經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者口服阿司匹林劑量對(duì)不良心腦血管事件的影響

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科(咸陽(yáng)712000)

趙　洋　李　艷　張　苗　 王　軍Δ

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經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者口服阿司匹林劑量對(duì)不良心腦血管事件的影響

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科(咸陽(yáng)712000)

趙洋李艷張苗 王軍Δ

目的：探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后患者選擇劑量不同的阿司匹林對(duì)于防控不良心腦血管事件的有效性以及安全性。方法：將120例擬行PCI術(shù)治療的患者隨機(jī)按照使用阿司匹林劑量的高低分成兩組，其中低劑量組服用100 mg/d，高劑量組前3個(gè)月服用300 mg/d，隨后兩組服用相同劑量的阿司匹林(100 mg/d)。分別隨訪兩組患者術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月以心肌梗死、出血為主的不良心腦血管事件的發(fā)生。結(jié)果:低劑量組60例進(jìn)入3個(gè)月隨訪中1例出現(xiàn)腦卒中或出血，而高劑量組出現(xiàn)腦卒中或出血2例。結(jié)論:進(jìn)行PCI術(shù)之后采用低劑量阿司匹林不僅有一定的效果，而且也具有安全性。

主題詞心血管疾病/預(yù)防和控制腦血管疾病/預(yù)防和控制阿司匹林/治療應(yīng)用 @經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

PCI術(shù)后阿司匹林的具體使用量是一個(gè)受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重要問(wèn)題。2005 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/ 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/ 心血管造影和介入學(xué)會(huì)(SCAI)PCI 指南推薦，在該術(shù)之后應(yīng)服用325 mg/d，置入裸金屬支架者則應(yīng)該有超過(guò)1個(gè)月的用藥時(shí)間[1]， 而放入SES的患者用藥時(shí)間應(yīng)該達(dá)到3個(gè)月，使用PES者應(yīng)該用藥達(dá)到6個(gè)月[2]，要求時(shí)間結(jié)束之后劑量則控制在75 ～ 162 mg/d，并保持長(zhǎng)時(shí)間用藥。近些年來(lái)，通過(guò)國(guó)外的數(shù)個(gè)大型臨床研究可以看到，在該術(shù)之后較之于服用大劑量的阿司匹林，使用低劑量的該藥物(≤100 mg/d)也可以有效的防止出血事件的發(fā)生，不僅如此還可以有效的控制出血的幾率[3]。在2011年ACCF/AHA/SCAI發(fā)布的指南之中建議，在該術(shù)之后藥物用量為81 mg/d。近年來(lái)，醫(yī)療實(shí)踐之中，也多使用小劑量治療。然而國(guó)內(nèi)對(duì)于各個(gè)劑量的阿司匹林安全性以及有效性的分析并不多，對(duì)于在該術(shù)之后使用100mg/d對(duì)于國(guó)內(nèi)的患者而言是否適宜，我們并不得而知。本研究通過(guò)對(duì)比該術(shù)之后使用阿司匹林劑量高低對(duì)患者術(shù)后的影響，從而給國(guó)內(nèi)患者使用科學(xué)的劑量提供一定的理論參考。

對(duì)象與方法

1對(duì)象選擇選取2012年5月至2014年12月延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院 PCI 術(shù)后患者120 例，根據(jù)隨機(jī)分配的方式將患者分成低劑量和高劑量阿司匹林小組，兩組患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②臨床診斷為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死；③同意并可以進(jìn)行要求的訪視、治療、檢查和相關(guān)的一系列研究行為 ；④擇期手術(shù)者。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝臟與腎臟功能受損者[腎小球?yàn)V過(guò)率< 30 ml/(min·1.73 m2)]；②血紅蛋白< 9 g/L；③左心室功能極其不完整者[左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fractions，LVEF)< 30%]或心源性休克患者 ；④現(xiàn)正使用同類抗凝藥物，如香豆素；⑤不宜進(jìn)行抗凝治療；⑥3個(gè)月之內(nèi)發(fā)生過(guò)出血性卒中的情況。并在臨床資料，冠狀動(dòng)脈造影及PCI結(jié)果方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法低劑量組患者PCI 術(shù)后給予阿司匹林100 mg/d(長(zhǎng)期服用)+ 氯吡格雷75 mg/d(大于1年)；高劑量組患者前3個(gè)月服用阿司匹林300 mg/d，而后則調(diào)整為100 mg/d(長(zhǎng)期服用)+ 氯吡格雷 75 mg/d(至少 1 年)。發(fā)生簡(jiǎn)單病變或手術(shù)之后并沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者無(wú)須抗凝，所有抗凝患者在皮下注射依諾肝素3～5d(患者體重不足60 kg，依諾肝素使用40 mg，12h1次；體重超過(guò)60 kg，依諾肝素使用60 mg，頻度相同)。按照患者當(dāng)前具體狀況，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β 阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑和他汀類藥物治療以及加強(qiáng)對(duì)高危因素的干預(yù)[4]。

結(jié)　果

1兩組患者術(shù)后用藥情況比較見(jiàn)表1。術(shù)后所有患者均使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物；依諾肝素、質(zhì)子泵抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑按照患者的實(shí)際情況選擇藥物。大劑量組所應(yīng)用的PPI類藥超過(guò)低劑量組(P=0.041)，其余藥物則無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表1　兩組患者術(shù)后用藥情況比較

注:PPI為質(zhì)子泵抑制劑;ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;ARB為血管緊張素受體拮抗劑;BB為p阻滯劑;CCB為鈣離子拮抗劑

