改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘30例療效及安全性觀察

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安710003 )

霍黎生　臧 亮

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改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘30例療效及安全性觀察

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安710003 )

霍黎生臧 亮

目的：評價經(jīng)肛吻合器選擇切除直腸壁術(shù)(改良TST術(shù))治療出口梗阻型便秘的療效及安全性。方法：采用改良TST術(shù)治療30例出口梗阻型便秘患者，分析手術(shù)前后Longo便秘評分、直腸肛管壓力。結(jié)果：隨訪6～10個月，平均8個月。術(shù)前及術(shù)后6個月的Longo便秘評分分別為15.5±3.4分，2.1±0.2分。術(shù)前與術(shù)后1月的肛管最大收縮壓、直腸、肛管靜息壓等指標變化無顯著性差異(P>0.05)，隨訪期間，改善便秘癥狀為96.7%(29/30)，術(shù)后復發(fā)為3.3%(1/30)；術(shù)后并發(fā)肛門墜脹為13.3%(4/30)，急便感為10%(3/30)；無出血、直腸陰道瘺、直腸狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。結(jié)論：改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘安全有效。

主題詞便秘/外科學@出口梗阻型便秘@改良TST術(shù)

隨著人們飲食習慣和生活方式的變化，慢性便秘已經(jīng)成為臨床常見疾病，其中30%～50%為出口梗阻型。直腸黏膜脫垂、直腸前突、直腸內(nèi)套疊是出口梗阻型便秘發(fā)病的主要因素。我們改進TST術(shù)，使其切除標本能選擇性切除直腸前壁與后壁全層組織。

資料與方法

1一般資料選取我院肛腸科出口梗阻型便秘患者30例，其中女21例，男9例，年齡27～75歲，平均55.7歲。其中16例女性患者直腸脫垂合并直腸前突。30例患者均符合入選標準：①符合羅馬III診斷標準[1]；②Longo便秘評分≥7分；③排糞造影證實為直腸脫垂或直腸前突；④具有排便費力、延遲、不盡感，便意頻繁，會陰墜脹不適等癥狀；有用手指、瀉藥、灌腸協(xié)助排便史；⑤保守治療無效，治療意愿強烈。也符合排除標準：①會陰部感染性疾??；②肛門狹窄吻合器不能插入者；③靜息狀態(tài)下形成腸疝者；④合并泌尿系統(tǒng)及婦科系統(tǒng)盆底疾病者；⑤有圍手術(shù)期禁忌證者；⑥直腸或直腸周圍顯著纖維化者；⑦曾行直腸吻合術(shù)者；精神病患者。

2手術(shù)方法 術(shù)前1h清潔灌腸，選用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，用碘伏消毒手術(shù)區(qū)域；鋪巾。用附件內(nèi)栓擴肛后，固定雙孔透明擴張器于肛管，且擴張器的兩開孔對應 直腸下端6、12 點區(qū)域； 術(shù)者手指伸入陰道向直腸方向擠壓后壁薄弱區(qū)域(直腸前突患者)，選擇直腸前壁薄弱區(qū)中心點或黏膜松弛最低點為基準點，以此點距齒線距離為準，確定荷包縫合平面。用 7 號絲線自 9點至3 點沿直腸黏膜下層與肌層間作一半環(huán)形荷包直腸前壁；自3～9點同樣方法處理直腸后壁，務必使吻合口在同一平面上。調(diào)節(jié)吻合器中心桿至最大程度，將吻合器蘑菇頭經(jīng)肛管置入荷包縫合線的上端，分別將前壁荷包及后壁荷包線在中心桿對側(cè)打結(jié)，荷包線經(jīng)吻合器上下窗用帶線器拉出，用力牽拉荷包線，注意務必牽引線受力均衡，使牽拉的松弛黏膜、黏膜下組織及部分肌層組織進入吻合器套管內(nèi)，順時針旋緊吻合器調(diào)節(jié)旋鈕，女性患者需檢查陰道后壁，在陰道后壁完整的前提下，靜置 15 s，再次旋緊吻合器并擊發(fā)，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約 15 s，將吻合器調(diào)節(jié)旋鈕逆時針旋至至最大，直視下輕緩退出吻合器。檢查吻合口是否完整，如有黏膜橋形成，可用電刀切斷并電凝斷端。 “8”字縫扎出血點后，置入用多黏菌素B膏紗條包裹的肛管。加壓包扎。記錄標本數(shù)據(jù)并送病檢。術(shù)后6h內(nèi)禁飲食，術(shù)后第1天始普通飲食；常規(guī)換藥。

3觀察指標和療效評估 ①便秘癥狀采用 Longo 便秘評分標準[2]。②肛門功能采用直腸肛管壓力測定評估。③觀察手術(shù)時間、主觀感覺、標本。

4術(shù)后隨訪術(shù)后1個月行直腸肛管測壓；3個月、6個月行Longo便秘評分；術(shù)后6個月行排糞造影檢查。

結(jié)　果

病例手術(shù)均成功，切除組織完整。手術(shù)時間35～45min，平均38min。術(shù)后8～10h均能下床活動，術(shù)中及術(shù)后6h內(nèi)下腹不適及脹痛4例(4/30)，6h后均自行緩解。術(shù)后均能自解小便。術(shù)后有急便感3例(3/30)，持續(xù)時間為2～4d，平均3.3d。無術(shù)后需用鎮(zhèn)痛劑干預的肛門疼痛、出血、感染、直腸陰道瘺病例。術(shù)后總有效率96.7%，住院時間7～10d,平均8.2d。全組患者隨訪6～10個月，未見直腸狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。術(shù)后6個月查排糞造影直腸前突變淺或消失；直腸黏膜脫垂消失或減輕。

