急性顱腦損傷的臨床麻醉處理

歷艷娟

德州市中醫(yī)院麻醉科，山東德州 253000

急性顱腦損傷的臨床麻醉處理

歷艷娟

德州市中醫(yī)院麻醉科，山東德州 253000

目的 探討急性顱腦損傷臨床麻醉的正確處理方法。方法 以該院2015年9月—2016年9月收治的60例急性顱腦損傷患者為研究對象，所有患者的檢查都符合急性顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)，并給予臨床麻醉處理，分析臨床麻醉處理措施的應(yīng)用效果。結(jié)果 該次研究中60例患者在手術(shù)中的麻醉效果較好，術(shù)前患者保持呼吸正常，具有正常思維意識，術(shù)后可以迅速恢復(fù)清醒，且整個手術(shù)期間均未出現(xiàn)任何死亡病例。但術(shù)后有7例患者死亡，其中有4例患者出現(xiàn)多器官衰竭，3例患者發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染。而其余53例患者均康復(fù)出院，其治療總有效率為88.33%。 結(jié)論 在對急性顱腦損傷患者實行麻醉處理時必須采用正確的方法，并有效控制麻醉藥物劑量，以充分降低顱內(nèi)壓，從而確保開顱手術(shù)的順利進(jìn)行。

急性顱腦損傷；臨床麻醉；處理

作為創(chuàng)傷外科與神經(jīng)外科最為嚴(yán)重復(fù)雜的急性病癥，急性顱腦損傷主要發(fā)生于中樞器官，且具備較高的死亡率與致殘率?；颊叱３０殡S顱骨骨折、頭皮破裂、腦腫脹以及出血量較大等癥狀，且其全身也會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如呼吸道梗死、呼吸暫停、休克以及急性呼吸窘迫等，并伴隨不同程度的昏迷，患者即使幸存，也會留下很多后遺癥，嚴(yán)重影響了患者的肢體、勞動能力以及智力等方面，其嚴(yán)重程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他外傷[1]。而急性手術(shù)是治療顱腦損傷的最佳手段，它可以提升患者的生存幾率，但進(jìn)行該手術(shù)時需要具備較高的麻醉要求，并以無明顯的氣管插管反應(yīng)；具備較快的誘導(dǎo)速度等為標(biāo)準(zhǔn)。該次研究主要選取該院2015年9月—2016年9月收治的60例急性顱腦損傷患者為研究對象，并對其麻醉處理方法進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究主要以該院2015年9月—2016年9月收治的60例急性顱腦損傷患者為研究對象，其中男性患者為40例，女性患者為20例，年齡在20～72周歲。其中致傷原因為：交通事故為28例，硬物砸傷為12例，高空墜落為15例，摔傷為5例。出現(xiàn)硬膜外血腫患者為25例，硬膜下血腫為20例，顱內(nèi)出血為5例，腦干損傷為10例。他們職業(yè)分別為：農(nóng)民工30例，企業(yè)普通員工為17例，學(xué)生 3例，退休人員10例，大專以上學(xué)歷為21例，初中、高中學(xué)歷為35例，小學(xué)及文盲為4例。入院后，所有患者的檢查都符合急性顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)，且均伴隨不同程度的昏迷與嘔吐，并排除了心血管疾病、肝臟疾病等。

1.2 麻醉處理方法

手術(shù)開始之前，醫(yī)務(wù)人員均按規(guī)定為患者注射了0.5 mg的阿托品（國藥準(zhǔn)字H32020236），并在進(jìn)入手術(shù)室之后，為患者清除了口腔內(nèi)的分泌物與嘔吐物，以確?；颊弑３趾粑槙?。同時，在實行麻醉之前也全面檢查了患者的身體情況，包括心電圖、尿檢測、測量血壓等，并建立了靜脈通道。如果患者病情緊急還應(yīng)進(jìn)行創(chuàng)測壓以及中心靜脈壓監(jiān)測，并為患者注射脫水劑或15 mg的地塞米松制劑（國藥準(zhǔn)字H20113234），以充分緩解患者的腦水腫癥狀，降低血管的透通性。在手術(shù)進(jìn)行期間，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)該根據(jù)患者的失血量等確定輸血量，并確保晶體液與膠體液的比例適當(dāng)。此次研究中的所有顱腦損傷患者都采用氣管插管的全身麻醉方法，并靜脈注射異丙酚（國藥準(zhǔn)字H20084531）、芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）以及咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20143222）等藥物。手術(shù)過程中，患者顱壓升高會使其產(chǎn)生急性腦膨出，為此應(yīng)采用藥物將患者顱壓控制在正常范圍。且術(shù)后醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征，并控制最佳的輸液速度。

