抗NMDA受體腦炎42例臨床分析

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(榆林719000)

任彩霞　余永平　馮丙東

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抗NMDA受體腦炎42例臨床分析

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(榆林719000)

任彩霞余永平馮丙東

目的： 探討抗NMDA受體腦炎患者的臨床特點。方法：對42例經(jīng)腦脊液抗NMDA受體抗體檢測確診為抗NMDA受體腦炎患者的臨床表現(xiàn)、治療方案等進行分析。結(jié)果：42例抗NMDA受體腦炎患者中精神行為異常占86%，不自主運動占64%，意識障礙占57%，癲癇占50%，自主神經(jīng)功能障礙占36%，中樞性通氣障礙占21%，伴發(fā)雙側(cè)卵巢畸胎瘤占7%。腦脊液異常率79%，頭顱MRI異常率64%，腦電圖異常率57%。結(jié)論： 抗NMDA受體腦炎以精神癥狀、不自主運動、癲癇、意識水平降低及自主神經(jīng)功能紊亂為常見臨床表現(xiàn)，早期診斷及治療，預(yù)后較好。

主題詞腦炎/診斷N-甲基-M-天冬氨酸/拮抗劑@抗NMDA受體腦炎

抗N-甲基-M-天冬氨酸(Anti-NMDA receptor encephalitis ，NMDA)受體腦炎是一組免疫介導的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。自從2007年Dalmau等[1]首次報道了1例伴卵巢畸胎瘤的抗NMDA受體腦炎病例，提出抗NMDA受體腦炎的概念，2010年國內(nèi)也報道了1例后[2]，抗NMDA受體腦炎被廣泛關(guān)注，腦脊液中抗NMDA受體抗體陽性為診斷該病的金標準。

臨床資料

1一般資料本研究選擇抗NMDA受體腦炎患者42例，其中男18例，占43%；女24例，占57%。年齡16～57歲，平均27歲，其中≥45歲者3例。所有患者符合美國加利福尼亞腦炎項目中規(guī)定的腦炎診斷標準[3]，并且腦脊液抗NMDA受體抗體陽性，同時行病毒學檢測排除各種病毒性腦炎。

2臨床表現(xiàn)42例抗NMDA受體腦炎患者中有前驅(qū)感染者21例，占50%，均為上呼吸道感染。急性起病27例，占64%；亞急性起病15例，占36%。首發(fā)癥狀中精神行為異常18例，占43%；頭痛12例，占29%；癲癇12例，占29%；感覺及運動異常9例，占21%。整個病程中精神行為異常36例，占86%；其中胡言亂語12例，占精神行為異常33%；易激惹21例，占58%；攻擊行為6例，占17%；被害妄想6例，占17%。癲癇發(fā)作21例，發(fā)作率為50%。其中全面發(fā)作18例，占86%；部分發(fā)作3例，占14%；持續(xù)狀態(tài)3例，占14%。不自主運動27例，占64%。自主神經(jīng)功能障礙15例，占36%。意識障礙24例，占57%。其中意識模糊15例，占62.5%；嗜睡6例，占25%；昏迷3例，占12.5%。中樞性通氣障礙9例，占21%，均行機械通氣。伴發(fā)雙側(cè)卵巢畸胎瘤者3例，占7%。

3實驗室檢查42例患者均于應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)治療之前行腰椎穿刺術(shù)，壓力波動在60～330mmH2O，壓力≥180mmH2O者21例，占50%；白細胞增高者27例，占64%；12～162×106/L；蛋白增高者15例，占36%；46～81mg/dl；寡克隆帶檢查陽性者21例，占50%；腦脊液中抗NMDA受體抗體陽性率為100%，其中腦脊液和血清中抗NMDA受體抗體同時陽性24例，占57%。

4影像學檢查42例患者均行頭顱MRI檢查，異常率為64%(27例)。病灶累及雙側(cè)顳葉、海馬及島葉21例，雙側(cè)額葉6例，大腦半球彌漫性改變3例，顳角擴大者3例，主要表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI及FLAIR高信號，DWI高信號。