組織標本前壁寬度與長度均值分別為4.5±0.5cm，3.4±0.4cm；后壁寬度與長度均值分別為4.0±0.5cm，3.2±0.4cm。其中全層組織寬度均值為2.5±0.3cm。標本病理證實包含黏膜、黏膜下層及肌層組織。術(shù)后1周Longo便秘評分<6分的23例(76.7%)，>10分僅1例(3.3%)；術(shù)后1周、3、6個月與術(shù)前Longo便秘評分比較有顯著性差異(P<0.05),術(shù)后1個月與術(shù)前評估肛管最大收縮壓、直腸、肛管靜息壓比較無顯著性差異(P>0.05)，詳見表1～2。

表1　出口梗阻型便秘30 例手術(shù)前后

表2　出口梗阻型便秘30 例手術(shù)前后

討　論

作為慢性便秘的一種類型，出口梗阻型便秘是指盆底相關(guān)組織、器官結(jié)構(gòu)及功能性改變，導致糞便滯留、排出困難的綜合征。以排便費力、延遲、不盡感，便意頻繁、會陰墜脹不適為主要癥狀。主要病理: 直腸遠端的黏膜堆積；遠端直腸壁肌纖維撕裂、崩斷，肌層變薄或缺如的直腸前突；直腸肌層延長等結(jié)構(gòu)改變的直腸脫垂[3]。中醫(yī)的固脫法采用硬化劑在松弛黏膜下注射，產(chǎn)生無菌性炎癥， 使松弛黏膜回復功能性位置治療直腸黏膜脫垂；西醫(yī)多采用經(jīng)直腸、陰道的修補手術(shù)治療直腸前突；目前國內(nèi)多外采用PPH 術(shù)治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂，中長期癥狀復發(fā)率較高[3]。PPH術(shù)導致的醫(yī)源性排便困難是該手術(shù)有爭議的焦點。STARR術(shù)切除了直腸遠端的病理結(jié)構(gòu)，治療出口梗阻型便秘取得了良好的效果[4]。

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST術(shù))是被我國肛腸界譽為目前為止最安全的微創(chuàng)技術(shù)[5]。用于治療痔病，可保護患者的排便功能[6]。國內(nèi)也有學者運用TST術(shù)治療直腸黏膜脫垂、直腸前突[7]。在治療痔病過程中，為了增強上提肛墊的效果，本研究改進了TST技術(shù)，在原來切除黏膜的基礎(chǔ)上，使其能切除到直腸的肌層。

臨床中我們觀察到：直腸黏膜脫垂常發(fā)生在直腸前壁黏膜；直腸前壁及后壁在排便過程中受力集中，肌層常變薄或缺如，直腸遠端冗長的橫向擴張以直腸前壁及后壁最為常見。本研究運用改良TST術(shù)選擇性切除對應截石位12點、6點的直腸前壁和后壁，針對出口梗阻型便秘患者直腸前壁與后壁的病理變化。

本項技術(shù)操作關(guān)鍵：荷包縫合平面應選擇脫垂或前突最明顯的頂點為基點；縫線選擇7號絲線；進針的深度至黏膜下層與肌層交界區(qū)；荷包縫線牽拉的力度上下要平衡，使牽拉組織成“∨”型，準確的把肌層薄弱或肌層缺如的直腸腸壁牽入吻合器訂槽，切除病變區(qū)域的直腸前壁與后壁。切除的標本顯示：既有病理的直腸壁，又有脫垂的黏膜。切除黏膜的多少可以在縫合時增加縱向縫針來掌握。Longo便秘評分結(jié)果顯示：短中期便秘癥狀改善確切；直腸肛管測壓結(jié)果表明：改良TST術(shù)對肛管功能無影響。

[1]Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and theRome Ⅲ process[J]. Gastroenterology, 2006,130(5):1377-1390.

[2]David J, Angelo S. Transanal stapling techniques for anorectal pro-lapse[M]． London: Springer London Ltd, 2009:39-41.

[3]Khaikin M, Wexner SD. Treatment strategies in obstructed defe-cation and fecal incontinence[J].World J Gastroenterol, 2006,12(20):3168-3173.

[4]Jayne DG，Schwandner O，Stuto A． Stapled transanal rectalresection for obstructed defecation syndrome: one-year results ofthe European STARR registry[J]． Dis Colon Rectum，2009，52( 7) :1205-1214．

[5]王煥麗,范恩學.TST加直腸前壁修補治療直腸前突的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2011,14(7)：554-555.

[6]林宏城，任東林.一種更加微創(chuàng)的吻合器痔上黏膜切除釘合術(shù)[J]．中華胃腸外科雜志,2014,17(12)：1235-1237.

[7]楊軍. TST加直腸黏膜下柱狀藥物注射術(shù)治療直腸前突并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂[J].結(jié)直腸肛門外科,2014,20(3)：176-178.

(收稿：2016-02-20)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.035