1.3 意識障礙評價標(biāo)準(zhǔn)

采用格拉斯哥評分量表（GCS）對患者手術(shù)前后的意識情況進(jìn)行評價，即分別從睜眼、語言、運(yùn)動等維度進(jìn)行評價。輕度昏迷即評分在13～14分，中度即9～12分，重度即3～8分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間用χ2檢驗，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差用（±s）表示，組間用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 該組患者預(yù)后結(jié)果

該組共60例患者行氣管插管全身麻醉方式手術(shù)治療，結(jié)果53例患者經(jīng)治療后順利出院，死亡7例（均為術(shù)后死亡，原因：4例患者出現(xiàn)多器官衰竭，3例患者發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染），詳見表1。

表1 該組患者預(yù)后結(jié)果

2.2 手術(shù)前后意識障礙評分情況

60例患者的麻醉處理效果較佳，且誘導(dǎo)過程始終平穩(wěn)，手術(shù)后患者也可以快速清醒；經(jīng)測試患者均可以正常進(jìn)行問答，并未出現(xiàn)躁動不安的狀況，長期觀察之后，患者也未出現(xiàn)任何不良跡象。而術(shù)前損傷嚴(yán)重，且存在意識障礙的患者，盡管術(shù)后意識得到了一定緩解，但并未拔出其氣管插管。手術(shù)前后分別采用格拉斯哥量表（GCS）對患者的意識障礙進(jìn)行評價 （死亡組數(shù)據(jù)均為死亡前測量），詳見表2。

表2 手術(shù)前后意識障礙評分[（±s），分]

表2 手術(shù)前后意識障礙評分[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后 t P存活組死亡組t P 13.6±0.3 11.7±1.2 9.859 <0.05 13.7±1.0 3.4±1.5 24.104 <0.05 0.404 11.432 >0.05 <0.05

3 討論

急性顱腦損傷大多由于暴力原因所致，且其發(fā)生部位主要在頭部，以致發(fā)生頭部軟組織損傷、顱內(nèi)骨折以及腦損傷等癥狀，其中最為嚴(yán)重的病癥是腦損傷，病情嚴(yán)重的患者會持續(xù)昏迷，甚至死亡[2-3]。手術(shù)是治療急性顱腦損傷的最佳方法，它可以徹底清除患者腦部存在的淤血與壞死組織，進(jìn)而有效降低患者的顱內(nèi)壓。盡管手術(shù)治療可以取得較好的治療效果，但此病發(fā)病較急，且病情兇險，產(chǎn)生并發(fā)癥的機(jī)率很高，因而在臨床治療中具備較高的死亡率。為此，在患者入院后應(yīng)緊急做好急救措施，并采取措施將患者顱壓控制在正常范圍之內(nèi)，以最快的速度做好麻醉準(zhǔn)備。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

多數(shù)發(fā)生急性顱腦損傷的患者都會伴隨其他并發(fā)癥狀，為此在手術(shù)之前之前，應(yīng)初步做好針對性的治療措施，比如包扎患者創(chuàng)口，及時對休克的患者輸液，并對胸部創(chuàng)傷的患者進(jìn)行封閉引流，以確?；颊咴谑中g(shù)過程中保持穩(wěn)定的生命體征。同時，在檢查患者呼吸道時，還應(yīng)排除呼吸障礙因素[4]。除此之外，還應(yīng)及時糾正患者的休克行為，顱腦損傷兼并休克對人體具有較大危害，甚至?xí)?yán)重危害人們的身體健康，且長時間的休克也會導(dǎo)致腦組織灌注壓不斷下降，此時腦組織細(xì)胞中則會因為缺氧、缺血等原因加重繼發(fā)性損傷程度，促使病死率提高[5-6]。為此，術(shù)前醫(yī)生還應(yīng)嚴(yán)格檢查，對于低血壓及心率過快患者還應(yīng)明確是否存在其他復(fù)合傷口，比如血管損傷出血、心包填滿、骨盆骨折等，一旦發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)及時補(bǔ)液輸血，必要時還應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 做好腦保護(hù)措施