5腦電圖檢查42例患者中均行腦電圖檢查，異常率為57%(24例)，其中輕度異常者占62.5%(15例)，重度異常者占37.5%(9例)，主要表現(xiàn)為彌漫性慢波增多。

6治療及預(yù)后42例患者中接受甲強龍治療者15例，甲強龍與丙種球蛋白聯(lián)合治療者18例，甲強龍與血漿置換治療者3例，甲強龍與丙種球蛋白及血漿置換者6例，3例合并畸胎瘤者行手術(shù)治療。治療有效率為86%(36例)，效果不良者占14%(6例)，治療后mRS評分為2.57±1.45分，較治療前的3.57±1.79分明顯改善(P<0.05)。

7不同輔助檢查在抗NMDA受體腦炎中的陽性率比較見表1。腦電圖、頭顱MRI及腦脊液常規(guī)檢查在抗NMDA受體腦炎中陽性率比較無顯著性差異(2=1.500，P=0.472>0.05)。

表1　不同輔助檢查在抗NMDA受體腦炎中

討　論

抗NMDA受體腦炎是一種嚴重但可治療的疾病，最常見于育齡年輕女性，但男性及各年齡段女性患者也常有報道[4]。有學者將抗NMDA受體腦炎臨床分為5期：前驅(qū)期、精神異常期、無反應(yīng)期、過度運動期和恢復(fù)期[5]。本組病例中有前驅(qū)感染癥狀者占50%，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，頭疼，國外報道有48%～86%的患者發(fā)病前有發(fā)熱、頭疼及嘔吐等癥狀[6]。與傳統(tǒng)概念的病毒性腦炎相似，抗NMDA受體腦炎的主要臨床表現(xiàn)為精神行為異常和癲癇，本研究以精神行為異常為首發(fā)癥狀者占43%，病程中出現(xiàn)精神行為異常者占86%，提示精神行為異常患者均需考慮該病。病程中出現(xiàn)癲癇者占50%。不自主運動占64%，有觀點認為不自主運動是抗NMDA受體腦炎患者特征性表現(xiàn)[7]，臨床上癲癇與不自主運動的相互重疊常常會導致錯誤的使用大量抗癲癇藥物治療不自主運動或忽略癲癇，故臨床上需明確鑒別二者，癲癇與不自主運動的鑒別需依靠腦電圖。癲癇患者中特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)，是該病患者入住重癥監(jiān)護病房的主要原因。本組病例中中樞性低通氣者占21%，有尸檢研究發(fā)現(xiàn)中樞性通氣不足的抗NMDA受體腦炎患者，其腦干、小腦及大腦出現(xiàn)非特異性小膠質(zhì)細胞活化，伴有血管周圍散在單核細胞浸潤。42例患者中只有1例合并畸胎瘤，低于國外報道的56%[8]，需長期隨訪。有研究發(fā)現(xiàn)：“刷”為抗NMDA受體腦炎的特征性腦電圖改變[9]。本組病例均未出現(xiàn)特征性“刷”改變，考慮與腦電圖監(jiān)測時間短有關(guān)。本組病例中有64%患者的頭顱MRI出現(xiàn)異常，Dalmau等[10]報道55%抗NMDA受體腦炎患者頭顱MRI異常，常位于顳葉、海馬、基底節(jié)等部位。從腰椎穿刺結(jié)果來看，本組資料中79%存在異常，其中白細胞增高占64%，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在炎癥反應(yīng)。腦脊液寡克隆帶陽性率為50%，低于國外75%陽性率的報道[11]。比較腦脊液常規(guī)、腦電圖及頭顱MRI在抗NMDA受體腦炎中陽性率可見，三者無顯著性差異，提示三種檢查手段在該病的診斷中無優(yōu)劣之分。

本組42例患者經(jīng)免疫治療后mRS評分較治療前提高，表明抗NMDA受體腦炎預(yù)后較好?？筃MDA受體腦炎治療的關(guān)鍵在于及時給予免疫治療，合并腫瘤者應(yīng)及早行腫瘤切除，目前臨床一線免疫治療有糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白及血漿置換。不合并腫瘤且一線免疫制劑治療效果不良者，可考慮給予二線治療，如利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺。

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(收稿：2016-03-20)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.018