2兩組患者隨訪結(jié)果針對(duì)患者在手術(shù)結(jié)束后的1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨機(jī)訪問(wèn)，隨機(jī)訪問(wèn)最短的時(shí)間為90d，最長(zhǎng)為360d。住院期間次要終點(diǎn)事件：總計(jì)出現(xiàn)MACCE 23例，全部為PCI 相關(guān)性心肌梗死，在這之中低劑量對(duì)應(yīng)為3例而高劑量組則分別為6例，兩個(gè)小組出現(xiàn)相關(guān)事件無(wú)顯著性差異(P>0.05)。出院后主要終點(diǎn)事件及出血性事件 ：隨機(jī)訪問(wèn)3個(gè)月這一時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)了6例MACCE，其中低劑量組2例，高劑量組4例；而出現(xiàn)次要出血事件的對(duì)應(yīng)為6例和7例，主要出血事件兩組同為2 例，相比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。隨訪12月時(shí)出現(xiàn)MACCE9例，其中低劑量組4例，高劑量組5例；兩組出現(xiàn)次要出血事件依次為9例和12例，而主要出血事件為3例和2例，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

討　論

伴隨冠心病療法的持續(xù)發(fā)展，介入治療早已成為其中最為關(guān)鍵的方法[5]。隨著DES的使用，狹窄率不足一成[6]，但是其含有的抗增殖藥物以及聚合物涂層會(huì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能產(chǎn)生一定程度的影響，部分無(wú)法降解的聚合物在血管之中長(zhǎng)時(shí)間積累進(jìn)而導(dǎo)致炎癥以及過(guò)敏的情況，均會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮化受到延緩，從而提升血栓形成的概率[7，8]。故術(shù)后抗凝早已成為在PCI術(shù)之后控制血栓的出現(xiàn)，并控制心血管問(wèn)題的關(guān)鍵途徑。近些年，國(guó)外數(shù)個(gè)大型研究所證明了使用小劑量的該藥能夠獲得在大劑量情況下同等的成果。然而在國(guó)內(nèi)由于相關(guān)研究并不多見(jiàn)，所以還不清楚低劑量服藥就我國(guó)患者而言是否適宜。本研究經(jīng)過(guò)針對(duì)120例有關(guān)患者長(zhǎng)達(dá)一年的隨訪之后了解到：在該術(shù)之后使用小劑量該藥(100 mg/d)較之于大劑量服藥(300 mg/d)并沒(méi)有增加心腦血管疾病發(fā)生的概率，同時(shí)也并不增加出血情況的發(fā)生概率。

在本研究之中，高劑量組相比而言出現(xiàn)消化道病癥的概率更高，而其可以更顯著的抑制COX-1 活性、降低胃腸黏膜前列腺素的生成、影響?zhàn)つぜ?xì)胞分泌黏蛋白和表面磷脂，進(jìn)而導(dǎo)致胃黏膜遭到控制不無(wú)關(guān)系，同時(shí)也和大劑量的用藥給腸胃黏膜造成刺激有著密切的關(guān)聯(lián)。根據(jù)國(guó)內(nèi)的有關(guān)研究可以看到，伴隨用藥量的提升，胃液當(dāng)中的前列腺素量逐漸降低，從而使得胃黏膜的保護(hù)遭到了極大的制約，患者出現(xiàn)消化道問(wèn)題的概率也顯著提升[9]。研究可以看到高劑量的患者其PPI明顯相對(duì)較小，而這同時(shí)也和其容易出現(xiàn)上消化道問(wèn)題的實(shí)際情況較為一致。

本研究證實(shí)：在該術(shù)之后服用低劑量的阿司匹林，是具有一定的可靠性，不僅如此其發(fā)生出血的概率要明顯比高劑量組少。本研究的不足之處在于以設(shè)計(jì)為單中心，同時(shí)樣本總量不大，有待于后續(xù)采取范圍更大的多中心研究，采用更多的樣本來(lái)對(duì)此結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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[3]唐念中,陳少萍,石秀英,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者口服低劑量與高劑量阿司匹林對(duì)不良心腦血管事件的影響[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2014,22(1):18-25.

[4]Uchiyama S.EBM of cerebral infarction: message from mega-studies[J]. Rinsho Shinkeigaku,2013,43(11):884-886.

[5]王琦. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病合并心力衰竭46例臨床療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(4)：407-408,427.

[6]Mosso M,Baumgartner RW.Transient ischemic attacks and prolonged reversible ischemic neurologic deficit. Diagnosis,differential diagnosis and treatment[J].Praxis (Bern 1994),2010,89(13):542-548.

[7]Serebruany VL,McKenzie ME,Meister AF,etal. Failure of platelet parameters and biomarkers to correla-te platelet function to severity and etiology of heart failure in patients enrolled in the EPCOT trial. With special reference to the Hemodyne hemostatic analyzer[J].Whole Blood Impedance Aggregometry for the Assessment of Platelet Function in Patients with Congestive Heart Failure. Pathophysiol Haemost Thromb,2012,32(1):8-15.

[8]張旗，田祥，王培軍，等.國(guó)產(chǎn)垠藝支架在急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診介入治療中的作用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(12):1598-1599.

[9]Han YL,Wang SL,Li Y,etal.Effects of cilostazol on long-term clinical outcomes after coronary stenting[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi,2012,44(11):814-817.

(收稿：2016-03-28)

R542.22

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.028

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