病情嚴(yán)重的顱腦損傷會使患者腦部顱壓迅速升高，甚至形成腦癡，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致死亡。為此，患者入院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時進(jìn)行急救措施。腦保護(hù)始終是顱腦損傷麻醉處理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對開顱腦手術(shù)而言，在最短時間內(nèi)進(jìn)行開路減壓是提升患者手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素[7]。除此之外，還應(yīng)在最短時間內(nèi)對患者進(jìn)行麻醉插管，并通過控制患者呼吸頻率、提供足夠氧氣以及減少患者腦內(nèi)二氧化碳體積等方法減少腦血管擴(kuò)張。

3.3 呼吸道及機(jī)體監(jiān)測

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)觀察患者的呼吸道通暢情況，包括誤吸、嘔吐以及呼吸道阻塞等，并及時采取措施去除引發(fā)呼吸障礙的因素，以確?；颊叩哪X灌注維持在正常狀態(tài)。但期間應(yīng)避免使用增高顱內(nèi)壓的藥物，以免引發(fā)腦缺血癥狀[8]。

3.4 麻醉誘導(dǎo)應(yīng)維持平穩(wěn)

在對患者使用麻醉誘導(dǎo)措施時，應(yīng)盡量平穩(wěn)患者的顱內(nèi)壓，避免因胸腹腔壓力而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象。為了充分避免患者因氣管插管引起的交叉感染反應(yīng)，在手術(shù)之前應(yīng)為其注射適量的芬太尼制劑。在全身麻醉過程中，異丙酚可以較低患者的顱內(nèi)壓，平穩(wěn)期腦內(nèi)的血流量。對于循環(huán)功能較差的患者，可以使用較為安全的羥基丁酸鈉，而深度昏迷的患者則可以使用肌松藥，而不可進(jìn)行全身麻醉。除此之外，麻醉過程中，還應(yīng)確?；颊呶胍欢ǖ姆姨?、異丙酚等藥物，以穩(wěn)定心率、血壓，確保整個麻醉過程平穩(wěn)進(jìn)行。該次研究中該組患者共60例，經(jīng)手術(shù)治療后死亡7例，死亡率為11.67%，而張洪啟[9]的研究資料顯示麻醉處理手術(shù)后患者死亡率在4%～13%之間，與該研究數(shù)據(jù)基本保持一致。

3.5 手術(shù)監(jiān)測

做好患者的術(shù)中監(jiān)測具有十分重要的意義，可以連續(xù)觀察患者的病情變化，并及時處理麻醉過程中的任何異常情況，避免麻醉過程中出現(xiàn)氣管不暢、輸血過多等現(xiàn)象。缺氧會使患者腦組織的顱內(nèi)壓強(qiáng)升高，一旦發(fā)生此種情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取處理措施，一方面應(yīng)及時進(jìn)行過度通氣，減少血液中的碳酸含量，充分降低患者的顱內(nèi)壓；另一方面是使用利尿劑，對于顱內(nèi)高壓、顱腦手術(shù)以及腦外傷的患者，應(yīng)為其注射滲透性的利尿劑，并在增加患者腦部血流量的同時，提高腦灌注壓，以充分改善當(dāng)前的微循環(huán)。該次實驗中對該組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均行意識狀態(tài)監(jiān)測，結(jié)果死亡組患者的術(shù)后意識障礙評分遠(yuǎn)低于術(shù)前，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而存活組患者手術(shù)前后GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

