置釘技術治療具有可行性。

在胸腰椎骨折患者的臨床治療中，應用經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定治療具有以下優(yōu)勢：①經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定需建立支點，以便于椎體骨折脫位和復位，促進傷椎高度和脊柱生理弧度的恢復。②便于分散內(nèi)固定負荷，并保證螺釘受力均勻，所以可明顯增加脊柱穩(wěn)定性和內(nèi)固定的載荷能力，強化內(nèi)固定系統(tǒng)的強度，為骨折部位的愈合提供良好條件。復位撐開時，可以選擇終板損傷側撐開，進而有效避免對正常椎間盤的牽拉，起到對受損椎體及椎間盤的保護作用。③經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療單椎間撐開時的撐開間距較短，纖維環(huán)和韌帶之間具有較大的軸向牽張力，進而促進椎管骨塊取得較好回納，椎管也能夠獲得良好的減壓效果[7]。當前，臨床中應用進行傷椎置釘?shù)姆绞街饕卸提敶┤胱倒投提旐斣谧倒肟诠瞧べ|位置[8]。因內(nèi)固定的力臂相對較短，復位具有一定的限制性。若一側椎體上存在較大骨塊和椎弓根之間相連接，即可給予1枚椎弓根釘置入完成復位。較之使用短釘穿入椎弓根或頂在椎弓根入口骨皮質上，將釘置入椎體中的力臂長度和把持力會明顯優(yōu)于前者，更方便椎體高度的恢復[9]。本研究中，所有患者均采用經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定方式治療，對所有患者進行1年隨訪，均未見內(nèi)固定斷裂、松動現(xiàn)象，且術后患者的椎體壓縮百分比和Cobb角明顯優(yōu)于治療前，證實其臨床應用價值。但在具體操作中，若椎弓根進釘部位的解剖標識消失，可采用漏斗技術查看椎弓根的內(nèi)緣、下緣，再在直視條件下將螺釘植入。若發(fā)生椎弓根斷裂的情況，可進行斷端清理，并經(jīng)過斷端直接植入。傷椎應盡可能選擇萬向椎弓根螺釘，以降低螺釘進入之損傷椎體的可能性。若患者存在骨折脫位情況，應強調進行傷椎雙側椎弓根螺釘植入，其余類型應根據(jù)CT檢查結果決定椎弓根螺釘單側置入[10]。若椎管骨塊存在明顯占位情況，應同時檢查椎管情況，并進行椎間盤減壓和骨塊打壓。

[1]鄧家豐,王叢笑,郄淑燕，等.神經(jīng)肌肉激活技術對胸腰椎骨折合并脊髓損傷的康復效果[J].中國康復醫(yī)學雜志,2012,27(7):645-647.

[2]張云奇,楊成林.老年胸腰椎骨折的治療現(xiàn)狀[J].中國老年學雜志,2013,33(12):3001-3002.

[3]孫立民,王 鵬,王寶鵬，等.超聲藥物透入靶向性治療胸腰椎骨折后腹脹的療效研究[J].醫(yī)學與哲學,2013,34(10):40-41.

[4]鄭崇武,毛建水,葉積飛，等.利伐沙班預防髖關節(jié)周圍骨折術后深靜脈血栓形成50例[J].中國藥業(yè),2012,21(7):80-81.

[5]陳群英,肖娟.生存分析模型在胸腰椎骨折患者術后便秘緩解預測中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志,2014,30(21):57-60.

[6]劉東,孫遠新,張克非，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根固定聯(lián)合傷椎椎體成形術治療中老年骨質疏松性胸腰椎骨折36例[J].中國老年學雜志,2012,32(12):2641-2642.

[7]楊雯棟,王清,蘭永樹，等.前路減壓椎間支撐體周圍植骨治療胸腰椎骨折的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(8):724-729,733.

[8]梁紅海,馮文嶺.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預防老年髖部骨折深靜脈血栓形成56例[J].中國藥業(yè),2012,21(7):68-69

[9]梁亮科,楊宇,李磊，等.Wiltse間隙準微創(chuàng)入路治療單節(jié)段無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的臨床研究[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(8):1276-1278.

[10]趙鴻聲,張建軍,靖光武，等.懸吊過伸復位與手術復位固定治療胸腰椎骨折的療效比較[J].廣東醫(yī)學,2012,33(19):2968-2971.

(收稿：2016-05-20)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.046