3.6 術(shù)中管理

首先應(yīng)做好擴(kuò)容工作，圍術(shù)期應(yīng)該連續(xù)監(jiān)測患者的尿量、HCT、以及CVP的含量，以充分調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，同時還應(yīng)對合并失血性休克患者及時進(jìn)行輸液、輸血治療，確保在維持正常血容量的同時形成高滲狀態(tài)。復(fù)蘇期間還應(yīng)利用高滲氯化鈉溶液維持機(jī)體的正常血壓，降低顱腦內(nèi)的壓力。但補(bǔ)充血容量的液體內(nèi)不應(yīng)含有任何葡萄糖物質(zhì)，因為高血糖將會加重腦損傷的神經(jīng)系統(tǒng)。如果短時間的擴(kuò)容依然無法緩解患者的休克癥狀，此時還應(yīng)使用升壓藥物，比如多巴胺藥物等，以確保腦部開顱壓力，為后續(xù)治療提供更多的便利機(jī)會。其次應(yīng)控制患者的高血壓癥狀，對于血壓過高的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真分析原因，如果與應(yīng)急茶酚胺分泌量有關(guān)，則應(yīng)采取降壓治療，以防血壓升高導(dǎo)致術(shù)中出血較大血量。除此之外，此類患者比較容易發(fā)生低血壓癥狀，因而還應(yīng)早期進(jìn)行補(bǔ)液預(yù)防。最后應(yīng)充分降低顱內(nèi)血壓，對于顱壓突然升高的患者，應(yīng)及時采取降壓治療措施，比如利用藥物控制過高的血壓，適當(dāng)通風(fēng)，或者靜脈注射甘露醇等。此時麻醉處理也應(yīng)采取靜脈方式，避免使用導(dǎo)致顱壓升高的藥物，且術(shù)后還應(yīng)給予一定的鎮(zhèn)定劑等。

3.7 輸液及輸血處理

手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)患者僅為顱腦損傷，可以為其輸入代血漿以及乳酸格氏液，而不能輸入葡萄糖溶液。對于出現(xiàn)低血容量休克并伴隨其他臟器損傷的患者，還應(yīng)充分平衡其顱內(nèi)壓強(qiáng)，積極做好輸血、輸液的準(zhǔn)備。同時，在麻醉開始之前，還應(yīng)對存在血?dú)庑氐幕颊哌M(jìn)行胸腔引流，對于腹腔臟器官破裂且發(fā)生心律失常的患者，還應(yīng)對癥做好處理措施。

3.8 術(shù)后管理

術(shù)后還應(yīng)根據(jù)患者具體的反應(yīng)情況決定是否需要進(jìn)行拔出氣管的操作，且對于昏迷時間較長且預(yù)后較差的患者，還應(yīng)盡早切開氣管，并提高動脈的氧飽和度，以充分改善腦內(nèi)缺氧情況，有助于腦功能的進(jìn)一步恢復(fù)。同時，對于重癥顱腦損傷患者還應(yīng)給予監(jiān)護(hù)治療，并積極預(yù)防消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥狀，以充分保護(hù)腎功能，從而最大程度的提升顱腦損傷患者生存幾率，改善他們的術(shù)后生存質(zhì)量水平。該組患者手術(shù)治療后進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)后管理結(jié)果最終治療的總有效率為88.33%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于邵弘等人[10]的76.4%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時診斷并評估患有急性顱腦損傷的患者，并積極控制其顱內(nèi)高壓，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，并加強(qiáng)麻醉處理。同時，急性顱腦損傷的臨床麻醉處理必須具備必要性與價值性，并根據(jù)患者的不同癥狀，選擇合適的麻醉處理方式，這樣才可以充分提升搶救成功的幾率，進(jìn)而降低手術(shù)的麻醉風(fēng)險，提升患者的生命質(zhì)量水平。

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Clinical Anesthetic Management of Acute Craniocerebral Injury

LI Yan-juan
Department of Anesthesia,Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Dezhou,Shandong Province,253000 China

Objective This paper discusses the correct treatment of acute craniocerebral injury clinical anesthesia method.Methods From September 2015 to September 2016 were 60 cases of acute craniocerebral injury patients as the research object,all the patients to check conform to the standard of acute craniocerebral injury,and to give clinical anesthesia processing,analysis and application effect of clinical anesthesia treatment measures.Results The study of 60 patients in the surgery anesthesia effect is good,keep breathing normal preoperative patients,with normal thinking consciousness,can quickly restore postoperative awake,and during the whole operation has not been any deaths.But there are 7 cases of postoperative patients died,one of the multiple organ failure observed in 4 patients,3 cases of patients with severe pulmonary infection.And the rest of the 53 patients were recovered from the treatment the total effective rate was 88.33%.Conclusions In patients with acute craniocerebral injury anesthesia when processing must adopt the correct methods,and effective control of the anesthetic dose,to reduce intracranial pressure,sufficient to ensure that the surgical operation smoothly.

Acute craniocerebral injury;Clinical anesthesia;Dispose

R614

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.04.17

2016-10-08；

2016-11-13

歷艷娟（1980.9-），女，山東德州人，本科，主治麻醉師，研究方向：臨床麻醉。